移動醫療對我國保護性醫療的沖擊范文

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【摘要】移動性醫療出現及普及后，患者能夠便捷地查詢及了解自己的病情，這對我國廣為實行的保護性醫療模式帶來不小的沖擊和挑戰。本文就此問題進行預測及分析，并提出具體的應對措施，以期減少患者知曉病情后產生的嚴重心理問題及由此帶來的傷害。

【關鍵詞】保護性醫療；移動醫療；健康類App；醫患關系

保護性醫療是醫方為保護患者生命健康權益，在某種特殊情況下，對患者隱瞞病情、治療手段、治療風險等信息，以避免對患者形成不良身心刺激，影響治療效果的醫療措施[1]。由于我國重生諱死的文化特點，保護性醫療是我國臨床實踐中長期存在的一種醫療措施[2]。伴隨著近代社會人權運動的不斷高漲，傳統醫事父權主義的醫療行為的正當性不斷受到懷疑和沖擊，患者越來越多地強調自己的知情權及同意權。知情權是患者對與其疾病相關事項知曉了解的權利；同意權是患者在充分“知情—理解”的基礎上，通過分析比較后的自主決策權[3]。保護性醫療與知情同意權兩者間在是否告知病情問題上存在本質的沖突及矛盾，一直以來未曾找到有效的解決方法[4]。移動醫療（mhealth）是通過使用移動通信技術——例如PDA、移動電話和衛星通信來提供醫療服務和信息，具體到移動互聯網領域，則以基于安卓和iOS等移動終端系統的醫療健康類App應用為主[5]。它為發展中國家的醫療衛生服務提供了一種有效方法，為醫療短缺的情況提供了新的解決手段。目前，國內的一些大型醫院已經開始應用移動醫療提供服務，服務內容包括院內預約掛號、候診排隊、查詢檢查檢驗結果及慢性管理等[6]。其中查詢檢查檢驗結果的服務流程大多為患者做完檢查后可直接在手機上獲知自己的檢查結果而無須等取報告單，若需實物報告單時，可選擇到醫院自助打印機打印即可[7]。因此，患者僅需下載醫院App客服端便可獲知自己的檢查結果，從某些檢查結果便可大致推斷自己所患疾病，如超聲檢查結果示肝實質性占位病變或肝癌可能性大，又或病理檢查結果示肝細胞癌，進而推斷出所患疾病。雖然此服務大多開展于醫院門診及體檢服務[8]，但是我們相信隨著智能手機及4G網絡的迅猛發展，不久的將來，醫院App業務范圍將覆蓋至所有的住院及門診患者。可以看出，移動App的應用使病情隱瞞變得不再容易，當保護性醫療這塊面紗不復存在時，醫務人員該如何直面患者，告知其血淋淋的事實，如何應對患者失控的情緒及各種不理智的行為，如何幫助患者平穩地度過這一急性應激階段，這是我們亟需思考解決的問題。

1移動醫療帶來的沖擊及問題

1.1對醫患關系的沖擊

無數的事實表明，“紙是包不住火的”，隨著重病患者疾病的惡化，放療、化療的應用都會讓患者逐步意識到自己病情的嚴重性，加之若移動醫療的出現及廣泛應用，會使年輕一代的患者輕而易舉就能獲知自己的病情，此時若沿用保護性醫療模式，醫務人員與患者家屬之間的相互演戲會讓患者有種受欺騙的感覺，讓患者感覺不到真正的關懷，甚至令他們痛不欲生。當善意的謊言被揭穿時，醫護人員、重病患者和患者家屬三者之間的沖突爆發，有相當部分的人將矛頭指向醫護人員，此時最難堪、最左右為難的往往是醫務人員，將獨自忍受患者憤怒、悲痛、否認等歇斯底里的情緒和家屬的指責及抱怨，乃至暴力行為[9]。此時，如何重建良好的醫患關系，如何重新獲取患者的信任，如何說服患者及家屬配合治療及作出恰當的醫療決策，對醫務人員將是個嚴峻的考驗。

1.2對醫務人員告知技巧與告知技術的考驗

移動醫療的逐步出現及普及，將使重病的告知問題由“是否告知”的“原則性”問題逐步轉變為“如何告知”的“技術性”問題。且由于癌癥等重病的治愈困難和預后差，艾滋病等疾病的敏感性，病情告知不能像普通感冒那樣簡單明了和直截了當的進行，需要較多的藝術及技巧[10]。此外，我國的醫務人員長期身處保護性醫療模式的背景下，對重病大多采取的是不告知、部分告知或從輕告知，自身較少主動地思考及學習重病告知技巧及技能。一旦完全性告知模式到來，醫務人員能否跨越重病告知的障礙，真誠地與重病患者溝通和交流，能否在“告訴事實”和“避免傷害”的沖突中取得最大的平衡，達到實事求是原則和人性化原則的完美結合，將是其面臨的另一個難題。

1.3對重病患者后續的心理支持的考驗

研究表明，剛剛獲知癌癥診斷結果時，63.6%的患者會存在懷疑與否認、悲痛、恐懼、憤怒等不良情緒[11]。如果這些不良情緒未被及時疏導及處理，就會貫穿于患者的整個治療與護理中，而持續不良的情緒會抑制患者自身免疫系統的正常功能，促使病情進一步惡化[12]。不但不能緩解焦慮、抑郁等情緒，還會增加患者自殺的風險。移動醫療出現后，患者可在第一時間獲悉自己的病情，這就對醫務人員提出了更高的要求，要求醫務人員在制定患者治療方案的同時還要充分關注患者及家屬的情緒反應，提供必要的心理支持、實施及時的心理干預，滿足他們的情感需求，有效地幫助他們度過這一急性應激期。而目前，臨床工作如此的繁忙，醫護人員疲于應付基本的治療和護理，難有時間與患者及家屬進行深層次的溝通及交流[13]，且由于國內大多數臨終病房缺乏志愿者、心理醫生、牧師等輔助人員的參與，重病患者及家屬缺乏足夠的關懷及照護，心理需求難以得到充分滿足，心理問題難以及時被發現及得到妥善的處理，這將是移動醫療普及后帶來的又一考驗。

2移動醫療帶來的機遇

2.1維護患者知情同意權，利于衛生資源的合理分配

醫學是一門專業性、技術性極強的學科，患者在信息不對等、對自己患病情況不了解的情況下，很難作出正確的醫療處置決定，更難以取得最佳的治療效果[14]。患者生病就醫，本該對自己的疾病享有絕對的知情權，并有權參與任何醫療治療方案的制定及選擇。移動醫療的出現，有利于患者全面、準確地了解自己的病情，發揮患者的主觀能動性，積極參與到疾病治療中來，主動配合醫療和護理工作，真正做到自己的身體自己做主。倘若患者時日不多，移動醫療能讓患者在為數不多的時間內達到一種相對較高質量的生存狀態，讓患者有計劃地安排自己有限的生命，去完成一些未竟心愿。此外，移動醫療出現后，也能減少隱瞞式告知所帶來的不遺余力救治的情況，讓有限的衛生資源得到合理的分配及使用，有利于社會公眾的利益。

2.2有利于維護醫護人員的權益，保護醫方利益

我國的《民法通則》《執業醫師法》等多部法律法規對患者的知情同意權均有詳細規定，如《醫療機構管理條例實施細則》第六十一條規定：“醫療機構在診療活動中，應當對患者實行保護性醫療措施，并取得患者家屬和有關人員的配合。”《執業醫師法》第二十六條規定：“醫師應當如實向患者或其家屬介紹病情，但應當注意避免對患者產生的不利后果。”但對保護性醫療的概念、適用的范圍、實施途徑等沒有作出明確的立法解釋，只有《病歷書寫基本規范》第十條第二款和《醫療機構管理條例實施細則》第六十一條、第六十二條中提到:“醫療機構應當尊重患者對自己的病情、診斷、治療的知情權利。在實施手術、特殊檢查、特殊治療時，應當向患者作必要的解釋。因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知家屬。”保護性醫療由于缺乏標準的判斷依據，醫務人員在是否告知的問題上總是處于難以操作的尷尬境地，且在立法存在缺陷的情況下醫方還可能承擔不利的法律后果。而移動醫療出現后，患者可以主動獲取個人疾病的信息，促使選擇性或全部式告知模式成為我國主流的告知模式，減少了保護性醫療的發生，降低了醫方在知情同意與保護性醫療的問題選擇上的矛盾境地，有利于保護醫方的權利。

3移動醫療對我國保護性醫療的思考

信息時代的來臨，移動醫療的出現，一方面使我們享受了便捷的醫院服務，同時也給我們傳統的理念及思考方式帶來了不小的挑戰。若要正確應對這些問題的出現，我們還需注意以下問題。

3.1構建病情告知的環境

基礎研究表明[11]，一個人的死亡態度與重病告知態度有著緊密的關系,有什么樣的信仰和死亡態度，就會用什么樣的精神狀態對待重病告知。因此，要減少選擇性或全部性告知所致的影響，大眾需要正確的死亡觀，社會需要利于重病告知的環境。要做到這點，開展普適性的死亡教育是必不可少的。通過學校教育、媒體雜志、科普讀本等進行宣傳，教育內容包括[14]死亡的概念及過程，哲學、宗教的死亡觀，各年齡對死亡的態度，死亡教育的概念及意義，失落及悲傷的處理等。通過死亡教育，改變人們對死亡的恐懼，構建適合重病告知的環境，減少移動醫療出現及普及后，患者得知重病后所產生的不良身心反應，減少各種意外的發生。

3.2實現告知制度化、規范化管理

國內研究表明，醫務人員對癌癥病情告知所持的態度較慎重，不十分贊同將實情完全告知患者[11]。與此相反，近年來，越來越多的研究表明，醫療壞消息的告知是可行的[15]。但是，如何在“告訴事實”和“避免傷害”的沖突中取得最大的平衡，這就需要制度化、規范化管理[16]。首先，醫護人員應擯棄重病不告知的傳統認識，充分尊重患者知情同意權，增強病情告知意識，樹立良好的法律意識，培養其重病告知的責任感；其次，應自覺加強與醫療有關的心理學、社會學以及人際交往等方面知識的學習與實踐，探討重病的告知人員選擇、最佳的告知時間、告知內容的多少、程度及步驟等，并將這些重病的告知策略規范化、制度化，形成醫務人員易于掌握及學習的標準化的溝通流程，讓大家有章可循，有條可依，從而讓重病告知更溫情、更人道、更科學、更理性。

3.3促進臨終關懷學科發展保護性

醫療之所以得以長時間存在，是患者家屬或醫務人員在預測患者知曉病情后可能出現的強烈心理反應及各種不良情緒會嚴重影響患者后續的治療效果，或者不愿在親人身體受到疾病摧殘時，使其再經受重病所致的心理打擊[17]作出的保護性選擇。因此，若要應對移動醫療出現后，患者可能出現的一系列心理、生理問題，需要大力推進我國臨終關懷學科的發展，以提高臨終關懷的服務質量，達到最佳的生活狀態[18]。針對患者獲悉病情后出現的“否認－憤怒－交涉－抑郁－接受”等各種心理變化開展針對性的心理疏導，學會評估及發現臨終患者的各種異常情緒問題，給予及時的處理及幫助，以減少各種意外事件的發生。通過臨終關懷的開展，消除臨終患者內心的恐懼，幫助患者以理智安詳、有尊嚴、無痛苦的狀態走完人生的最后旅程。我們可以肯定，當移動醫療廣泛出現及普及后，保護性醫療將會不復存在，因此，我們需要對大眾進行死亡教育，樹立豁達的死亡觀，積極學習正確的告知技巧，并加強對重病患者的心理護理，減少患者知曉疾病后的各種嚴重心理問題，減低由此帶來的各項傷害，以求達到“生如夏花之絢爛，死如秋葉之靜美”的生死兩無憾的人生境界。

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作者：張婷1；鄭國燕2；程文玉3；傅靜4 單位：1四川衛生康復職業學院，2自貢市第一人民醫院，3四川醫事衛生法制研究中心，4西南醫科大學