醫(yī)保工作意見范文

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第1篇

一、出臺背景

基本制度運(yùn)行平穩(wěn)，市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施10年來。基金收支平衡，參保人數(shù)逐年增加。但隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷完善和參保人員醫(yī)療需要的不斷提高，參保人員及參保單位要求全市實(shí)行統(tǒng)一的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)政策的述求日益強(qiáng)烈，尤其近年來，人大代表、政協(xié)委員也多次提出此類問題，要求盡快擴(kuò)大市級統(tǒng)籌范圍。今年6月，市委三屆七次全委會通過了關(guān)于做好當(dāng)前民生工作的決定》明確提出了加快實(shí)行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌”要求。為了貫徹落實(shí)市委的決定》精神，進(jìn)一步加快擴(kuò)大城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌的步伐，根據(jù)《研究民生工作有關(guān)問題專題會議紀(jì)要》市委專題會議紀(jì)要第31期）精神，擬定并上報(bào)了關(guān)于加快實(shí)行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌的意見》經(jīng)市政府同意，以渝辦發(fā)〔〕324號文件予以印發(fā)，對我市提高城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次有關(guān)工作提出了明確意見。

二、市目前城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基本情況

國務(wù)院統(tǒng)一部署下，年。市建立了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度。按照《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》中關(guān)于“基本醫(yī)療保險(xiǎn)原則上以地級以上行政區(qū)為統(tǒng)籌單位”規(guī)定，結(jié)合我市各區(qū)縣經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平差異較大的實(shí)際情況，全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)共分為35個(gè)統(tǒng)籌區(qū)，其中主城6區(qū)為市級統(tǒng)籌區(qū)，其他各區(qū)縣為單獨(dú)的統(tǒng)籌區(qū)。不同的統(tǒng)籌地區(qū)，醫(yī)療保險(xiǎn)政策、信息系統(tǒng)等各不相同。年以來，按照市政府確定的先靠后統(tǒng)”和“成熟一個(gè)，納入一個(gè)”原則，市先后將渝北、巴南、北碚和雙橋4區(qū)納入了市級統(tǒng)籌范圍。目前，全市仍有31個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)。

三、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)分層次統(tǒng)籌的主要問題

市級統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保基金人均報(bào)銷額比非市級統(tǒng)籌區(qū)平均水平高一些。同時(shí)，一是醫(yī)療保險(xiǎn)待遇存在差異。年。市級統(tǒng)籌區(qū)特病門診實(shí)際報(bào)銷比例為76%比其他30個(gè)統(tǒng)籌區(qū)的平均水平高19%

導(dǎo)致了參保人員在統(tǒng)籌區(qū)外就醫(yī)、購藥，二是參保人員在統(tǒng)籌區(qū)外就醫(yī)不方便。由于醫(yī)保實(shí)行區(qū)域統(tǒng)籌管理。無法直接刷卡實(shí)時(shí)結(jié)算，墊支”和“跑腿”問題突出，區(qū)縣和群眾反映較大。

有的統(tǒng)籌地區(qū)參保人數(shù)僅占全市總參保人數(shù)的0.3%基金比重僅占0.24%且各統(tǒng)籌區(qū)彼此獨(dú)立，三是醫(yī)?；鹂癸L(fēng)險(xiǎn)能力弱。各地區(qū)參保人數(shù)和基金累計(jì)結(jié)余分布不平均。不能相互調(diào)劑使用，基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力較弱。

四、意見》確定的目標(biāo)任務(wù)和基本原則

一）目標(biāo)任務(wù)

力爭在2012年底實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)全市統(tǒng)籌。

二）基本原則

納入一個(gè)”原則推進(jìn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌。非市級統(tǒng)籌區(qū)要盡快調(diào)整當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)政策，按照“先靠后統(tǒng)”成熟一個(gè)。目標(biāo)任務(wù)期內(nèi)完成繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、待遇標(biāo)準(zhǔn)、藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄及信息網(wǎng)絡(luò)等方面與市級統(tǒng)籌區(qū)的統(tǒng)一，按期納入市級統(tǒng)籌。

五、擴(kuò)大市級統(tǒng)籌范圍的措施

一）其余31個(gè)區(qū)縣（自治縣）納入市級統(tǒng)籌后實(shí)行“分級管理”模式。明確管理體制。區(qū)繼續(xù)實(shí)行現(xiàn)行的垂直管理”模式。

第2篇

申報(bào)程序

凡符合門診特殊病種的參?；颊哂杀救嘶騿挝慌扇说剿趨⒓俞t(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)審批，并提供以下資料：

1.就醫(yī)所選定點(diǎn)醫(yī)院填寫的《市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種審批表》；

2.本人身份證復(fù)印件；

3.二級甲等及以上醫(yī)院提供的病案首頁復(fù)印件、出院記錄（小結(jié)）復(fù)印件。器官移植與心腦血管介入手術(shù)患者需提供手術(shù)記錄復(fù)印件（加蓋醫(yī)院病歷復(fù)印專用章）；

4.門診特殊病種治療計(jì)劃變更的需提供相關(guān)指標(biāo)檢查、化驗(yàn)報(bào)告單，并由就醫(yī)所選醫(yī)院填寫《門診特殊病種治療計(jì)劃變更審批表》。

報(bào)銷比例及費(fèi)用結(jié)算

1.報(bào)銷范圍

經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)患有特殊疾病的參保人員，在特殊疾病門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品范圍、診療項(xiàng)目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)并且與治療計(jì)劃相符的門診醫(yī)療費(fèi)，可以納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金報(bào)銷范圍。

2.報(bào)銷比例

凡屬門診特殊病種報(bào)銷范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金支付時(shí)每人每年只按照就醫(yī)醫(yī)院的級別設(shè)立一次起付標(biāo)準(zhǔn)，起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下報(bào)銷范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，在本市各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，退休人員報(bào)銷80%，在職職工報(bào)銷75%;城鎮(zhèn)居民報(bào)銷70%；使用乙類藥品和支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目時(shí)個(gè)人不再負(fù)擔(dān)10%的醫(yī)療費(fèi)用。

3.異地就醫(yī)結(jié)算

異地安置人員在異地以及經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)到異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療時(shí)發(fā)生的門診特殊病種醫(yī)療費(fèi)用，先由本人墊付，憑有效報(bào)銷發(fā)票、費(fèi)用明細(xì)清單、醫(yī)師開具的處方、單位介紹信和醫(yī)療保險(xiǎn)手冊，到所屬醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每三個(gè)月結(jié)算一次醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金報(bào)銷比例比在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)報(bào)銷比例降低五個(gè)百分點(diǎn)。

4.補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)算

當(dāng)年統(tǒng)籌基金支付超過最高支付限額以上部分的門診特殊病醫(yī)療費(fèi)用，參加大額醫(yī)療保險(xiǎn)的，按大額醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定報(bào)銷。享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的人員，可同時(shí)享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助。

就醫(yī)管理

1.我市范圍內(nèi)一級以上定點(diǎn)醫(yī)院均為門診特殊病種的定點(diǎn)醫(yī)院，參保患者根據(jù)本人情況可選定其中的一個(gè)醫(yī)院作為定點(diǎn)治療醫(yī)院，選定以后在一個(gè)自然年度內(nèi)不能更改，次年需更改的應(yīng)提前半個(gè)月到所在醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)重新申報(bào)審批。

2.定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)師在填寫《市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種審批表》中治療計(jì)劃時(shí)，應(yīng)詳細(xì)寫明診療項(xiàng)目和檢查、治療次數(shù)，藥品名稱、用法和用量，定點(diǎn)醫(yī)院在治療過程中嚴(yán)格執(zhí)行經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核的治療計(jì)劃，超出治療計(jì)劃的檢查、治療和用藥所發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用由參?；颊咦愿丁?/p>

第3篇

為貫徹落實(shí)《社會保險(xiǎn)法》，切實(shí)做好領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間的失業(yè)人員（以下簡稱領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金人員）參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱職工醫(yī)保）工作，根據(jù)人力資源和社會保障部、財(cái)政部《關(guān)于領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金人員參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)問題的通知》（人社部發(fā)〔〕77號）和渝人社發(fā)〔〕222號文件精神，結(jié)合我縣實(shí)際，現(xiàn)就有關(guān)問題通知如下：

一、參保范圍

年7月1日以后，我縣領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間的失業(yè)人員。

二、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金人員參加職工醫(yī)保，以上年度我市城鎮(zhèn)非私營單位在崗職工月平均工資的60%為繳費(fèi)基數(shù)，按照參保地用人單位城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大額醫(yī)療費(fèi)互助保險(xiǎn)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)。領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金人員參加職工醫(yī)保應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（包括單位和個(gè)人繳費(fèi)部分）均從失業(yè)保險(xiǎn)基金中支付，個(gè)人不繳費(fèi)。

三、待遇享受

（一）領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金人員參保繳費(fèi)后，從領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金當(dāng)月起按規(guī)定享受參保地城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大額醫(yī)療費(fèi)互助保險(xiǎn)的相關(guān)待遇，其享受待遇期限與領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期限一致。

（二）領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金人員失業(yè)前已辦理參保統(tǒng)籌區(qū)社會保障卡或醫(yī)保卡的，參加職工醫(yī)保后，由縣醫(yī)保局接續(xù)其卡內(nèi)信息和資金；失業(yè)前未辦理參保統(tǒng)籌區(qū)社會保障卡或醫(yī)?？ǖ?，由參保單位或個(gè)人按規(guī)定向就業(yè)局提供資料后，統(tǒng)一到縣醫(yī)療保險(xiǎn)局按規(guī)定制發(fā)。

（三）領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金人員參加職工醫(yī)保的繳費(fèi)年限與其失業(yè)前參加職工醫(yī)保的繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算。

（四）領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金人員參加職工醫(yī)保后，不再享受原由失業(yè)保險(xiǎn)基金支付的一次性醫(yī)療補(bǔ)助金待遇。

領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金的女性人員計(jì)劃內(nèi)生育的，仍按《市失業(yè)保險(xiǎn)條例》第二十六條和《市失業(yè)保險(xiǎn)條例實(shí)施辦法》（渝府發(fā)〔〕29號）有關(guān)規(guī)定報(bào)銷醫(yī)療補(bǔ)助金。

四、轉(zhuǎn)移接續(xù)

領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金人員失業(yè)保險(xiǎn)關(guān)系跨省、自治區(qū)、直轄市轉(zhuǎn)移的，其職工醫(yī)保關(guān)系隨同轉(zhuǎn)移，執(zhí)行轉(zhuǎn)入地職工醫(yī)保政策。

失業(yè)保險(xiǎn)關(guān)系從我市轉(zhuǎn)出的，區(qū)縣失業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按當(dāng)?shù)芈毠めt(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及失業(yè)人員領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金的剩余時(shí)限，核定應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)總額，一次性劃入轉(zhuǎn)入地失業(yè)保險(xiǎn)基金。

失業(yè)保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)入我市的，由轉(zhuǎn)入地區(qū)縣失業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按本通知規(guī)定負(fù)責(zé)辦理職工醫(yī)保轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)，并做好失業(yè)保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)出地按當(dāng)?shù)芈毠めt(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及失業(yè)人員領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金剩余時(shí)限劃轉(zhuǎn)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的接收工作。劃轉(zhuǎn)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不足部分，由轉(zhuǎn)入地失業(yè)保險(xiǎn)基金予以補(bǔ)足，超出部分并入轉(zhuǎn)入地失業(yè)保險(xiǎn)基金。

五、注意事項(xiàng)

1、本通知自年7月1日起執(zhí)行。7月1日后接轉(zhuǎn)繼續(xù)領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金的人員，按本文件規(guī)定一并納入?yún)⒈７秶?/p>

2、符合參加職工醫(yī)保條件的領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金人員，由縣就業(yè)局統(tǒng)一為其辦理領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間的參保繳費(fèi)手續(xù)。

3、符合參保條件的領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金人員未辦理職工醫(yī)保的，請于年10月18日前帶3張1寸近期藍(lán)底或紅底彩色照片，2張身份證復(fù)印件（其中一張按照社會保障卡制作格式要求遞交）提交我局統(tǒng)一辦理職工醫(yī)?？?，過期不再辦理，造成損失由自己負(fù)責(zé)。