醫保報銷論文范文

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第1篇

保險消費者這一概念的提出大致有以下根據：一是認為相對于專業的保險人，單個的投保人、被保險人和受益人處于弱勢地位，將傳統的消費者概念引入到商業保險領域是一種創新，對保護投保人、被保險人和受益人具有重要意義，有利于實質正義的實現。但與此同時，也認為保險消費者還不是一個法律概念，學術界對該概念的提出爭議較大二是域外法的借鑒?。例舉了美國、歐盟、曰本以及我國臺灣相關的做法。如次貸危機后美國通過了《華爾街改革與消費者保護法案》，該《法案》使用了"消費者金融保護”的概念；歐盟通過了《消費信用指令》、《消費合同不公平條款指令》、《消費者金融服務遠程銷售指令》等一系列法令賦予了金融領域消費者在格式合同、信息知曉、合同解除等方面的特殊權利；《曰本金融商品銷售法》適用的對象，不僅限于自然人的消費者，即使是法人，只要不具備金融專業知識，也屬于該法的保護范圍；我國合灣的《金融消費者保護法》將"金融消費者"定義為"接受金融服務業提供金融商品或服務者。筆者認為，美國、歐盟、日本以及我國臺灣總體而言很多領域都是大陸要學習的對象，但是再多的例舉也不能證明保險消費者作為一個法律概念提出就具有必要性、充分性和合理性，在嚴謹的科學研究中這是一條基本原則。實際上，保險產品雖然與一般生活消費品有一定共同點，但不同點也非常明顯，如保險產品一般不會侵害消費者的健康權，保險法第十六條規定了投保人的如實告知義務即承保人的知情權，很難想象一般消費者去超市購物需要向經營者告知個人有關情況。以上這些，大概也是截至目前沒有一個能廣為接受的權威的保險消費者概念的重要原因，修訂后的消費者權益保護法沒有采納"金融消費者"或"保險消費者"這一概念或許有以上諸多考量。在保險消費者法律概念尚未明確的前提下，現有的法律制度能否保護投保人、被保險人和受益人的合法權益呢？如果能，那保險消費者這一概念的提出還有意義嗎？這兩個問題是本文要討論的。我國保險法第十條規定，"保險合同是投保人與保險人約定保險權利義務關系的協議/作為私法的保險法，其保險合同依然具有一般民事合同的特點，即保險合同是兩個以上法律地位平等的當事人意思表示一致的協議，以產生、變更或終止債權債務關系為目的。與此同時，為保護投保人、被保險人和受益人的合法權益，我國的保險法第十一條規定"訂立保險合同，應當協商一致，遵循公平原則確定各方的權利和義務。除法律、行政法規規定必須保險的外，保險合同自愿訂立。"，保險法第十七條還規定了保險人應當向投保人說明合同的內容的說明義務。此外，在實踐中，投保人在收到保險合同后一定時期內，如不同意保險合同內容，可將合同退還保險人并申請撤銷。應該說我國的保險法在保護投保人、被保險人和受益人方面是基本是勝任的。大量保險糾紛的出現，完全可以再現行保險法和相關法律法規的框架內解決。

二、格式合同條款與保險產品

新修訂后的消費者權益保護法第二十六條規定“……經營者不得以格式條款、通知、聲明、店堂告示等方式，作出排除或者限制消費者權利、減輕或者免除經營者責任、加重消費者責任等對消費者不公平、不合理的規定，不得利用格式條款并借助技術手段強制交易。"合同法第三十九條第二款規定，格式條款是指"當事人為了重復使用而預先擬定的，并在訂立合同時未予對方協商的條款。"實際上，一旦出現保險合同糾紛中，通常人的理解就是保險合同是格式合同，格式合同中免除或減輕保險人責任的條款就是霸王條款，因而是無效條款，這一理解可謂流毒甚廣。現代經濟社會生活的快節奏，經營者在總結經營特點，探索經營規律的基礎上，根據交易特點，不斷實踐總結出具有客觀性和規律性的格式合同條款，無疑能極大地降低交易成本，提高商業效率。但凡人都具有趨利避害的自然天性，都希望自身利益的最大化，使用格式條款的弊端也一直為人們所詬病，因為提供商品或者服務的一方往往都是精通行業規律特點的一方，掌握著本行業最核心的信息，具有較高的專業化程度，這就可能會使經營者利用自身的優勢地位，制定出最大限度有利于自身，并免除或者減少自身責任的格式條款，這樣的弊端同樣可能出現在商業保險領域。現代社會是一個高風險社會，商業保險就是經營風險的行業，相對于單個的自然人或者法人，保險人具有更多的信息、專業知識和經驗，以致保險人利用自身優勢在合同中排除相對人的權益成為可能，實踐中也并不罕見。上面提到，保險是經營風險的行業，保險產品具有無形性和機會性，即承保人所承保的風險并不一定會發生，即使投保人出現了風險，如果風險出現的原因并非是承保的風險種類，同樣也得不到賠償。這恰恰反映了這個行業的特點，并不是投保人花了錢買保險就一定能得到賠償。也正因為如此，實踐中投保人一旦得不到賠償，就很容易出現纏訪纏訴濫用權利現象。這里筆者非常贊成劉建勛先生的論斷：無論是保險監管還是消協投訴處理在認定格式條款無效的過程中，務必充分認識到保險合同的特殊性：危險承擔為其本質屬性，核心內容為風險承擔與除外規定。合同中多數責任免除、免賠額等限制保險人承擔責任的條款，符合保險原理且為行業普遍規律。如果認識不到這一點，保險法第十九條在實踐中就很容易被擴大適用如此，新修訂的消費者權益保護法第二十六條關于格式條款的適用也很可能被濫用。

三、投訴處理期限的法律法規適用

新的消費者權益保護法頒布實施以后，保險消費者的投訴處理期限也是一個熱點和難點問題，修訂后的消費者權益保護法第四十六條規定，"消費者向有關行政部門投訴的，該部門應當自收到投訴之日起七個工作日內，予以處理并告知消費者。"這與2013年中國保監會11月1日起開始實施的《保險消費投訴處理管理辦法》規定的處理期限相去甚遠。根據《保險消費投訴處理管理辦法》第二十二條、第二十七條第一款和第二十八條規定，保險監管部門在處理保險消費投訴最長處理期限最長可達"15個工作日+90日"。在處理保險投訴糾紛的時候，究竟是適用依據保險法制定的《保險消費投訴處理管理辦法》還是修訂后的消費者權益保護法？繼續依據《保險消費投訴處理管理辦法》處理會不會有行政違法風險？筆者認為答案是否定的。理由是，根據上位法優于下位法的法律適用原則，《保險消費投訴處理管理辦法》的法律效力無疑低于消費者權益保護法，但是同時不要忘記，保險法和消費者權益保護法效力上不僅是平行關系，而且還是一般法和特別法的關系，《保險消費投訴處理管理辦法》是為了貫徹執行保險法的行政規章中的具體部門規章，《保險消費投訴處理管理辦法》第一條也明確立法根據："為了規范保險消費投訴處理工作，保護保險消費者合法權益，根據《中華人民共和國保險法》等法律、行政法規，制定本辦法。“事實上，保險業有其自身特有的行業規律性和專業屬性，相對于龐大的保險消費投訴群體，目前保險監管的力量、行業協會的力量以及消協的力量，對復雜的保險投訴糾紛處理要在七個工作日內完成是不可能完成的任務。

四、保險消費者概念提出的意義

第2篇

作者：王建文 單位：山西省人力資源和社會保障廳

完善預警體系的基本原則

當前，我國的醫療保險制度建設正從“量的擴張”向“質的提升”轉型。要實現“質的提升”就必須做到“精確管理”，而構建完善的醫保基金風險預警體系是實現“精確管理”十分重要的一環，是從“經驗管理”向“科學管理”的重要轉變，是整個醫保體系安全運行、健康發展的重要保障。根據現代風險管理理論和我國醫保制度建設的現實狀況，構建完善的醫保基金風險預警體系應當遵循一些基本原則。科學性預警體系應當能夠準確把握醫保基金的運行規律，通過量化的數據指標來判斷客觀運行狀態，盡量避免主觀影響，用嚴格的管理制度保障體系的順暢運行。及時性預警體系應當能夠在問題發生的第一時間或者是風險即將出現的時刻，及時預報示警，以便對暴露出的問題快速做出反映，做到早發現、早處理，防患于未然。動態性我國建立基本醫保制度僅十多年時間，雖然制度框架已相對穩定，但具體的政策標準仍在不斷探索和調整當中，如籌資模式、付費方式。另外，與醫保體系密切相關的醫療服務體系、藥品供應保障體系等也在改革當中。因此，預警體系應當是一個動態的、開放的系統，能夠通過指標項目、界限數值等的調整，適應醫保政策的變動、運行環境的重大變化。簡便性要充分考慮目前醫保管理部門的工作基礎，指標設置不宜過于復雜、項目不宜過多，系統操作應當簡單明了，涉及的部門和人員不宜過多，以確保預警體系的順暢運行。

完善預警體系的主要工作

統籌地區經辦機構作為預警體系的管理主體，要將這項工作列為業務管理的日常內容之一，明確承擔這項職能的部門，確定工作人員、建立相應的工作制度，為體系的正常運轉提供組織保障。構建監測預警一體化的指標體系對醫療保險運行過程的監測是預警的基礎，預警是監測的進一步應用。預警的目的是防止基金發生赤字風險；監測的重點是定點醫療機構住院和門診大病（慢性病）醫療費支出，而這也是預警體系的重要內容之一。因此，應當構建監測預警一體化的管理體系。構建預警體系的第一步也是核心內容，是建立科學的風險預警指標體系。就是通過對醫療保險的社會經濟環境、政策設計和歷史運行效果進行深入剖析，分析產生基金風險的各類因素，提取若干可以量化的指標，建立預警指標體系。隨著市級統籌的實現，醫療保險在一個省域內地區間的政策差異正逐步減小，因此應當建立全省（市、區）統一的預警指標體系，以滿足全省和全國的匯總需要。要組成由醫保理論專家、風險預警專家、醫療管理專家和醫療保險業務骨干等為成員的專家組，選擇綜合管理規范、基礎數據齊全、運行時間較長的若干統籌地區，以其近年的運行數據為基礎，結合文獻數據，制定科學的基金風險預警指標體系。指標體系應當包括三個部分：一是警情指標，現階段一般將基本醫保統籌基金累計結余可支付月數作為核心。二是警兆指標，主要包括退休人員比例、征繳率、平均繳費基數、住院率、次均住院費用、人均統籌基金支出額等指標。三是警源指標，主要包括費率、財政收入和補助水平、統籌基金支付比例、最高支付限額等指標，人口年齡結構和預期壽命、在崗職工平均工資、藥品和醫療服務價格等外部環境指標。眾多指標中，有的與風險形成的關系密切，即導致風險的概率高，有的與風險的形成不太密切。因此，還需依據指標與風險成因的關聯度確定每一項指標在基金綜合風險值中的權重。對每一項指標還必須確定警限，也就是“閾值”，當這項指標的運行偏離其正常水平并超過某一“閾值”時，把它作為風險信號進行預警。根據各項指標的權重，測定基金綜合風險的“閾值”。開發應用軟件在確定風險預警指標的基礎上，要建立預警模型，開發應用軟件。可采用兩種方式：一種是開發獨立的醫保基金風險預警信息系統，預警體系與醫保業務管理系統應當兼容，通過交換庫從業務系統中提取所需數據，與其他外部數據共同建立預警數據庫。這種方式的好處是有獨立的數據庫，便于全省聯網，但操作起來不太方便。第二種是在醫保業務管理系統中增加預警模塊，好處是與業務系統結合緊密，操作簡單，但對外數據交換比較復雜。綜合比較，第一種方式具有一定優勢。建立警情分析和報告制度統籌地區經辦機構應當定期制作基金風險預警報告書，召開風險研判會，對基金征繳收入、統籌基金支付及結存等靜態狀況作出判斷，對變化趨勢作出預測，對可能的風險發出警示并提出應對措施。要建立公開、透明的醫保基金風險報告系統。省級經辦機構應當收集基金運行過程中的各種風險案例，通過案例研究，分析判斷基金風險的成因、危險程度，再通過采取相應的預警措施防范基金風險，保障基金安全運行。還應當建立基金風險的輔助報告系統，就是參保人員和基金利益相關者對威脅基金安全事件的舉報系統。這兩個報告系統的基礎不同，傾向性也有所區別，可以相互補充，確保相關信息的完整搜集。重視風險預警結果的應用高度重視風險預警結果，及時采取應對措施，化解或緩解風險。這是建立風險預警體系的目的所在。對政策設計因素引起的風險（如繳費比例過高引起的靈活就業人員大量退保，起付線過低引起的住院率大幅上升），應當及時調整相關政策規定；對制度運行因素引起的風險（如實行總額預付方式引起的轉外住院比例提高，稽核不到位引起的平均繳費基數降低），要及時研究改革運行機制，加強稽核檢查和內控建設；對外部環境引起的風險（如醫療服務價格上漲，退休人數快速增加），要及時向同級政府提出應對建議。另外，對相關措施的實施效果要進行跟蹤評價，總結經驗，不斷完善基金風險預警體系。

第3篇

(一)培養特色

海南醫學院醫療保險專業培養特色是強調知識、能力和素質協調發展;強化與患者、家屬及同事進行有效溝通訓練。更加注重運用計算機和網絡技術，加強信息分析與管理能力培養;建立初步批判性思維能力，熟悉國家衛生工作方針、政策及法規，養成良好的自主學習和終身學習能力的“寬口徑、厚基礎、實踐能力強、綜合素質高”且具有醫學、保險和經濟管理等綜合知識以及熱帶醫學和養生保健知識和能力的符合型、應用型醫療保險專門人才。

(二)課程設置

海南醫學院醫療保險專業課程主要包括必修課31門，包括兩個板塊，共有2527學時:其中通識教育886學時;專業基礎94時;專業教育712學時。選修課包括三個板塊540學時:其中專業限選課14門，共528學時;特色選修課共8門，需修滿2學分;公共選修板塊共112門，需修滿5學分。在這里著重介紹專業基礎課和專業課設置和學時分布情況。專業基礎課共設置了11門，總學時949。主要有管理學基礎100學時、經濟學原理100學時、基礎醫學綜合142學時、臨床醫學概論154學時、衛生統計學90學時、公共管理學81學時、人力資源管理72學時、高等數學84學時和社會調查研究方法54學時。專業課共設置了11門，總學時712。主要包括醫療保險學72學時、健康保險學42學時、保險學原理84學時、社會保障學72學時、社會保險精算48學時、社會保障基金管理72學時、醫患關系管理36學時、勞動保障國際比較36學時、勞動法與社會保障法72學時和勞動就業通論36學時。

二海南醫學院醫療保險專業就業

據不完全統計，目前開設醫療保險本科專業或方向的高等院校每年培養醫療保險專業人才大約是1200－1800人之間，而我國每年大約需要10000名醫療保險專業人才。然而與市場旺盛需求相對應的是醫療保險專業學生就業形勢不容樂觀。筆者結合近3年來海南醫學院醫療保險專業本科生就業情況，分析醫療保險專業課程設置，探討本專業課程設置改善，以期滿足學生多元化需求，提升學生就業競爭力。三就業狀況反映課程設置問題

(一)連續3年的就業中其他企業類就業占相當大比例，這類就業主要從事基礎性工作專業性不強，考查學生綜合實力或某方面能力，這就說明專業課學習沒有對他們就業產生很大幫助。

(二)根據對學生的調查，畢業生選擇考研大多不是因為想去深造獲得更高層次學習機會，而是因為工作難找，想要找到滿意工作更是難上加難;所以，很多學生選擇考研推遲就業時間。再加上學校為可觀的就業率鼓勵、提供各種方便，如設置專門考研教室，甚至考上研究生還給予獎勵。

(三)醫療保險專業在醫學院校開辦具有其

他類型高校無法比擬的優勢，發揮醫學背景優勢，突出醫療保險專業對醫學相關知識掌握特色。然而，從在各醫院醫保科工作的畢業生反饋得知，學生普遍反映醫學知識和應用能力弱，安排臨床醫學概論課程只是蜻蜓點水，在工作中臨床診斷和用藥根本無法完成。還有一個問題是對國家在三大基本醫療保險制度中實施基本藥品目錄不了解，說明我們醫療保險學課程采用教材不能完全切合實際，教師對授課內容沒有很好把握和補充。由于醫療保險專業制定教育計劃時的培養目標是在社會保險、商業保險、衛生文教等企事業單位從事相關工作應用型復合人才;因此，開設課程應跨多學科，建議能夠有更多選修課，以滿足學生不同興趣和發展方向需要。

三總結