油田醫療保險體制的管制范文

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現階段醫療保險管理存在的問題

醫療保險經辦機構是直接管理參保人繳納的保險基金的機構，參保人員、醫療服務機構、醫療保險基金經辦機構構成了醫療保險管理體系的三方，在這里醫療保險經辦機構與參保人構成了委托-的關系，而醫療保險經辦機構與醫療服務機之間形成了轉移支付的關系。由于支付關系和支付方式的復雜性，使得醫療保險基金支付管理難度加大，同時，醫療服務市場上普遍存在著信息不對稱，使得在醫療服務過程中的風險加劇，也給有效地醫療保險基金管理帶來了壓力。患者過度需求加大了醫療保險基金管理壓力。

參保人員的過度需求主要是小病大治、夸大病情等，造成患者醫療消費過度需求的原因主要是：一是患者要求用好藥。患者在治療時，醫療服務的作用對象是寶貴的身體，醫療服務消費具有不可重復性、不可更改性和不可逆轉性；在接受治療服務時誰也不敢拿自己的身體“試藥”，無論治療結果是好是壞，都要自己承擔，因此在選擇醫療機構、治療方式時往往不能理性對待治療質量與醫療服務，患者在尋醫用藥上具有“求快、求穩、求好”的心態，尤其是在一些嚴重的病癥上選擇高級別醫療機構、進口藥等，很多患者更是想辦法去統籌地區以外去治療，這意味著較高的醫療費用或者是支付一部分不必要的醫療費。二是醫療服務機構的誤導。

患者治療時，醫師在治療時普遍將病情嚴重化，這樣治療效果好是醫療水平高，效果不好是患者病情重，致使患者提高醫療消費期望值，加大了醫療費用支出。隨著醫療科技的進步、疾病研究水平的提高使得滿足醫療服務需求的醫療費用開支逐步增大；而且人均壽命的延長、老齡化社會的到來，加大了社會醫療費用增長趨勢。

醫療服務機構利益訴求增加了醫療保險壓力。醫療服務機構往往為了本身利益訴求提供過度服務。過度服務醫療服務主體在給患者提供醫療診治過程中提供超出實際治療需要的服務，只要表現為大處方、不必要的檢查、藥物濫用等。造成醫療過度服務的原因有：一是醫療機構“謹慎治療”增加了醫療成本。醫療服務行業的高危險性和現代人們維權意識的提高，使得醫療機構在提供服務時采取謹慎態度，為規避風險，傾向于采用保守性治療，向患者提供更多更好更昂貴的治療方案，提供實際上沒有太大幫助的醫療服務，例如常規性檢查，促使醫療成本增加。

二是醫療服務機構利益與患者醫療消費增長有正相關關系。患者用好藥，享受高消費護理條件為醫院的利益獲得提供了條件，這種“互惠互利”促進了醫患雙方的利益最大化，進一步加劇了醫療基金支付壓力。醫療保險違規現象加劇了醫療保險風險。部分醫院和患為了自身利益違規治療、帶藥等情況進一步加大了醫療基金管理風險。在社會統籌和個人賬戶相結合的醫療保險制度下，持卡住院結算、刷卡門診買藥為參保人員就診提供了方便，也給予了部分患者冒名頂替住院、冒卡拿藥的機會，再者由于醫院與社保機構結算的復雜性，個別醫院有偽造住院率等情況的發生，使醫療保險基金有違規支出的現象，導致了統籌醫療基金的損失。

合理有效管理醫療保險的對策

完善醫療保險管理體系，做好制度約束。醫療保險基金的管理涉及了整個醫療服務體系和管理體系，是一項系統工程。要使這個系統能安全并正常地運轉必須協調好多個部門，讓多個部門在維護醫療保險合理使用減少浪費的目標下他系統運轉，從而減少政策執行阻力。做好制度約束，要進一步完善醫療保險規章制度，建立醫療服務機構信用考評機制，完善醫療保險服務協議和退出機制，規范落實參保住院登記管理制度，使醫療保險管理體系的正常運行有良好的環境。

加強內外控制，做好監管稽核。完善醫療保險管理信息平臺，通過加強監督稽核減少醫療服務機構、參保人員的尋租現象，建立醫療服務機構與醫療保險經辦機構的良好的合作關系，減少對立情緒，加強醫療保險服務機構和經辦機構的內部控制，強化管理人員的風險意識和專業技能素質，嚴格審核監督機制規范醫療服務機構行為，做好醫療保險住院稽核檢查、費用審核、考核結算的全過程管理監督。杜絕參保人員掛床住院、冒名頂替等情況發生，加大醫療服務違規行為處罰力度，對違規現象嚴肅處理并通報，避免規范醫療服務機構和參保人員的醫療行為，確保醫療保險基金的合理有效使用。

作者：孟冬冬單位：勝利油田社會保險管理中心