醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算方式的探微范文

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病種付費(fèi)控制。

病種付費(fèi)是按照ICD－9標(biāo)準(zhǔn)，把疾病依照性別、年齡與診斷等劃分成不同組的，每組又可依照病情輕重、并發(fā)癥與有無(wú)合并癥來(lái)確定分類標(biāo)準(zhǔn)，再依據(jù)循證醫(yī)學(xué)、臨床路徑等測(cè)算病種級(jí)別的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，從而預(yù)先支付給醫(yī)療服務(wù)的保險(xiǎn)費(fèi)用。此種結(jié)算辦法是醫(yī)院取得醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，依照患者歸屬的等級(jí)定額及等級(jí)定額來(lái)預(yù)付，跟病種及醫(yī)院收入等是相關(guān)的，和病種的實(shí)際費(fèi)用聯(lián)系不大。此種付費(fèi)制約力度比較強(qiáng)，有助于成本核算及管理，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量提供，可付費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)制定要有大量信息資料與技術(shù)，其操作難度較大，審核程序也是較復(fù)雜的，并且管理成本也比較高。

醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)算辦法實(shí)踐現(xiàn)狀

1．由項(xiàng)目付費(fèi)到復(fù)合式的結(jié)算辦法的發(fā)展。在制度設(shè)立初期，因參保人數(shù)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均不是很多，保險(xiǎn)規(guī)模不大，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算辦法是依照項(xiàng)目付費(fèi)結(jié)算來(lái)實(shí)施的，其結(jié)算方式是按照門診費(fèi)用來(lái)刷卡結(jié)算，生育費(fèi)用按病種付費(fèi)，而住院費(fèi)用是依照項(xiàng)目付費(fèi)為主，并定額控制，年終考核及每月結(jié)算來(lái)決算的，醫(yī)保人員在定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)住院，僅需要結(jié)算個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，其他部分是通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)來(lái)結(jié)算，醫(yī)院與醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施月結(jié)算，并留存保證金，依據(jù)年度考核的結(jié)果來(lái)決算，這種項(xiàng)目付費(fèi)結(jié)算辦法，在制度設(shè)立初期實(shí)施，有助于醫(yī)療費(fèi)用控制，醫(yī)保各政策實(shí)施，確保醫(yī)療保險(xiǎn)收支平衡，規(guī)范醫(yī)療的服務(wù)行為與服務(wù)質(zhì)量提高。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)人員增多，醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)增多，保險(xiǎn)規(guī)模擴(kuò)大，原來(lái)項(xiàng)目付費(fèi)結(jié)算辦法不適應(yīng)醫(yī)保結(jié)算需求了，有效醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，就實(shí)行了單元付費(fèi)、病種付費(fèi)及定額結(jié)算等相互配合的復(fù)合結(jié)算辦法。單元付費(fèi)，一般是精神病院的精神病依照單元付費(fèi)辦法來(lái)結(jié)算，依照定點(diǎn)醫(yī)院年度住院的人次、單元付費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)及住院天數(shù)等來(lái)統(tǒng)籌年度支付額；一般定點(diǎn)醫(yī)院住院的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)施定額結(jié)算，依照定點(diǎn)醫(yī)院住院的人均費(fèi)定額、統(tǒng)籌金的支付率與住院人次等來(lái)計(jì)算年度支付額。這種結(jié)算辦法實(shí)行可控制醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的費(fèi)用增長(zhǎng)，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的自我約束與管理，切實(shí)保障基本醫(yī)療需要，保證醫(yī)療保險(xiǎn)收支的平衡，促進(jìn)其可持續(xù)發(fā)展。

2．總量控制結(jié)算。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)不斷發(fā)展，醫(yī)療保險(xiǎn)、患者及醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)間的關(guān)系越來(lái)越復(fù)雜，依照均次住院的費(fèi)用當(dāng)作結(jié)算指標(biāo)控制，對(duì)住院費(fèi)用總量缺乏控制，有些醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)者通過(guò)誘導(dǎo)住院及分解住院等措施可增加保險(xiǎn)撥付，致使結(jié)算基金及住院人次上升幅度較大，針對(duì)這種情況，醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施了總量控制結(jié)算辦法，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)者依照資金總量與最低服務(wù)人次來(lái)控制，結(jié)算具體辦法為依據(jù)一包基金的收繳狀況對(duì)住院總量進(jìn)行預(yù)算，并確定定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算的基金總量，對(duì)最低服務(wù)人次實(shí)施月結(jié)算與年度平衡，這種雙控結(jié)算在一定程度上，可有效控制費(fèi)用和醫(yī)院發(fā)展間的矛盾，確保醫(yī)療保險(xiǎn)有效運(yùn)行。

醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)算辦法實(shí)踐建議

1．總量控制為主，多種結(jié)算辦法綜合運(yùn)用。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)下，有些醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)者盡是一味追求利益，對(duì)保險(xiǎn)總量沒(méi)有控制，這使得醫(yī)療消費(fèi)無(wú)序的增長(zhǎng)，從而對(duì)保險(xiǎn)基金平衡產(chǎn)生威脅，僅僅依靠總量控制也是孤單影只難以有效開(kāi)展，需要其他結(jié)算辦法輔助解決，在總量控制前提下，實(shí)施重大費(fèi)用補(bǔ)貼、單病種結(jié)算與彈性結(jié)算等，可有效解決總量控制之后所出現(xiàn)一些問(wèn)題，有效改善醫(yī)患保之間的關(guān)系。每種結(jié)算辦法均有它自身優(yōu)點(diǎn)及不足，不同地區(qū)可依據(jù)自身實(shí)際情況與管理能力，選擇主要結(jié)算形式，依據(jù)醫(yī)療服務(wù)多樣化特點(diǎn)，通過(guò)多種結(jié)算辦法應(yīng)用，有效發(fā)揮各結(jié)算辦法優(yōu)點(diǎn)，避其短處，像床位費(fèi)可實(shí)施均床日費(fèi)結(jié)算，固定病種可按病種付費(fèi)，而特殊疾病可按項(xiàng)目付費(fèi)結(jié)算的方式，從而有效平衡醫(yī)?；既咧g關(guān)系。

2．完善引導(dǎo)考核機(jī)制，強(qiáng)化監(jiān)督檢查。在醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)中，醫(yī)療與就醫(yī)行為具有很強(qiáng)選擇性與靈活性，應(yīng)運(yùn)用多種結(jié)算辦法與付費(fèi)方式來(lái)引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，經(jīng)過(guò)成本降低及優(yōu)質(zhì)服務(wù)提供等取得醫(yī)療保險(xiǎn)參與者的認(rèn)可，還可運(yùn)用社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)來(lái)引導(dǎo)參保人員正確認(rèn)識(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇，醫(yī)療保險(xiǎn)還應(yīng)建立嚴(yán)格考核機(jī)制，考核醫(yī)療保險(xiǎn)支出指標(biāo)，并對(duì)定點(diǎn)協(xié)議執(zhí)行情況進(jìn)行評(píng)斷，且制定有關(guān)激勵(lì)措施，確保優(yōu)質(zhì)服務(wù)提供。通過(guò)實(shí)踐可知，運(yùn)用何種結(jié)算辦法均不能完全防止欺詐，為提供醫(yī)療保險(xiǎn)安全可靠性，采取監(jiān)督檢查行為很有必要，可加強(qiáng)立法完善，使醫(yī)療保險(xiǎn)做到有法可依，運(yùn)用先進(jìn)網(wǎng)絡(luò)絡(luò)技術(shù)加強(qiáng)醫(yī)療行為實(shí)時(shí)監(jiān)控，設(shè)立預(yù)警機(jī)制，找出醫(yī)療費(fèi)用不合理支出，對(duì)于欺詐行為，要嚴(yán)查防控，一旦發(fā)現(xiàn)不恰當(dāng)行為，就要采取相應(yīng)措施進(jìn)行處理，加大執(zhí)法力度，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)良好發(fā)展。

結(jié)語(yǔ)

隨著醫(yī)療保險(xiǎn)深入發(fā)展，其結(jié)算種類不斷增多，醫(yī)療保險(xiǎn)所面臨問(wèn)題越來(lái)越多，為增強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算合理性，促進(jìn)醫(yī)?；既唛g關(guān)系的平衡，依據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況與醫(yī)院特點(diǎn)，采取不同結(jié)算辦法，或者多種結(jié)算辦法，以適應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展?fàn)顩r，促進(jìn)醫(yī)保穩(wěn)定持續(xù)發(fā)展。

作者：李春英單位：遼寧省凌源市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心