國外醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)及啟示范文
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《保險(xiǎn)研究雜志》2015年第五期
進(jìn)入本世紀(jì)以來，我國醫(yī)療糾紛劇增，由此導(dǎo)致的醫(yī)患沖突乃至群體性醫(yī)鬧事件時(shí)有發(fā)生。如何化解醫(yī)患之間的矛盾，發(fā)達(dá)國家的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)實(shí)踐可資借鑒。
盡管西方發(fā)達(dá)國家的醫(yī)療保險(xiǎn)制度比較健全，但也同樣存在醫(yī)療糾紛及索賠現(xiàn)象。2010年，德國每千名醫(yī)師發(fā)生醫(yī)療糾紛數(shù)為24.5件;英國則更高，達(dá)到59.6件。有全球醫(yī)療環(huán)境最好之美譽(yù)的澳大利亞，也有超過2.45萬名醫(yī)療系統(tǒng)工作人員被曝在過去的5年間，成為工作場合暴力的受害者;有超過4400名醫(yī)療系統(tǒng)工作人員報(bào)告稱，在過去的一個(gè)財(cái)政年里成為了工作場合暴力的受害人。對醫(yī)鬧零容忍的美國，其醫(yī)學(xué)研究所1999年的報(bào)告曾透露，美國每年約有9.8萬人死于可預(yù)防的醫(yī)療差錯(cuò)，遠(yuǎn)超過工傷交通事故和艾滋病死亡人數(shù)，造成損失高達(dá)290億美元;因醫(yī)療事故導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛也曾發(fā)生，甚至在醫(yī)院發(fā)生過多起槍擊事件。因美國大部分州采用懲罰性賠償制度，醫(yī)療事故責(zé)任索賠的費(fèi)用從2000年起以每年10%的速度上升，平均每個(gè)裁決案件的賠償額為100萬美元，是1996年的2倍多。再如日本，1999年曾發(fā)生醫(yī)療糾紛訴訟677起，2004年為1110起;2006年，日本全國270所國立醫(yī)院共發(fā)生醫(yī)療事故1300起，導(dǎo)致150人死亡，許多事故也曾引起糾紛。日本因醫(yī)療糾紛導(dǎo)致賠償?shù)念~度則逐年增加，如醫(yī)療過失而引發(fā)的賠償支付和辯護(hù)費(fèi)用，自1989年的34.82萬美元增加到1998年的490萬美元和1999年的630萬美元，2000年醫(yī)療過失案件的總發(fā)生費(fèi)用和賠償支付是1990年的1.8倍;在1999年至2002年的高額賠償案例中，日本醫(yī)療糾紛最高損害賠償額達(dá)到2億500萬日元。
綜合考察上述國家的情形可以發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療糾紛不是中國獨(dú)有的現(xiàn)象，而是一種普遍現(xiàn)象，這主要是醫(yī)患之間信息不對稱、醫(yī)療技術(shù)與醫(yī)務(wù)人員有可能失誤、患者期望偏高等多種因素綜合影響的結(jié)果。然而，與我國現(xiàn)實(shí)情形不同的是，國外的醫(yī)療糾紛大多不會(huì)爆發(fā)群體性事件或直接傷害醫(yī)生性命的行為，其索賠額雖高，但大多能夠通過市場機(jī)制由第三方調(diào)解組織介入處理，即通過商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)引入責(zé)任保險(xiǎn)制度來有序處理醫(yī)患糾紛。這種機(jī)制因其中立性而更具客觀性，同時(shí)也等于在醫(yī)患之間筑起了一道激化沖突的防護(hù)墻。就像機(jī)動(dòng)車輛第三者責(zé)任保險(xiǎn)一樣，車禍發(fā)生后，往往由保險(xiǎn)公司出面處理，從根本上減少了車主與受害人之間的正面沖突。正是由于醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的奇效，這種保險(xiǎn)制度才成為歐美各國現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)體系不可或缺的重要組成部分，醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)的覆蓋率不僅接近100%，醫(yī)療糾紛所產(chǎn)生的賠付也幾乎全部由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)。為進(jìn)一步增加對這一機(jī)制在國外實(shí)踐的了解，下文中以美、日、德三國的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)實(shí)踐為例作簡要介紹。
二、美國的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)及做法
美國是世界上最早開展醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的國家，迄今有100多年的歷史。除佛羅里達(dá)州允許醫(yī)生提供其他方式證明賠付能力外，美國幾乎所有州的法律都強(qiáng)制要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員必須投保醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，這是醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行經(jīng)營及醫(yī)生進(jìn)入醫(yī)院從事診療活動(dòng)的前提條件。美國的專業(yè)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)公司為不同種類的醫(yī)療服務(wù)人員提供種類繁多的險(xiǎn)種，包括醫(yī)療服務(wù)志愿者和護(hù)工等，醫(yī)科實(shí)習(xí)生、實(shí)習(xí)護(hù)士也有相應(yīng)的實(shí)習(xí)期責(zé)任保險(xiǎn)。針對醫(yī)院的醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任保險(xiǎn)，其賠付范圍甚至包括患者之間造成的傷害損失。此外，醫(yī)院或醫(yī)生群體還在系統(tǒng)內(nèi)成立有互助性質(zhì)的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)(如加利福尼亞州的醫(yī)生公司、紐約州的醫(yī)療責(zé)任相互保險(xiǎn)公司)，以彌補(bǔ)商業(yè)保險(xiǎn)公司免除責(zé)任的那部分損失。
在美國，一旦出現(xiàn)醫(yī)療事故或醫(yī)療差錯(cuò)，患者及其家屬一般不會(huì)找醫(yī)院和醫(yī)生，而是通過有關(guān)法律程序由保險(xiǎn)公司進(jìn)行賠償處理。具體程序是:發(fā)生醫(yī)患糾紛后，經(jīng)醫(yī)療評審與監(jiān)督委員會(huì)調(diào)解，調(diào)解不成經(jīng)法院訴訟，由陪審團(tuán)判定醫(yī)院醫(yī)生是否存在過錯(cuò)，再由法官判決賠償費(fèi)用，判決費(fèi)用在保險(xiǎn)合同賠償限額內(nèi)全部由保險(xiǎn)公司支付。在醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度下，美國醫(yī)院醫(yī)療過程的每個(gè)步驟，從掛號、開藥到治療，都會(huì)有保險(xiǎn)公司的全程參與。正因如此，無論是醫(yī)院、醫(yī)生，還是病人，凡是發(fā)生醫(yī)療糾紛，相比其他解決方式，美國人都更依賴于保險(xiǎn)公司。醫(yī)院與醫(yī)生不會(huì)遭受巨額索賠，病人也可以順利得到相應(yīng)的賠償。美國的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)理賠率一般在80%以上。與保險(xiǎn)索賠權(quán)利相對應(yīng)的是，醫(yī)院與醫(yī)生必須承擔(dān)高額的保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)義務(wù)。例如，從1976到2000年，因醫(yī)療糾紛的增長迅速，全美醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的平均保險(xiǎn)費(fèi)率上升了505%，其中佛羅里達(dá)州的保險(xiǎn)費(fèi)率上升了2654%。由于保險(xiǎn)費(fèi)率的提高，醫(yī)生平均個(gè)人繳納的保險(xiǎn)費(fèi)增長51%，每人年交保費(fèi)高達(dá)2萬美金，占醫(yī)生年收入的4%～10%，其中風(fēng)險(xiǎn)較大的外科、產(chǎn)科醫(yī)生投保費(fèi)用一般高達(dá)5～10萬美金，相當(dāng)于其年收入的25%～50%。為了使醫(yī)生免于高額的賠償金和保險(xiǎn)費(fèi)，保障其能夠正常執(zhí)業(yè)，2003年美國眾議院通過了一項(xiàng)《醫(yī)療損害賠償改革法》，該法規(guī)定了醫(yī)生的醫(yī)療過失人身損害賠償?shù)纳舷逓?5萬美元。可見，美國的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度是在法律強(qiáng)制下、由醫(yī)院與個(gè)人承擔(dān)費(fèi)用且兼具自保性質(zhì)的風(fēng)險(xiǎn)管理制度。盡管個(gè)人繳納高額保險(xiǎn)費(fèi)，但因醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)的保險(xiǎn)理賠率高，且保險(xiǎn)公司參與監(jiān)督醫(yī)療診治的全過程，確保患者利益的同時(shí)，也保護(hù)了醫(yī)生及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合法權(quán)益，從而起到了充分化解醫(yī)患矛盾的作用。當(dāng)然，美國的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)并不是處理醫(yī)療糾紛的孤立制度，它的存在與發(fā)展，還依賴于美國具有健全的法律體系及侵權(quán)訴訟制度、醫(yī)療民事賠償制度，以及建立有公正獨(dú)立的醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)和醫(yī)生管理的公眾監(jiān)督委員會(huì)等相關(guān)機(jī)構(gòu)。此外，美國各州政府也會(huì)通過稅收優(yōu)惠給予醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)經(jīng)營者相應(yīng)的優(yōu)惠。
三、日本的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)及其做法
在日本，醫(yī)療糾紛責(zé)任的最主要形式是民事賠償責(zé)任。其醫(yī)療民事賠償額最低為幾十萬日元，最高可達(dá)2億日元以上。為此，1973年7月，由日本醫(yī)生行業(yè)自治組織(包括1個(gè)全國性醫(yī)生協(xié)會(huì)及47個(gè)地方醫(yī)生協(xié)會(huì))———日本醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)(JapaneseMedicalAssociation，簡稱JMA)牽頭，聯(lián)合東京海上日動(dòng)火災(zāi)保險(xiǎn)公司等5家損害保險(xiǎn)公司，建立了醫(yī)生職業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)制度(簡稱JMA保險(xiǎn))。該制度的目的在于保證JMA會(huì)員的醫(yī)療過失由保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)賠償，使病人和醫(yī)生之間的糾紛能夠得到公平、迅速、有效的處理。據(jù)日本厚生省的調(diào)查結(jié)果顯示，截止到1994年12月，JMA會(huì)員中參加了JMA保險(xiǎn)的會(huì)員醫(yī)生有101285人，占日本醫(yī)師的45.7%;到1998年，日本的248611名醫(yī)生中63%是JMA會(huì)員，其中73.8%擁有JMA保險(xiǎn)。JMA保險(xiǎn)下設(shè)調(diào)查委員會(huì)和鑒定委員會(huì)(均由醫(yī)學(xué)和法律專家組成)。當(dāng)發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，擁有JMA保險(xiǎn)的醫(yī)生先以口頭或書面的形式向調(diào)查委員會(huì)報(bào)告，調(diào)查委員會(huì)會(huì)立即對糾紛事件進(jìn)行調(diào)查。如果醫(yī)患雙方在調(diào)查階段達(dá)成協(xié)議，則調(diào)查委員會(huì)就將患者賠償請求提交給保險(xiǎn)公司賠償委員會(huì)按照保險(xiǎn)合同規(guī)定進(jìn)行賠償。如果醫(yī)患雙方糾紛在調(diào)查后不能達(dá)成一致，則調(diào)查委員會(huì)將調(diào)查的事實(shí)提交給鑒定委員會(huì)進(jìn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)生是否存在過錯(cuò)的鑒定。如果存在過錯(cuò)，法律專家還要根據(jù)侵權(quán)法的規(guī)定、患者本身疾病的性質(zhì)及患者是否也存在過失的情形等進(jìn)行醫(yī)患雙方責(zé)任比例的最后確定，之后才將醫(yī)生應(yīng)該賠償?shù)呢?zé)任額提交給保險(xiǎn)公司賠償委員會(huì)，并在保險(xiǎn)合同范圍內(nèi)進(jìn)行賠償。值得指出的是，JMA保險(xiǎn)程序?qū)︶t(yī)療糾紛的處理快于司法部門，且費(fèi)用顯著少于司法部門。據(jù)調(diào)查，由JMA保險(xiǎn)解決醫(yī)療糾紛的平均所用時(shí)間在3～12個(gè)月內(nèi)，而通過法院訴訟解決則平均需要35.1個(gè)月。JMA保險(xiǎn)費(fèi)用來自醫(yī)生會(huì)員的會(huì)費(fèi)收入，JMA一般按醫(yī)生的級別或性質(zhì)向承保人繳納年度保險(xiǎn)費(fèi)，如開業(yè)醫(yī)師為70000日元，受聘醫(yī)師為55000日元，實(shí)習(xí)醫(yī)師為34000日元等。JMA的保險(xiǎn)責(zé)任為醫(yī)生或醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過失責(zé)任造成的患者身體損害，賠償金額則在100萬日元以上至1億日元。對于100萬日元以下的賠償金額，JMA會(huì)員可以獨(dú)自通過購買補(bǔ)充保險(xiǎn)的方式進(jìn)行補(bǔ)償;而對于超過1億日元的賠償，則需要購買JMA特約保險(xiǎn)來獲得保險(xiǎn)補(bǔ)償(每件糾紛的最高賠償限額為2億日元，一年保險(xiǎn)期累計(jì)不超過6億日元)。可見，日本的醫(yī)生責(zé)任保險(xiǎn)制度是一個(gè)依托于行業(yè)組織、個(gè)人補(bǔ)充參保、由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)運(yùn)作的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理制度。其顯著特點(diǎn)是重視責(zé)任保險(xiǎn)與糾紛處決機(jī)制在處理醫(yī)療事故糾紛中的互動(dòng)效應(yīng)。該制度不僅為醫(yī)師提供了價(jià)格低廉、保障范圍較充足的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)產(chǎn)品，更重要的是為醫(yī)療糾紛的解決提供了專業(yè)、快速、高效的非訴訟解決途徑。
四、德國的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)及其做法
從20世紀(jì)70年代起，德國醫(yī)療糾紛訴訟急劇增加，不斷攀升的損害賠償費(fèi)用不僅使醫(yī)務(wù)人員怕?lián)?zé)而采取保守診療，更嚴(yán)重的是開始威脅到德國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。為此，從1975年開始，德國建立了隸屬于醫(yī)生協(xié)會(huì)的全國性醫(yī)療糾紛調(diào)解與鑒定機(jī)構(gòu)———調(diào)停委員會(huì)(Schl-ichtungsstelle)和鑒定委員會(huì)(Gutachterkom-mission)，以解決醫(yī)患之間的醫(yī)療糾紛賠償問題。該醫(yī)療糾紛調(diào)解機(jī)構(gòu)與承保醫(yī)生責(zé)任保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司合作，保險(xiǎn)公司設(shè)有行業(yè)協(xié)會(huì)監(jiān)管委員會(huì)，負(fù)責(zé)對簽訂責(zé)任保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為進(jìn)行監(jiān)管、抽查，并對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行信用評估。由于德國既有健全的全民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，又有非常發(fā)達(dá)的商業(yè)保險(xiǎn)制度，其醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)便采取法定強(qiáng)制為主、私人自愿為輔的方式。不過，凡從業(yè)的醫(yī)務(wù)人員要投保醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，必須加入醫(yī)生協(xié)會(huì)。當(dāng)發(fā)生醫(yī)患糾紛時(shí)，先由隸屬醫(yī)生協(xié)會(huì)的調(diào)停委員會(huì)進(jìn)行調(diào)解，如果醫(yī)患雙方接受調(diào)解，在認(rèn)定醫(yī)生有責(zé)的情況下，由醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)賠償患者的損害;當(dāng)醫(yī)患雙方對調(diào)解有異議時(shí)，可由鑒定委員會(huì)做醫(yī)生是否存在過錯(cuò)的進(jìn)一步鑒定，在鑒定醫(yī)生有過錯(cuò)后，則由其醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)公司根據(jù)調(diào)停委員會(huì)確定的賠償額度負(fù)責(zé)賠償。德國醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的承保范圍廣泛，甚至包括求診的患者在醫(yī)院廁所里摔倒碰傷所引起的民事賠償責(zé)任都可以賠償。但為了保障醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的正常運(yùn)行，德國調(diào)解委員會(huì)會(huì)設(shè)定賠償限額，限額以內(nèi)根據(jù)鑒定結(jié)果由保險(xiǎn)公司賠償，超過限額的，患者可以通過訴訟途徑要求致害的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)生賠償。值得指出的是，醫(yī)療糾紛調(diào)停與鑒定費(fèi)用由保險(xiǎn)公司承擔(dān)(每起糾紛一般為數(shù)百歐元)。當(dāng)然，因醫(yī)療事故的鑒定與賠償額度等方面的工作基本上由調(diào)停委員會(huì)或鑒定委員會(huì)來完成，實(shí)質(zhì)上也節(jié)省了保險(xiǎn)公司的時(shí)間與業(yè)務(wù)成本。可見，德國采用的醫(yī)生協(xié)會(huì)和保險(xiǎn)公司合作的方式與日本有些相似，該醫(yī)療糾紛解決方式，效率較高。在德國，醫(yī)療糾紛訴訟平均要持續(xù)4年左右，而由有保險(xiǎn)公司參與的醫(yī)療糾紛調(diào)停與鑒定機(jī)構(gòu)來解決，一般在10～12個(gè)月內(nèi)處理完畢。
五、啟示
通過上述介紹可以發(fā)現(xiàn)，醫(yī)患糾紛是一種無法避免的普遍現(xiàn)象，發(fā)達(dá)國家也不例外。而選擇醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)方式來化解醫(yī)療糾紛具有明顯的優(yōu)勢，它避免了醫(yī)患之間的正面沖突，使糾紛處理過程增進(jìn)了理性與客觀要素，因此，這種由市場機(jī)制介入的方式對解決日益加劇的我國醫(yī)療糾紛問題具有借鑒意義。具體而言，前述國家的實(shí)踐至少可以帶給我們?nèi)缦乱恍﹩⑹?1.建立依托醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的訴訟外調(diào)解體系，在溝通醫(yī)患關(guān)系、處理醫(yī)療糾紛方面，能發(fā)揮積極作用。美、日、德三國均建立有第三方醫(yī)療糾紛調(diào)解組織，作為主要參與者，保險(xiǎn)公司從糾紛案件的調(diào)查到醫(yī)患雙方責(zé)任的認(rèn)定，以及確定賠償金額，均全程參與或跟蹤，能夠保證客觀、公正與及時(shí)。這種將保險(xiǎn)引入“訴訟外解決紛爭”的辦法，一方面在矛盾激化之前通過保險(xiǎn)公司在醫(yī)患雙方之間進(jìn)行對話，增加了醫(yī)患雙方的理解，避免紛爭與訴訟。另一方面，發(fā)生醫(yī)療糾紛賠償時(shí)，由保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)，不僅解決了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療事故賠償?shù)暮箢欀畱n;而且使患者獲得及時(shí)、真實(shí)的事故信息及合理的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，在某種程度上還減輕了政府行政管理壓力，節(jié)約了社會(huì)成本。2.在實(shí)施模式上，需要結(jié)合本國的國情。在醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)模式方面，美、日、德三國分別是強(qiáng)制、自愿與強(qiáng)制加自愿的模式，均未拘泥于固定的形式，而是結(jié)合了本國的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)國情，從而達(dá)到了一定的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。根據(jù)我國現(xiàn)有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)性質(zhì)、醫(yī)療保險(xiǎn)及商業(yè)保險(xiǎn)參保與承保狀況，宜采用強(qiáng)制與自愿相結(jié)合的方式，便于不同性質(zhì)主體選擇適用。3.保險(xiǎn)公司的介入，不僅是解決醫(yī)療糾紛，而且還要注重防范風(fēng)險(xiǎn)。即保險(xiǎn)公司可以通過全程參與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診治過程，將其觀察到的問題及時(shí)提出，這便達(dá)到了改善醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高患者診治安全程度，將可能的醫(yī)療糾紛制止在診治過程中。4.醫(yī)療糾紛每一保險(xiǎn)賠案均有起點(diǎn)與上限控制，不僅能夠使醫(yī)務(wù)人員提高自身的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，提高醫(yī)療質(zhì)量，也能夠有效防止患者的“漫天要價(jià)”，并維護(hù)保險(xiǎn)公司的經(jīng)營穩(wěn)定。
作者：許飛瓊 單位：中央財(cái)經(jīng)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院
