醫(yī)療倫理?yè)p害責(zé)任相關(guān)倫理問題探討范文

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【摘要】醫(yī)療倫理損害責(zé)任旨在要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)，尊重患者知情權(quán)、自主選擇權(quán)及隱私權(quán)。本文以《侵權(quán)責(zé)任法》中涉及的醫(yī)療倫理?yè)p害規(guī)定為視角，分析了醫(yī)療倫理?yè)p害中的告知義務(wù)、知情同意、保密義務(wù)以及責(zé)任因果關(guān)系等倫理問題，同時(shí)針對(duì)這些倫理問題，建議進(jìn)一步完善相關(guān)醫(yī)療倫理規(guī)范，完善醫(yī)療保障制度以及加強(qiáng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)功能，應(yīng)是可行之策。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療倫理?yè)p害責(zé)任；倫理問題；侵權(quán)責(zé)任法

我國(guó)相關(guān)法律法規(guī)中規(guī)定、涉及了醫(yī)療倫理?yè)p害責(zé)任，旨在要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療行為中嚴(yán)格遵守醫(yī)療倫理規(guī)范，尊重患者的知情權(quán)、自主選擇權(quán)以及落實(shí)保密義務(wù)，從而保護(hù)患者的合法權(quán)益，有利于醫(yī)患和諧。但由于我國(guó)法制不完善，立法上對(duì)醫(yī)療倫理?yè)p害規(guī)定簡(jiǎn)單、模糊、概括，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療倫理上執(zhí)行不到位，存在諸多弊端。本文以《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》（以下簡(jiǎn)稱《侵權(quán)責(zé)任法》）為視角，探討醫(yī)療倫理?yè)p害責(zé)任中相關(guān)倫理問題，并從法律角度提出相關(guān)對(duì)策，希望其在法制上得到進(jìn)一步完善。

1醫(yī)療倫理?yè)p害行為的倫理問題

醫(yī)療倫理?yè)p害行為依據(jù)行為的方式同樣可以分為作為侵權(quán)行為與不作為侵權(quán)行為，比如未經(jīng)患者同意，醫(yī)務(wù)人員泄露其隱私或者公開其就診資料等醫(yī)療倫理?yè)p害行為屬于作為侵權(quán)行為；醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照法律規(guī)定以及診療規(guī)范向患者履行說明、告知義務(wù)，未履行該義務(wù)等醫(yī)療倫理?yè)p害行為屬于不作為侵權(quán)行為。諸如此類行為單從表面上容易理解和接受，但是在醫(yī)療實(shí)踐中，由于法制不健全，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員往往困惑于該如何準(zhǔn)確地理解和行使這種行為以避免醫(yī)療倫理?yè)p害責(zé)任事件的發(fā)生。

1.1醫(yī)療告知行為的困惑

在醫(yī)療糾紛案件中，違反醫(yī)療告知義務(wù)侵害了公民的生命權(quán)、健康權(quán)等人格權(quán)及身份權(quán)，剝奪了患者的知情同意權(quán)及自主選擇權(quán)，屬于典型的侵權(quán)行為[1]。《侵權(quán)責(zé)任法》第五十五條通過規(guī)定一般情形與特殊情形的方式要求醫(yī)務(wù)人員履行醫(yī)療告知義務(wù)，即在一般治療中，醫(yī)務(wù)人員只要對(duì)患者履行符合醫(yī)療常規(guī)的告知義務(wù)即可，而在實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療等特殊情況下，還需取得患者或其近親屬的書面同意。但由于此規(guī)定過于籠統(tǒng)，沒有將醫(yī)療的專業(yè)性、自主性以及獨(dú)立性考慮其中，對(duì)醫(yī)療告知的方式、內(nèi)容、時(shí)間、程度等沒有相應(yīng)明確的指引，同時(shí)大部分醫(yī)療行為往往介于兩種情況之間，醫(yī)務(wù)人員的告知行為往往無法正確把握，只能憑借自身的專業(yè)知識(shí)及經(jīng)驗(yàn)結(jié)合患者的實(shí)際需求判斷告知內(nèi)容：這樣就有可能因?yàn)閾?dān)心“言多必失”而隱瞞病情或者用含混的詞語(yǔ)表達(dá)，而承擔(dān)醫(yī)療倫理?yè)p害責(zé)任；或者為了自我保護(hù)及規(guī)避法律風(fēng)險(xiǎn)而告知所有可能發(fā)生的意外，小題大做，導(dǎo)致告知過度，此種對(duì)患者不利的行為易引發(fā)醫(yī)療倫理?yè)p害責(zé)任，同時(shí)也浪費(fèi)醫(yī)療活動(dòng)，影響正常的診療活動(dòng)。此外，應(yīng)就“不宜向患者說明的”情形加以說明，以免在實(shí)踐中醫(yī)療機(jī)構(gòu)以此為由縮小自己的告知范圍[2]，同時(shí)能有更具體的規(guī)定，既能尊重患者的知情同意權(quán)，又能讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員無醫(yī)療倫理過失，無需承擔(dān)醫(yī)療倫理?yè)p害責(zé)任。

1.2知情同意中的困惑

2007年社會(huì)上發(fā)生了一起廣受關(guān)注的“李麗云死亡”事件[3]，當(dāng)時(shí)產(chǎn)婦李麗云病情危重，醫(yī)院各科室聯(lián)合積極搶救，為了挽救母兒生命，醫(yī)生建議進(jìn)行剖宮產(chǎn)，但由于自稱是李麗云“丈夫”的肖志軍拒絕在手術(shù)同意書上簽字而手術(shù)作罷，最終李麗云及胎兒死亡。雖然肖志軍的行為令人不解，李麗云及胎兒的死亡令人惋惜，但這也反映出了“知情不同意”在醫(yī)療實(shí)踐中常常令醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員陷入醫(yī)療倫理困境，以致于本來同意是以知情為前提的，但患方卻往往無法知情，知情權(quán)受到各方面的限制[4]。患者自主選擇行為與生命健康權(quán)到底應(yīng)如何取舍，將法理上的“自由價(jià)值”放在首位還是視生命無價(jià)履行醫(yī)務(wù)人員的救死扶傷職責(zé)，此種合情、合理但卻不合法的醫(yī)療行為常有發(fā)生，如若不當(dāng)則難免要承擔(dān)醫(yī)療倫理?yè)p害責(zé)任。《侵權(quán)責(zé)任法》第五十六條規(guī)定：“因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。”此條授予了醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員在缺乏知情同意時(shí)的“危急搶救權(quán)”，但在具體醫(yī)療實(shí)踐中，由于情形的復(fù)雜性，很容易將潛在的侵犯知情同意行為暴露出來，此條中的“不能”究竟是該擴(kuò)大解釋即考慮患者近親屬的主觀不能，如李麗云事件中肖志軍不利于患者的意見，還是只將情形限制在客觀不能上，如無法聯(lián)系近親屬，無論何種情況都容易產(chǎn)生醫(yī)療上的缺陷，或?qū)挤阶灾鳑Q定權(quán)的侵犯，或者醫(yī)方為維護(hù)自身合法權(quán)益而違反醫(yī)學(xué)倫理道德，對(duì)此法律規(guī)范上仍然缺乏相應(yīng)的指引。

1.3保密行為的困惑隱私權(quán)

在我國(guó)初始是通過名譽(yù)權(quán)加以保護(hù)，隨著法學(xué)的研究、私人對(duì)隱私權(quán)的重視，立法上才明確承認(rèn)隱私權(quán)為一項(xiàng)獨(dú)立的人格權(quán)[5]165。患者隱私權(quán)作為隱私權(quán)的重要組成部分，是指自然人作為患者在接受醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員診療行為的過程中，對(duì)于診療過程中所產(chǎn)生的以及與診療活動(dòng)相關(guān)的其個(gè)人信息所享有的自主決定的權(quán)力[6]。由于我國(guó)對(duì)隱私權(quán)認(rèn)識(shí)的滯后致使立法上不完善，針對(duì)患者隱私權(quán)保護(hù)的法律層次較少，多數(shù)為效力等級(jí)較低的衛(wèi)生部門規(guī)章，甚至有些仍通過道德來規(guī)范行為，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員在患者隱私的保密義務(wù)上通常只根據(jù)個(gè)人的理解和習(xí)慣，容易陷入醫(yī)療倫理困境。2016年1月份發(fā)生在河南永城市婦幼保健院的事件，準(zhǔn)夫妻進(jìn)行婚檢，女方查出患有艾滋病，但醫(yī)院卻告知男方夫妻雙方都正常，之后男方感染艾滋病[7]。此事發(fā)生后在社會(huì)上引起軒然大波，而事件中的矛盾主要在于患者隱私權(quán)保護(hù)與他人利益之間的沖突。然而醫(yī)療的復(fù)雜性并不僅限于此，醫(yī)生知情權(quán)、維護(hù)社會(huì)公共利益以及醫(yī)學(xué)教學(xué)時(shí)都會(huì)與患者隱私權(quán)保護(hù)發(fā)生沖突，如若處理不當(dāng)不但有悖于醫(yī)療上的倫理道德，甚至還要承擔(dān)醫(yī)療倫理?yè)p害責(zé)任。患者隱私權(quán)畢竟屬于人格權(quán)，雖然《侵權(quán)責(zé)任法》第六十二條規(guī)定了患者隱私的保護(hù)，但仍需要更完善的相關(guān)解釋以及法律層面上的相關(guān)規(guī)范來指引醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員如何協(xié)調(diào)各種權(quán)利沖突以更好地保護(hù)患者的隱私，同時(shí)又免于醫(yī)療倫理?yè)p害責(zé)任。

2醫(yī)療倫理?yè)p害責(zé)任因果關(guān)系的倫理問題

醫(yī)療倫理?yè)p害因果關(guān)系是醫(yī)療損害責(zé)任構(gòu)成的必要條件之一，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療倫理?yè)p害行為與患者的損害事實(shí)之間存在一定的聯(lián)系，正所謂“前因”才能引起“后果”。依據(jù)法學(xué)原理，因果關(guān)系可以分為事實(shí)因果關(guān)系和法律上的因果關(guān)系，具體到醫(yī)療倫理?yè)p害責(zé)任中，首先患者的損害與醫(yī)療倫理違法行為具有關(guān)聯(lián)即事實(shí)因果關(guān)系，這也是承擔(dān)醫(yī)療倫理?yè)p害責(zé)任的首要條件。從法律上的因果關(guān)系來看就要考慮醫(yī)療違法行為是否真實(shí)地對(duì)患者產(chǎn)生損害事實(shí)，從而判斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否需要承擔(dān)賠償責(zé)任。如患者患有先天性心臟病但家屬不知，待醫(yī)院檢查出結(jié)果后告知家屬時(shí)，患者已死亡，從法律上的因果關(guān)系嚴(yán)格來說醫(yī)院不應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。作為特殊侵權(quán)責(zé)任之一的醫(yī)療倫理?yè)p害責(zé)任，在民事訴訟中，現(xiàn)行法律對(duì)缺乏損害后果而單獨(dú)進(jìn)行精神損害的賠償是不支持的[8]。但由于我國(guó)法制發(fā)展不健全以及傳統(tǒng)的中庸思想，為了息事寧人，往往在判定法律因果關(guān)系時(shí)，政策性因素扮演著非常重要的角色[5]225，因此為了平衡醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者之間的利益，很多情況下將醫(yī)患關(guān)系以及相應(yīng)的法律關(guān)系認(rèn)定為一種交易關(guān)系，醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往都會(huì)給予一定的補(bǔ)償從而平息患方，這種行為也滋生了醫(yī)療糾紛的發(fā)生，擴(kuò)大了患者醫(yī)療倫理?yè)p害責(zé)任的索賠范圍，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中畏首畏尾，不利于醫(yī)學(xué)的發(fā)展。

3醫(yī)療倫理?yè)p害責(zé)任問題應(yīng)對(duì)之策

3.1進(jìn)一步完善醫(yī)療倫理行為規(guī)范

醫(yī)療倫理行為規(guī)范是以人格權(quán)為法理基礎(chǔ)，以倫理道德為約束，達(dá)到對(duì)患者人身權(quán)利的保護(hù)，但是當(dāng)倫理道德與法律規(guī)范相沖突時(shí)，究竟該如何選擇往往使醫(yī)務(wù)人員進(jìn)退兩難，以致無辜的生命流逝。假如上述“李麗云事件”發(fā)生在美國(guó)，則結(jié)果全然不同，醫(yī)師在將患者送入手術(shù)室準(zhǔn)備手術(shù)的同時(shí)，醫(yī)院向轄區(qū)法院申請(qǐng)法官?gòu)?qiáng)制手術(shù)的命令，只需要短暫的時(shí)間即可[9]。因此，針對(duì)醫(yī)療倫理?yè)p害責(zé)任的倫理困境，建議能夠進(jìn)一步完善相關(guān)法律規(guī)范。首先對(duì)《侵權(quán)責(zé)任法》制定相關(guān)的司法解釋，尤其是一些缺少明確指引的條文，如《侵權(quán)責(zé)任法》第五十五條中“不宜向患者說明的”情形，到底包括哪些情形和條件，即使沒有相應(yīng)具體的規(guī)定，至少也要讓醫(yī)務(wù)人員知曉其立法意圖以及相關(guān)原則，又或者文中上述提到的“不能取得患者或者其近親屬意見的”是否可以具體一下，如將此情形限定在近親屬無法聯(lián)系和不能取得一致意見上。再次，由于人格權(quán)屬于絕對(duì)權(quán)且是人權(quán)的一種[10]，所以希望通過全國(guó)人大或者其常委會(huì)能夠在法律層面上出臺(tái)更多的法律效力位階高的規(guī)范來明確醫(yī)務(wù)人員如何具體地履行醫(yī)療倫理行為，如針對(duì)醫(yī)療告知中的方式、內(nèi)容、時(shí)間、程度等進(jìn)行具體化，隱私權(quán)保護(hù)中涉及他人利益和公共利益如何權(quán)衡，結(jié)合我國(guó)國(guó)情，制定出明確的、具有指引作用的規(guī)范，解決醫(yī)療倫理困境。

3.2進(jìn)一步健全醫(yī)療保障體系

“患者因?yàn)榻?jīng)濟(jì)困難而放棄治療的問題仍然比較突出，據(jù)統(tǒng)計(jì)，有55.6%放棄治療的患者是因?yàn)榕c‘錢’有關(guān)的原因”[11]，由此可以看出，經(jīng)濟(jì)條件仍然是影響患者治療的重大因素，也正是由于經(jīng)濟(jì)的制約，患者在診治過程中才會(huì)吹毛求疵，只要醫(yī)務(wù)人員有醫(yī)療倫理不當(dāng)行為，便會(huì)發(fā)生醫(yī)療倫理?yè)p害問題。有鑒于此，是否能夠進(jìn)一步完善醫(yī)療保障制度，建立以政府、企業(yè)投保為后盾，以商業(yè)經(jīng)營(yíng)為運(yùn)作模式的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制[12]，以政府和企業(yè)的基本醫(yī)療保障為基礎(chǔ)，再加上患者在門診或入院診療時(shí)由醫(yī)患雙方共同出資投保商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)，通過這種合作補(bǔ)充方式從而完善醫(yī)療保障體系，進(jìn)而當(dāng)發(fā)生醫(yī)療倫理?yè)p害但卻無法律上的因果關(guān)系時(shí)，經(jīng)過一系列的審核后，通過政府以及商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)給予患者一定的精神補(bǔ)償，當(dāng)然數(shù)額也不宜過多，否則容易導(dǎo)致患者權(quán)利濫用。同時(shí)，加快農(nóng)村與城市居民保險(xiǎn)統(tǒng)一化，完善和擴(kuò)大國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄，尤其是針對(duì)進(jìn)口藥品的醫(yī)保報(bào)銷程度，還要增加重大疑難雜癥報(bào)銷比例。這樣，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員能有效減少因“看病貴”而引發(fā)的醫(yī)療倫理?yè)p害責(zé)任，減輕醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，促進(jìn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，同時(shí)也維護(hù)了患者的利益。

3.3進(jìn)一步完善醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)功能

目前全國(guó)很多大型醫(yī)院已經(jīng)設(shè)有倫理委員會(huì)，主要針對(duì)院內(nèi)開展的新技術(shù)、新應(yīng)用以及其他涉及的相關(guān)問題進(jìn)行倫理審查，但是倫理委員會(huì)成員基本上都是由本單位人員組成以及設(shè)立在醫(yī)院內(nèi)部，這種情況有很大的弊端，即不同的醫(yī)院倫理委員會(huì)對(duì)同一病案的倫理審查會(huì)得出不同的結(jié)論[13]，同時(shí)該機(jī)構(gòu)職能也基本上流于形式。因此，醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的設(shè)立最好由當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門牽頭，在一定區(qū)域內(nèi)設(shè)立，組成人員包括醫(yī)療、倫理、法律、社會(huì)等方面專家，同時(shí)衛(wèi)生行政部門人員也要參與其中，建立一種現(xiàn)代化、多方參與、體現(xiàn)廣泛民主性管理與監(jiān)督機(jī)制[14]。醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)通過嚴(yán)格的道德和法律審查使其具有一定的公信力，當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)遇到倫理困境時(shí)，可以通過這種高效、便捷、理性的方式將醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療倫理行為不知所措時(shí)解救出來，如當(dāng)再次發(fā)生“危急搶救權(quán)”等情形時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員可依據(jù)倫理委員會(huì)的咨詢結(jié)果從事相應(yīng)的醫(yī)療行為，因?yàn)橐呀?jīng)履行正確的醫(yī)療倫理行為，所以無需再承擔(dān)醫(yī)療倫理?yè)p害責(zé)任。此外，通過設(shè)立醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)，不但可以解決醫(yī)療倫理?yè)p害責(zé)任問題，同時(shí)還可提供其他倫理問題咨詢，如因經(jīng)濟(jì)因素放棄治療、冷凍胚胎移植、安樂死等倫理問題，此類關(guān)于生命健康的倫理問題，更需醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員向其施予救濟(jì)，同時(shí)也希望司法機(jī)構(gòu)能提供司法救濟(jì)渠道，通過司法裁判從而擺脫倫理困境。

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作者：鄭健1；陶小冬1；任元鵬2 單位：1南通市婦幼保健院醫(yī)務(wù)科，2南通大學(xué)管理學(xué)院