醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理問題及解決措施范文

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摘要：建立科學(xué)合理的社會(huì)保障制是保證企業(yè)職工享受國家福利；緩解廣大人民群眾的生活經(jīng)濟(jì)壓力；提升人們生活滿意度的主要途徑。醫(yī)療保險(xiǎn)制度是社會(huì)保障體系中最主要的一環(huán)，它為廣大勞動(dòng)者提供了身體健康管理的便利性，通過醫(yī)療保險(xiǎn)基金分擔(dān)個(gè)人醫(yī)療壓力，是保證社會(huì)安定、經(jīng)濟(jì)可持續(xù)發(fā)展的必要條件。本文對(duì)當(dāng)前我國企業(yè)當(dāng)中醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)濟(jì)管理制度的發(fā)展現(xiàn)狀進(jìn)行了系統(tǒng)論述，并針對(duì)主要問題的解決策略進(jìn)行了深入探討，為企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理制度的改進(jìn)提出了一些具有參考價(jià)值的意見。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；基金管理；發(fā)展現(xiàn)狀；解決策略

引言

我國經(jīng)濟(jì)從改革開放以來始終處于發(fā)展快車道，隨著各項(xiàng)發(fā)展指數(shù)的增加，國家社會(huì)現(xiàn)代化的進(jìn)程不斷加快，從文化到政治再到經(jīng)濟(jì)，我國積累了巨大的利益與財(cái)富，從宏觀上不斷向?qū)崿F(xiàn)民族復(fù)興進(jìn)行著大踏步前進(jìn)。然而衡量一個(gè)國家文明程度，社會(huì)公平程度，人民生活幸福程度的標(biāo)尺不僅僅是國家科技經(jīng)濟(jì)的強(qiáng)盛更是廣大人民群眾的社會(huì)保障制度是否完善；保障措施是否有效所決定的。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)在社會(huì)保障當(dāng)中扮演了重要的角色。一方面，完備的企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)減輕人們看病壓力提升人們生活水平有重要意義，另一方面，科學(xué)合理的醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理制度對(duì)企業(yè)員工享受國家福利的公平化、醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲取人經(jīng)濟(jì)利益的合法化有重要的促進(jìn)作用。企業(yè)只有不斷完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度，擴(kuò)大福利范圍，才能從根本上提升員工對(duì)企業(yè)的認(rèn)同感，提高廣大職工隊(duì)伍的穩(wěn)定性，從而激發(fā)廣大員工的工作積極性、創(chuàng)造性、責(zé)任感，為企業(yè)實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展奠定基礎(chǔ)。由此可以看出，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理制度的不斷深入探索，創(chuàng)新創(chuàng)造出最佳的解決方案對(duì)企業(yè)具有重要意義。

一、存在的主要問題

當(dāng)前廣大企業(yè)當(dāng)中職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度主要存在著以下問題：

(一)管理政策不完善首先，許多企業(yè)在對(duì)職工醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的制定中存在單一性，局限性等問題。一方面，職工只能在企業(yè)指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中得到醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的報(bào)銷，被指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于缺乏行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)壓力，因此在醫(yī)療水平的提升上面少有建樹，職工在這種醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病時(shí)容易出現(xiàn)時(shí)間上的拖沓，對(duì)病情的延誤等問題，從而影響到職工正常的工作生活規(guī)律，從側(cè)面增加了個(gè)人對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的投入。其次，由于地方經(jīng)濟(jì)、地理位置等因素的限制導(dǎo)致很多企業(yè)指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在硬件上的不足，例如：醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生差，醫(yī)療器械落后、醫(yī)學(xué)專家隊(duì)伍匱乏等。職工在此類醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病時(shí)只能“小病小看低報(bào)銷”，在遇到重大疾病的時(shí)候他們對(duì)指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏信任，因而大部分人寧愿選擇個(gè)人付出全部醫(yī)療費(fèi)用而轉(zhuǎn)移到水平更高的治療單位，在非指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)職工產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用是無法報(bào)銷的這便導(dǎo)致職工在享受醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)時(shí)出現(xiàn)個(gè)人費(fèi)用增加的問題。另外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在對(duì)患者進(jìn)行治療時(shí)為圖經(jīng)濟(jì)利益往往存在更改醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)療藥品報(bào)銷范圍的亂象。例如：在醫(yī)療器械與治療藥物的使用上，只把價(jià)格昂貴的技術(shù)設(shè)備列入醫(yī)療報(bào)銷清單，患者在治療過程中使用的都是高價(jià)藥品，由此產(chǎn)生的高額醫(yī)療費(fèi)用即使在有單位報(bào)銷的情況下個(gè)人也要付出更多的額外資金，這從一定程度上也限制了企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的有效實(shí)行。最后，企業(yè)在職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度上的監(jiān)管力度不足會(huì)造成保險(xiǎn)基金的浪費(fèi)。例如：在部分單位對(duì)職工享受醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍較為完善的情況下，企業(yè)允許職工進(jìn)入各類大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行疾病治療。很多人借用單位良好的醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷制度，在看病的過程中無論大病小病都選擇大醫(yī)院高服務(wù)。這種情況導(dǎo)致了看病時(shí)很多不必要成本的增加，本可以在小型醫(yī)院完成治療的病情，卻選擇大型醫(yī)院入院治療。從某種程度上說，個(gè)別職工個(gè)人素質(zhì)的因素也是導(dǎo)致企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)基金浪費(fèi)的重要原因，然而根本上來講，這還是企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理制度不夠完備所造成的。

(二)繳費(fèi)比例不合理不同的企業(yè)由于地域上的區(qū)別使得職工在生活消費(fèi)水平上有較大差異。企業(yè)在設(shè)定職工醫(yī)療保險(xiǎn)繳納費(fèi)用的比例時(shí)過分依賴于政策導(dǎo)向，而忽略了應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況進(jìn)行考慮的重要性。例如：有些發(fā)達(dá)地區(qū)本身消費(fèi)水平和物價(jià)很高，而單位對(duì)個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用繳納的比例卻與三四線城市相當(dāng)，這使得職工在進(jìn)行疾病治療時(shí)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用超出了個(gè)人賬戶報(bào)銷的額度，進(jìn)而不得已對(duì)額外的費(fèi)用進(jìn)行自我承擔(dān)，在遇到重大疾病的情況下即使企業(yè)能夠支付大部分費(fèi)用但其個(gè)人所承擔(dān)的額外治療成本數(shù)目也非常巨大，這種情況如果出現(xiàn)在收入較低的家庭當(dāng)中對(duì)職工而言必定會(huì)造成極大的生活壓力。此外，在制定繳納比例時(shí)不同企業(yè)對(duì)不同工作性質(zhì)的崗位職工采用統(tǒng)一對(duì)待原則也是當(dāng)前存在的不足之一，有些高危行業(yè)職工本身具有更大的患病和傷殘風(fēng)險(xiǎn)，企業(yè)是否應(yīng)當(dāng)予以特殊對(duì)待也是應(yīng)當(dāng)考慮的問題之一。

(三)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管力度不足職工對(duì)醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)部的情況通常較為生疏，在其進(jìn)入醫(yī)療單位進(jìn)行患病治療時(shí)基本不會(huì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的適用度進(jìn)行合理判斷，這就導(dǎo)致了很多醫(yī)療單位為牟取經(jīng)濟(jì)利益對(duì)患者所使用藥物、醫(yī)療器械、治病療程成本進(jìn)行主觀提升，而且主治醫(yī)生收受患者紅包的行為屢見不鮮，造成這種醫(yī)療單位亂象的根本原因在于相關(guān)部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管力度的不足。這在一定程度上阻礙了企業(yè)惠及職工醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的實(shí)施。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理策略

(一)完善醫(yī)療服務(wù)制度1.在對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷單位指定時(shí)應(yīng)當(dāng)避免選擇的單一化、局限性問題，選擇多個(gè)不同等級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為員工享受醫(yī)療服務(wù)的地點(diǎn)，讓企業(yè)職工在患病時(shí)可以根據(jù)自身經(jīng)濟(jì)身體狀況有更多選擇。同時(shí)，也可以通過提升醫(yī)療單位之間行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)的方式促進(jìn)地方醫(yī)院醫(yī)療水平的提升，從長(zhǎng)遠(yuǎn)來看這對(duì)企業(yè)職工更好的享受醫(yī)療服務(wù)大有裨益。2.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療系統(tǒng)的監(jiān)督管理工作，同時(shí)加強(qiáng)職工對(duì)自身權(quán)益有效保護(hù)的意識(shí)。具體來說：一方面，政府相關(guān)部門應(yīng)當(dāng)出臺(tái)有效管理制度，制定嚴(yán)厲的懲罰措施，堅(jiān)決對(duì)醫(yī)院欺瞞患者的行為進(jìn)行整治，防止個(gè)別醫(yī)療人員對(duì)患者進(jìn)行超成本治療以謀取個(gè)人利益。另一方面，企業(yè)應(yīng)適當(dāng)為廣大職工進(jìn)行個(gè)人權(quán)益保護(hù)教育宣傳。患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)接收治療時(shí)享有對(duì)病情、治療手段、治療藥物、療程安排的知情權(quán)，患者有權(quán)利對(duì)治療過程中的一切問題進(jìn)行細(xì)查盤問，這種方式可以很好的防治醫(yī)療單位對(duì)患者進(jìn)行心理欺騙和被動(dòng)治療，從而避免醫(yī)療成本的增加，對(duì)個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)的使用效率具有促進(jìn)作用。

(二)提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金的利用率企業(yè)應(yīng)當(dāng)根據(jù)地區(qū)經(jīng)濟(jì)情況和職工個(gè)人狀況合理調(diào)節(jié)個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的繳納比例。第一，企業(yè)可以依據(jù)職工連續(xù)繳費(fèi)年限適當(dāng)提高保險(xiǎn)基金劃入個(gè)人賬戶的比例，并放寬醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用范圍，從最大程度上提高職工享受國家醫(yī)療保險(xiǎn)福利的公平性與職工在日常生活中對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率。第二，企業(yè)應(yīng)當(dāng)根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際的經(jīng)濟(jì)情況生活成本對(duì)職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的繳納比例進(jìn)行合理調(diào)整，減輕職工的生活壓力，平衡職工在醫(yī)療保險(xiǎn)金使用過程中的過額問題。第三，加強(qiáng)對(duì)企業(yè)退休人員享受醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的監(jiān)管力度，在實(shí)際使用中嚴(yán)格審核退休人員享受醫(yī)療保險(xiǎn)福利的資質(zhì)，避免基金浪費(fèi)。第四，根據(jù)醫(yī)院等級(jí)的不同、患者病情的嚴(yán)重程度，嚴(yán)格控制人員入院看病時(shí)的報(bào)銷起付標(biāo)準(zhǔn)，并對(duì)特困、低保等特殊家庭背景的職工在進(jìn)行疾病治療時(shí)予以特殊處理。從根本上杜絕部分職工“小病大看”，“無病花錢”的亂象，從而提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金的利用價(jià)值。

(三)加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)察相關(guān)部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理工作。第一，在實(shí)際中，成立專門的審核小組制定對(duì)患者醫(yī)療用品的監(jiān)察制度，在醫(yī)療過程中對(duì)患者治療的手段使用的藥品是否符合實(shí)際需要情況，是否存在過成本行為進(jìn)行嚴(yán)格控制，一旦發(fā)現(xiàn)此類情況，就要堅(jiān)決實(shí)行懲罰措施，進(jìn)而避免職工在接收醫(yī)療服務(wù)時(shí)承擔(dān)高于實(shí)際的額外費(fèi)用。第二，通過加強(qiáng)監(jiān)督管理工作，堅(jiān)決杜絕醫(yī)護(hù)人員私自收取患者紅利的行為，防止職工在看病時(shí)付出額外的資金。第三，相關(guān)本文定期對(duì)各大醫(yī)院進(jìn)行檢查，以提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，使廣大職工切身享受到醫(yī)療保險(xiǎn)帶來的福利。

三、結(jié)語

對(duì)企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理措施進(jìn)行深入探討以制定相應(yīng)的整改方案對(duì)企業(yè)在有限的資金條件下最大程度的滿足廣大職工對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的要求有重要意義。做好對(duì)企業(yè)員工的社會(huì)保障服務(wù)是實(shí)現(xiàn)企業(yè)健康發(fā)展、社會(huì)保持安定、國家經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的必要條件。

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作者：張雪 單位：江蘇省徐州市沛縣大屯煤電公司孔莊煤礦人力資源科