醫(yī)保工作意見范文
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第1篇
一、出臺背景
基本制度運行平穩(wěn)，市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險實施10年來。基金收支平衡，參保人數(shù)逐年增加。但隨著醫(yī)療保險制度的不斷完善和參保人員醫(yī)療需要的不斷提高，參保人員及參保單位要求全市實行統(tǒng)一的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險政策的述求日益強烈，尤其近年來，人大代表、政協(xié)委員也多次提出此類問題，要求盡快擴大市級統(tǒng)籌范圍。今年6月，市委三屆七次全委會通過了關于做好當前民生工作的決定》明確提出了加快實行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌”要求。為了貫徹落實市委的決定》精神，進一步加快擴大城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌的步伐，根據(jù)《研究民生工作有關問題專題會議紀要》市委專題會議紀要第31期）精神，擬定并上報了關于加快實行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌的意見》經(jīng)市政府同意，以渝辦發(fā)〔〕324號文件予以印發(fā)，對我市提高城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次有關工作提出了明確意見。
二、市目前城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基本情況
國務院統(tǒng)一部署下，年。市建立了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度。按照《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》中關于“基本醫(yī)療保險原則上以地級以上行政區(qū)為統(tǒng)籌單位”規(guī)定，結合我市各區(qū)縣經(jīng)濟發(fā)展水平差異較大的實際情況，全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險共分為35個統(tǒng)籌區(qū)，其中主城6區(qū)為市級統(tǒng)籌區(qū)，其他各區(qū)縣為單獨的統(tǒng)籌區(qū)。不同的統(tǒng)籌地區(qū)，醫(yī)療保險政策、信息系統(tǒng)等各不相同。年以來，按照市政府確定的先靠后統(tǒng)”和“成熟一個，納入一個”原則，市先后將渝北、巴南、北碚和雙橋4區(qū)納入了市級統(tǒng)籌范圍。目前，全市仍有31個統(tǒng)籌地區(qū)。
三、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險分層次統(tǒng)籌的主要問題
市級統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保基金人均報銷額比非市級統(tǒng)籌區(qū)平均水平高一些。同時，一是醫(yī)療保險待遇存在差異。年。市級統(tǒng)籌區(qū)特病門診實際報銷比例為76%比其他30個統(tǒng)籌區(qū)的平均水平高19%
導致了參保人員在統(tǒng)籌區(qū)外就醫(yī)、購藥，二是參保人員在統(tǒng)籌區(qū)外就醫(yī)不方便。由于醫(yī)保實行區(qū)域統(tǒng)籌管理。無法直接刷卡實時結算，墊支”和“跑腿”問題突出，區(qū)縣和群眾反映較大。
有的統(tǒng)籌地區(qū)參保人數(shù)僅占全市總參保人數(shù)的0.3%基金比重僅占0.24%且各統(tǒng)籌區(qū)彼此獨立，三是醫(yī)保基金抗風險能力弱。各地區(qū)參保人數(shù)和基金累計結余分布不平均。不能相互調(diào)劑使用，基金抗風險能力較弱。
四、意見》確定的目標任務和基本原則
一）目標任務
力爭在2012年底實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險全市統(tǒng)籌。
二）基本原則
納入一個”原則推進城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌。非市級統(tǒng)籌區(qū)要盡快調(diào)整當?shù)蒯t(yī)療保險政策，按照“先靠后統(tǒng)”成熟一個。目標任務期內(nèi)完成繳費標準、待遇標準、藥品和醫(yī)療服務項目目錄及信息網(wǎng)絡等方面與市級統(tǒng)籌區(qū)的統(tǒng)一，按期納入市級統(tǒng)籌。
五、擴大市級統(tǒng)籌范圍的措施
一）其余31個區(qū)縣（自治縣）納入市級統(tǒng)籌后實行“分級管理”模式。明確管理體制。區(qū)繼續(xù)實行現(xiàn)行的垂直管理”模式。
第2篇
申報程序
凡符合門診特殊病種的參保患者由本人或單位派人到所在參加醫(yī)療保險的經(jīng)辦機構申報審批，并提供以下資料：
1.就醫(yī)所選定點醫(yī)院填寫的《市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診特殊病種審批表》；
2.本人身份證復印件；
3.二級甲等及以上醫(yī)院提供的病案首頁復印件、出院記錄（小結）復印件。器官移植與心腦血管介入手術患者需提供手術記錄復印件（加蓋醫(yī)院病歷復印專用章）；
4.門診特殊病種治療計劃變更的需提供相關指標檢查、化驗報告單，并由就醫(yī)所選醫(yī)院填寫《門診特殊病種治療計劃變更審批表》。
報銷比例及費用結算
1.報銷范圍
經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構批準患有特殊疾病的參保人員，在特殊疾病門診定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險藥品范圍、診療項目范圍、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準并且與治療計劃相符的門診醫(yī)療費，可以納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金報銷范圍。
2.報銷比例
凡屬門診特殊病種報銷范圍的醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金支付時每人每年只按照就醫(yī)醫(yī)院的級別設立一次起付標準，起付標準以上最高支付限額以下報銷范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，在本市各定點醫(yī)療機構就醫(yī)的，退休人員報銷80%，在職職工報銷75%;城鎮(zhèn)居民報銷70%；使用乙類藥品和支付部分費用的診療項目時個人不再負擔10%的醫(yī)療費用。
3.異地就醫(yī)結算
異地安置人員在異地以及經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構批準到異地醫(yī)療機構門診治療時發(fā)生的門診特殊病種醫(yī)療費用，先由本人墊付，憑有效報銷發(fā)票、費用明細清單、醫(yī)師開具的處方、單位介紹信和醫(yī)療保險手冊，到所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機構每三個月結算一次醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金報銷比例比在本市定點醫(yī)療機構就醫(yī)報銷比例降低五個百分點。
4.補充醫(yī)療保險的結算
當年統(tǒng)籌基金支付超過最高支付限額以上部分的門診特殊病醫(yī)療費用，參加大額醫(yī)療保險的，按大額醫(yī)療保險的規(guī)定報銷。享受公務員醫(yī)療補助的人員，可同時享受公務員醫(yī)療補助。
就醫(yī)管理
1.我市范圍內(nèi)一級以上定點醫(yī)院均為門診特殊病種的定點醫(yī)院，參保患者根據(jù)本人情況可選定其中的一個醫(yī)院作為定點治療醫(yī)院，選定以后在一個自然年度內(nèi)不能更改，次年需更改的應提前半個月到所在醫(yī)療保險經(jīng)辦機構重新申報審批。
2.定點醫(yī)院醫(yī)師在填寫《市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診特殊病種審批表》中治療計劃時，應詳細寫明診療項目和檢查、治療次數(shù)，藥品名稱、用法和用量，定點醫(yī)院在治療過程中嚴格執(zhí)行經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審核的治療計劃，超出治療計劃的檢查、治療和用藥所發(fā)生的門診醫(yī)療費用由參保患者自付。
第3篇
為貫徹落實《社會保險法》，切實做好領取失業(yè)保險金期間的失業(yè)人員（以下簡稱領取失業(yè)保險金人員）參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）工作，根據(jù)人力資源和社會保障部、財政部《關于領取失業(yè)保險金人員參加職工基本醫(yī)療保險有關問題的通知》（人社部發(fā)〔〕77號）和渝人社發(fā)〔〕222號文件精神，結合我縣實際，現(xiàn)就有關問題通知如下：
一、參保范圍
年7月1日以后，我縣領取失業(yè)保險金期間的失業(yè)人員。
二、繳費標準。
領取失業(yè)保險金人員參加職工醫(yī)保，以上年度我市城鎮(zhèn)非私營單位在崗職工月平均工資的60%為繳費基數(shù)，按照參保地用人單位城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和大額醫(yī)療費互助保險的繳費標準繳費。領取失業(yè)保險金人員參加職工醫(yī)保應繳納的基本醫(yī)療保險費和大額醫(yī)療保險費（包括單位和個人繳費部分）均從失業(yè)保險基金中支付，個人不繳費。
三、待遇享受
（一）領取失業(yè)保險金人員參保繳費后，從領取失業(yè)保險金當月起按規(guī)定享受參保地城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和大額醫(yī)療費互助保險的相關待遇，其享受待遇期限與領取失業(yè)保險金期限一致。
（二）領取失業(yè)保險金人員失業(yè)前已辦理參保統(tǒng)籌區(qū)社會保障卡或醫(yī)保卡的，參加職工醫(yī)保后，由縣醫(yī)保局接續(xù)其卡內(nèi)信息和資金；失業(yè)前未辦理參保統(tǒng)籌區(qū)社會保障卡或醫(yī)保卡的，由參保單位或個人按規(guī)定向就業(yè)局提供資料后，統(tǒng)一到縣醫(yī)療保險局按規(guī)定制發(fā)。
（三）領取失業(yè)保險金人員參加職工醫(yī)保的繳費年限與其失業(yè)前參加職工醫(yī)保的繳費年限累計計算。
（四）領取失業(yè)保險金人員參加職工醫(yī)保后，不再享受原由失業(yè)保險基金支付的一次性醫(yī)療補助金待遇。
領取失業(yè)保險金的女性人員計劃內(nèi)生育的，仍按《市失業(yè)保險條例》第二十六條和《市失業(yè)保險條例實施辦法》（渝府發(fā)〔〕29號）有關規(guī)定報銷醫(yī)療補助金。
四、轉移接續(xù)
領取失業(yè)保險金人員失業(yè)保險關系跨省、自治區(qū)、直轄市轉移的，其職工醫(yī)保關系隨同轉移，執(zhí)行轉入地職工醫(yī)保政策。
失業(yè)保險關系從我市轉出的，區(qū)縣失業(yè)保險經(jīng)辦機構按當?shù)芈毠めt(yī)保繳費標準及失業(yè)人員領取失業(yè)保險金的剩余時限，核定應繳納的基本醫(yī)療保險費總額，一次性劃入轉入地失業(yè)保險基金。
失業(yè)保險關系轉入我市的，由轉入地區(qū)縣失業(yè)保險經(jīng)辦機構按本通知規(guī)定負責辦理職工醫(yī)保轉移接續(xù)手續(xù)，并做好失業(yè)保險關系轉出地按當?shù)芈毠めt(yī)保繳費標準及失業(yè)人員領取失業(yè)保險金剩余時限劃轉的基本醫(yī)療保險費的接收工作。劃轉的基本醫(yī)療保險費不足部分，由轉入地失業(yè)保險基金予以補足，超出部分并入轉入地失業(yè)保險基金。
五、注意事項
1、本通知自年7月1日起執(zhí)行。7月1日后接轉繼續(xù)領取失業(yè)保險金的人員，按本文件規(guī)定一并納入?yún)⒈７秶?/p>
2、符合參加職工醫(yī)保條件的領取失業(yè)保險金人員，由縣就業(yè)局統(tǒng)一為其辦理領取失業(yè)保險金期間的參保繳費手續(xù)。
3、符合參保條件的領取失業(yè)保險金人員未辦理職工醫(yī)保的，請于年10月18日前帶3張1寸近期藍底或紅底彩色照片，2張身份證復印件（其中一張按照社會保障卡制作格式要求遞交）提交我局統(tǒng)一辦理職工醫(yī)保卡，過期不再辦理，造成損失由自己負責。
