醫保局工作總結及2020年工作計劃范文
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一、2019年工作總結
（一）工作成績及亮點
1、扎實推進“學懂精樹”活動。以嚴明紀律為重要抓手，打造高素質過硬隊伍為重要舉措，爭創“讓縣委放心、讓百姓滿意”工作部門為重要載體，扎實開展“學理論、懂規矩、精業務、樹形象”活動。組織開展“精業務”學習培訓會22場次，業務牽頭人輪流授課，讓大家盡快熟悉業務，掌握流程，提升服務本領。圍繞“最滿意、最不滿意、最想做”，開展“談上周說本周”例會43次，“談上月說下月”例會10次，倒逼大家“思中干、干中思”，較好地將百姓需求落到實處。督導全體干部職工爭做“四種人”，即爭做帶頭人、明白人、責任人和代言人，全局上下形成了心往一處想，擰成一股勁，真抓實干，再創輝煌的良好工作局面。
2、開展“打擊欺詐騙保維護基金安全”集中宣傳月活動。制定出臺《縣“打擊欺詐騙保維護基金安全”集中宣傳月活動實施方案》，將活動分為“啟動籌備、組織實施、督查推進和總結提升”四個階段,共計36項任務,具體到單位、明確到科室、細化到個人。召開全縣醫療保障暨打擊欺詐騙保工作推進會，依法查處醫療保障領域違法違規行為。集中宣傳月期間，共收繳違約金30萬余，追繳基金13.97萬元，約談定點機構16家。
3、推進異地就醫直接結算集中宣傳月活動。采取“七字訣、八個一、九講清、十必進”等措施，推進異地就醫直接結算集中宣傳月活動，營造“讓異地就醫政策人人知曉，讓異地就醫結算更加便捷高效”的社會氛圍。截止10月底，共辦理異地就醫3315人，與比去年同期相比增加103%，其中省內2753人、省外562人；辦理轉院備案5446人，與去年同期相比增加102%，其中省內4424人、省外1022人。《縣醫保局強化異地就醫直接結算集中宣傳》經驗做法被《醫療保障工作簡報》第17期采用，向全省推介。
4、創新“醫療保障1+2監管機制”。經十二屆縣委全面深化改革委員會第二次會議審議通過。重點圍繞“六有”要求，即有目標、有責任、有監督、有評價、有考核、有制度，構建定點醫藥機構閉環管理體系，推行定點醫藥機構黃、紅、黑等級監督管理（簡稱“3H監管機制”），創建定點醫藥機構“三無四優”（“無虛假、無欺詐、無騙保”“百姓健康優先、醫療服務優質、程序扁平優化、基金運行優良”）示范點，環環緊扣、均衡用力，達到目標由宏觀變量化、責任由抽象變具體、任務由“虛”變“實”、管理由“敞口”變閉環、考核由柔性變剛性，增強新時代下醫療保障更具針對性、實效性，建設一批具有樣板作用和典型效應的定點醫藥機構，提高醫療保障質量的疊加效應。
5、強力推進“不忘初心、牢記使命”主題教育。對照市委“三個怎么辦”和縣委“四個反思”，以群眾反映的堵點、痛點問題為突破口和切入點，深入城區醫院、藥店、鄉鎮醫院以及建檔立卡低收入戶等，組織開展不同層次、不同人員、不同類別座談會38場次，“查找不滿意，追求更滿意”，全力落實“四個如何”（如何聚神干事創業、如何聚合當好領頭羊、如何聚力“三無四優”、如何聚焦百姓口碑）。堅持以人民為中心，以保障和改善民生為導向，組建“不忘初心、牢記使命”醫保政策宣講團，分成10個宣講小組，分赴全縣40個鄉鎮場、街道，進行醫保政策巡回宣講，有效提高城鄉居民的政策知曉率，使醫保政策更加公開透明、深入人心。組織全體黨員參觀“家就是島，島就是國—‘時代楷模’王繼才同志先進事跡展覽”和“夢筆長征•胡粵海作品展”，赴干部教育基地宿北大戰紀念館、彭雪楓紀念館開展現場教學，激勵黨員干部進一步提高責任意識、大局意識、服務意識，在本職崗位上盡職盡責，發揮黨員模范帶頭作用。
（二）2019年主要目標任務完成情況
1.縣政府民生實事項目
落實為民辦實事項目，聚焦“兩不愁三保障”，抓實“四道保障線”，扎實推進醫療扶貧，堅決打贏健康扶貧攻堅戰。全縣醫療救助29753人次，救助金額4070.19萬元，其中，“一站式”救助29254人次，救助金額3366.72萬元；手工式救助499人次，救助金額703.47萬元。
2.單位職能工作完成情況
重點做好城鎮職工和城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療、生育保險，藥品、醫療器械和醫療服務價格管理、醫療救助等工作。
（1）審核職工醫保零星報銷材料2151份，其中轉外住院報銷材料1363份，門特門慢報銷材料788份，費用總額3064.99萬元，統籌支付1625.41萬元，救助金支付58.35萬元，個人賬戶支付12.36萬元，基金支付總額1696.12萬元。
（2）審核居民醫保材料17834人次，費用總額24139.63萬元，統籌支付7246.82萬元，其中門特門慢4042人次，總費用1170.75萬元，統籌支付372.02萬元。
（3）接收縣內醫院上報意外傷害外傷材料13119份，其中不符合正常外傷5440條。審核異地外傷材料915份，其中111份不符合正常意外傷害。
（4）生育保險醫療費、生育津貼及一次性營養費分別支出496.6萬元、1190.6萬元和161.71萬元，享受待遇分別為2081人次、1066人次、1371人次。
（5）工傷保險待遇審核1103人次，支付各項工傷保險待遇2332.20萬元，其中按月領取撫恤金人員65人、工亡12人、領取傷殘津貼9人。
（6）辦理門診慢性病補助證5551人，門診特殊病補助證3097人。
（7）辦理異地就醫3315人，與比去年同期相比增加103%，其中省內2753人、省外562人；辦理轉院備案5446人，與去年同期相比增加102%，其中省內4424人、省外1022人。
（三）工作中存在的問題與不足
一是醫保基金結余率過高問題。預計今年底累計結余15.76億元，累計結余率為124.09%，累計結余率較大的原因是2017年原新農合與城鎮居民合并，執行市級醫保政策（《市基本醫療保險付費管理辦法（試行）》宿政辦發〔2017〕180號），醫療機構發展受限、門診報銷取消、參保患者報銷比例降低（轉外就醫實際報銷比例僅為10%—20%），2016年之前累計結余4.78億元，而2017年、2018年分別結余達3.75億元、3.81億元。
二是醫保基金監管力量薄弱。全縣定點機構多，專業人員配比不足，監管不能全覆蓋。部分定點醫藥機構從自身利益出發，通過開大處方、賣高價藥、違規收費、重復收費、提高標準收費等方式，實行小病大治、過度診療，使參保群眾雖然享受了醫療補助，但實質上多花了許多冤枉錢，得不償失。
三是鄉鎮醫保服務經辦能力不足。鄉鎮醫保服務人員素質參差不齊，業務能力和水平還需進一步學習、提高，鄉鎮醫保服務網絡、平臺設施建設不到位，未能有效開展工作。
（一）工作目標、思路與措施
1、工作目標
按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，當年度基金結余率控制在10%以內；定點醫院異地就醫直接結算覆蓋率達到100%；優化報銷流程，報銷費用在30個工作日內撥付到位；全縣建檔立卡低收入農戶參保率達到100%；城鄉居民基本醫療保險參保率96%以上；對符合救助條件人員，對其補償目錄范圍內的個人自付費用，按不低于70%比例給予救助；智能化監管定點醫院覆蓋率達到100%；做好醫藥價格服務和藥品耗材招標采購工作；做好其他工作。
2、工作思路與措施
（1）鞏固成果，切實解決群眾反映的痛點、堵點問題。繼續加大醫保政策的宣傳力度，充分利用各種宣傳工具和宣傳形式，及時把黨和政府的新醫保政策送到千家萬戶。主動做好與稅務部門的協調工作，確保城鄉居民醫保“應保盡保”目標實現。堅持從實際出發，圍繞工作中出現的痛點、堵點問題，通過扎實、細致的工作了解群眾所想、所盼、所怨、所急，為政府在醫保謀劃全局，破解難題，做好前瞻性研究方面提供有效服務。
（2）強化監管，有效維護參保群眾權益。持續推進“醫療保障1+2監管機制”，進一步細化協議管理內容。加大檢查和投訴受理的查處力度，對醫保的投訴，要認真受理，對投訴情況屬實的要嚴格按照協議規定，追究責任，切實維護參保人員權益不受侵害。
（3）科學管理，確保醫保基金安全運行。始終保持清醒的頭腦，堅定不移地執行“專款專用”收支兩條線的醫保基金管理規定。大力提高基金的有效使用率，一切從維護參保人員切身利益出發，珍惜慎用醫保基金每一分錢，在醫保政策內最大限度發揮好醫保基金的使用率。積極配合各級財政、審計部門做好醫保基金的審計督查工作，確保基金完整性和安全性。
（4）精準施策，加快推進脫貧攻堅工作。聚焦“兩不愁三保障”，抓實“四道保障線”，進一步降低建檔立卡低收入人口在我縣醫院住院報銷起付線，降低乙類藥自付比例，增加大病報銷范圍，納入醫療救助行動，提高年度報銷限額，確保低收入人口在縣域范圍內住院費用的自付比例控制在10%以內，以減輕其個人負擔。組織精干力量，借助市縣醫保系統聯動監管平臺，凡是涉及建檔立卡低收入人口住院待遇保障的，一律納入監管范圍，凡是納入監管范圍的，一律達到“四道保障線”，讓醫保政策落得了地、兜得住底，確保不落一人，不少一人。
（二）改革創新的重點工作和事項，排出具體清單
持續推進“醫療保障1+2監管機制”落地見效。
（三）結合實際情況，單獨排出重點民生事項
落實為民實事項目，扎實推進醫療扶貧。
（四）重大項目、重點工程和時間節點安排。
（五）在全市、全縣有望進位次、上臺階的工作
縣醫保局承擔市高質量發展第36項指標“異地就醫定點醫院聯網覆蓋率”。