醫(yī)療保障局工作總結(jié)暨2020年工作打算范文

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2019年，市醫(yī)療保障局認(rèn)真貫徹落實(shí)中央、省、市醫(yī)療保障部門及市委市政府的決策部署，一手抓改革，一手抓業(yè)務(wù)，確保了全市醫(yī)療保障事業(yè)的持續(xù)長足發(fā)展。現(xiàn)將醫(yī)療保障局前三季度工作總結(jié)報(bào)告如下：

一、2019年本單位工作情況

（一)穩(wěn)步推進(jìn)機(jī)構(gòu)改革，機(jī)構(gòu)組建基本到位。貫徹機(jī)構(gòu)改革要求，我局按照“三定”方案職能配置和劃轉(zhuǎn)的要求，已經(jīng)整合了原發(fā)改、人社、民政等部門與醫(yī)保相關(guān)的一些職能，承接城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)等各類保險(xiǎn)基金支付工作，續(xù)接管理困難居民醫(yī)療救助、醫(yī)療服務(wù)與藥品價(jià)格監(jiān)管等業(yè)務(wù)。在市委市政府的堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下，抓好醫(yī)保基金運(yùn)行監(jiān)管和參保業(yè)務(wù)，做到機(jī)構(gòu)改革與業(yè)務(wù)工作兩不誤，保障了醫(yī)保工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

（二)強(qiáng)化基金征繳，促進(jìn)應(yīng)保盡保。一是宣傳動(dòng)員。每年籌資期間，廣泛宣傳政策，動(dòng)員群眾參保參合；二是組織征繳。城鄉(xiāng)居民基金征收以鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、社區(qū)為主，設(shè)專人負(fù)責(zé)，在銀行或網(wǎng)上銀行有自助繳費(fèi)，采取集中征收和自主繳費(fèi)相結(jié)合模式，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保由各市直單位負(fù)責(zé)收繳。三是資助參保。對城鄉(xiāng)居民中貧困人口、民政救助對象和計(jì)劃生育家庭由市財(cái)政資助參保參合，對全市所有建檔立卡貧困群眾進(jìn)行全額資助，貧困人口參保率100%。2019年截至9月底，城鎮(zhèn)職工參保人數(shù)24643人，籌資醫(yī)保基金5142.39萬元，參保率達(dá)到98%。城鄉(xiāng)居民參保346895人(其中：建檔立卡貧困人口48093人)，基金籌資收入17432.63萬元，參保率達(dá)到95%。

（三)統(tǒng)籌三險(xiǎn)合一，醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支總體運(yùn)行平穩(wěn)。

1、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保1-9月參保單位498個(gè)，醫(yī)保基金收入5142.39萬元（其中：統(tǒng)籌基金收入2176.95萬元、個(gè)人賬戶收入2965.44萬元），基金支出6247.97萬元（其中：統(tǒng)籌基金支出3334.56萬元、個(gè)人賬戶基金支出2913.41萬元）；大病互助基金收入286.1萬元，基金支出216.55萬元；生育保險(xiǎn)基金收入222.38元萬，基金支出112.59萬元。截至9月底城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)歷年收支累計(jì)數(shù)據(jù)：統(tǒng)籌基金結(jié)余390.13萬元；個(gè)人賬戶基金結(jié)余7839.18萬元；大病互助基金結(jié)余610.21萬元；生育保險(xiǎn)基金結(jié)余1872.12萬元。

2、城鄉(xiāng)居民1-9月按籌資標(biāo)準(zhǔn)740元/人(自繳220元/人、各級(jí)財(cái)政配套520元/人），城鄉(xiāng)居民參保346895人，應(yīng)籌資基金25625.8萬元，其中含：大病保險(xiǎn)基金為2250.92萬元（65元/人/年）。截至9月底基金籌資收入17432.63萬元（含：基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收入2572.98萬元，各級(jí)財(cái)政補(bǔ)貼撥款收入14797.59萬元，利息收入50.78萬元，其他收入11.27萬元），基金支出23192.84萬元，歷年滾存結(jié)余基金1025.2萬元。

（四)持續(xù)發(fā)力打擊騙保，違法勢頭得到遏制。加強(qiáng)基金監(jiān)督管理，四月份開展“打擊欺詐騙保，維護(hù)基金安全”集中宣傳月活動(dòng)，開展了打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)，對市區(qū)域內(nèi)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行突擊專項(xiàng)稽查，對違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行集體約談、限期整改并拒付違規(guī)費(fèi)用58.9萬元，開展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾違規(guī)自繳費(fèi)用11.27萬元，醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算審核拒付違規(guī)費(fèi)用48.23萬元，受理了醫(yī)保違規(guī)收費(fèi)案件3起，為廣大參保人員構(gòu)筑了安全有力的醫(yī)療保障平臺(tái)，有效解決了人民群眾看病難看病貴的問題，初步實(shí)現(xiàn)群眾得實(shí)惠、政府得民心、衛(wèi)生得發(fā)展的多贏局面，為提高全市人民健康水平提供了有力保障。

（五)加強(qiáng)制度建設(shè)，確保群眾“病有所醫(yī)”。

依據(jù)國家、省醫(yī)療保障局出臺(tái)的醫(yī)保相關(guān)政策，現(xiàn)行的職工醫(yī)保、居民醫(yī)保以及生育保險(xiǎn)等政策與市級(jí)政策是統(tǒng)一的醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)。進(jìn)一步完善健全統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度和大病保險(xiǎn)制度。切實(shí)加強(qiáng)離休干部醫(yī)療保障工作，完善醫(yī)療救助制度和體系建設(shè)。按照國家和省里的安排，積極探索職工醫(yī)保個(gè)人賬戶改革、門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌。

（六)加強(qiáng)招采管理，推進(jìn)藥品耗材采購改革

加強(qiáng)市內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品和醫(yī)用耗材招標(biāo)采購、上報(bào)監(jiān)督管理工作。組織開展醫(yī)用耗材專項(xiàng)檢查，理順醫(yī)用耗材的價(jià)格形成機(jī)制，努力降低高值耗材虛高價(jià)格，促進(jìn)耗材的合理使用。按照國家、省、市級(jí)的安排部署，積極探索開展藥品帶量采購。

（七)持之以恒深化改革，創(chuàng)新醫(yī)保體制機(jī)制。

1、落實(shí)精準(zhǔn)扶貧改革，扎實(shí)做好健康扶貧“一站式”結(jié)算任務(wù)，做實(shí)“一站式”結(jié)算信息化基礎(chǔ)工作，完善貧困人口的身份精確標(biāo)識(shí)功能，落實(shí)“一站式”結(jié)算政策維護(hù)，實(shí)現(xiàn)“一站式”結(jié)算醫(yī)療醫(yī)保信息共享及結(jié)算運(yùn)行。

2、積極推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，協(xié)同配合市衛(wèi)健全做好農(nóng)村居民家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，市醫(yī)保局落實(shí)基礎(chǔ)服務(wù)，醫(yī)保基金支付全市貧困人口的簽約服務(wù)費(fèi)57.64萬元（48039人*12元）。推進(jìn)建立以按病種付費(fèi)的多元復(fù)合型醫(yī)保支付方式，全市按病種付費(fèi)病種不少于100個(gè)，協(xié)調(diào)各定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)已完成54個(gè)病種的單病種付費(fèi)。

（八)勇于擔(dān)當(dāng)服務(wù)大局，醫(yī)保扶貧精準(zhǔn)做實(shí)。落實(shí)農(nóng)村貧困人口參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保資助政策，實(shí)現(xiàn)貧困人口制度全覆蓋。合理提高建檔立卡貧困人口醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，確保農(nóng)村貧困人口住院綜合保障后實(shí)際報(bào)銷比例達(dá)到90%。落實(shí)大病保險(xiǎn)傾斜政策，農(nóng)村貧困人口大病保險(xiǎn)起付線降低50%，支付比例提高5個(gè)百分點(diǎn)。推進(jìn)健康扶貧政策“一站式”即時(shí)結(jié)算。認(rèn)真落實(shí)市扶貧幫扶政策，及時(shí)部署幫扶工作任務(wù)。我局作為塘灣白羊村、水源村牽頭單位，深渡東方紅村的幫扶后盾，每月召開幫扶工作聯(lián)席會(huì)，制定幫扶規(guī)劃。派駐村工作隊(duì)員3名，幫扶干部職工每月完成走訪任務(wù)。貫徹落實(shí)《<市“‘四支隊(duì)伍’集村部干群同心攻脫貧”行動(dòng)方案〉的通知》文件精神，在塘灣白羊村和水源村成立聯(lián)合支部，重點(diǎn)聚焦“兩不愁，三保障”，查找問題，對問題進(jìn)行梳理并提出整改措施，落實(shí)整改到位，切實(shí)幫助困難村民解決實(shí)際問題。

（九)部門協(xié)作形成合力，促進(jìn)征繳體制改革。今年的征繳工作是與稅務(wù)部門對接職能劃轉(zhuǎn)過渡期，積極配合稅務(wù)工作人員完善核實(shí)參保單位、參保信息錄入及異動(dòng)，協(xié)作征繳醫(yī)保各類基金和統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)上報(bào)，合力完成醫(yī)保基金的征收任務(wù)。

（十)加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)，樹立醫(yī)保系統(tǒng)的新形象。進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保局黨建工作、強(qiáng)化政治學(xué)習(xí)、加強(qiáng)黨風(fēng)廉政建設(shè)，認(rèn)真落實(shí)意識(shí)形態(tài)工作責(zé)任制，努力打造“對黨忠誠、為民務(wù)實(shí)、敢于擔(dān)當(dāng)、勤政廉政”的醫(yī)療保障隊(duì)伍。以政風(fēng)行風(fēng)建設(shè)為抓手、以優(yōu)質(zhì)服務(wù)為重點(diǎn)、以服務(wù)對象滿意為標(biāo)準(zhǔn)，牢固樹立“醫(yī)保就是服務(wù)、服務(wù)必須優(yōu)質(zhì)”的工作理念。

二、特色亮點(diǎn)工作

1、實(shí)行“一個(gè)服務(wù)窗口對外”工作模式。與市人社大廳合作，實(shí)行“一個(gè)窗口受理、一條龍服務(wù)、一站式辦結(jié)”的運(yùn)作模式，為群眾辦理醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)事項(xiàng)。服務(wù)窗口為人民群眾提供一流“親民”窗口服務(wù)、建設(shè)一種“便民”業(yè)務(wù)模式，以推進(jìn)政務(wù)服務(wù)體系化、政務(wù)服務(wù)模式轉(zhuǎn)型、政務(wù)服務(wù)效能提升為工作主線，把群眾的事情一次性辦好，堅(jiān)持讓群眾少跑路。

2、提升“互聯(lián)網(wǎng)+政務(wù)服務(wù)”理念，推進(jìn)網(wǎng)上辦事平臺(tái)建設(shè)。

積極推行的“一件事一次辦”改革。開展公共服務(wù)事項(xiàng)梳理規(guī)范工作，讓公共服務(wù)事項(xiàng)“家底清楚”、“清單規(guī)范”、“應(yīng)上盡上”，有效解決和打通群眾辦事的難點(diǎn)、堵點(diǎn)和痛點(diǎn)。堅(jiān)持“互聯(lián)網(wǎng)+政務(wù)服務(wù)”理念，提升醫(yī)保業(yè)務(wù)在政務(wù)平臺(tái)的服務(wù)，運(yùn)用大數(shù)據(jù)、云計(jì)算等技術(shù)，多方借鑒，認(rèn)真探索和學(xué)習(xí)“網(wǎng)上受理、網(wǎng)上審批、網(wǎng)上辦結(jié)”服務(wù)系統(tǒng)的建設(shè)，進(jìn)一步完善功能，拓展和延伸服務(wù)范圍，普及無紙化辦公。

3、加強(qiáng)監(jiān)管力度，確保基金安全。

依照《省基本醫(yī)療監(jiān)督管理辦法》，嚴(yán)厲打擊醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)騙保、違規(guī)套取基金的行為，4月份我局成立稽核小組，對市境內(nèi)的71家協(xié)議零售藥店、協(xié)議門診進(jìn)行了一次突擊檢查，實(shí)地抽查考核57家，此次突擊檢查出部分協(xié)議零售藥店存在有串名刷卡銷售普通食品、日化品違規(guī)行為，大多數(shù)藥店陳列副食品、洗化用品、食用油、米等現(xiàn)象，此次查出問題的藥店，依據(jù)《社保法》及協(xié)議條款進(jìn)行嚴(yán)肅處理，一是對藥品匹配不健全，管理系統(tǒng)不完備的藥店責(zé)令立即進(jìn)行整改，限期15天健全藥品匹配和管理系統(tǒng)，期限內(nèi)不能整改到位的暫停醫(yī)保刷卡業(yè)務(wù)；二是對存在醫(yī)保刷卡銷售普通食品、日化品范圍的藥店，依據(jù)協(xié)議按違規(guī)金額放大五倍拒付結(jié)算資金，并暫停醫(yī)保刷卡業(yè)務(wù)6個(gè)月。通過采取嚴(yán)厲打擊手段加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)督，守好醫(yī)保“救命錢”“看病錢”，維護(hù)基金安全。

三、存在的主要問題

城鎮(zhèn)職工統(tǒng)籌基金運(yùn)行艱難，主要原因是：

1、人口老齡化問題。目前，共有參保對象24631人，其中退休人員10408人（占總參保對象的42%），退休人員享受待遇但不繳費(fèi)，而且相當(dāng)一部分參保單位在職和退休職工比例倒掛，造成這些單位所繳費(fèi)用全部劃入本單位參保人員個(gè)人賬戶，還要占用其他參保單位所繳的醫(yī)保基金。

2、政策層面的問題。市級(jí)統(tǒng)籌只統(tǒng)政策，不統(tǒng)基金，近幾年，上級(jí)對民生問題相當(dāng)重視，口子越開越大，比如特藥、醫(yī)療目錄進(jìn)一步擴(kuò)大、異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算等，突破了基本醫(yī)療的“基本”二字。

3、企業(yè)改制突破醫(yī)保政策底線。歷年來我市企業(yè)改制沒有完全按照醫(yī)保政策執(zhí)行。企業(yè)改制時(shí)，市委市政府考慮到企業(yè)職工的實(shí)際困難，解決企業(yè)職工和企業(yè)的矛盾，僅繳費(fèi)3000-5000元就進(jìn)入了醫(yī)保系統(tǒng)。比如，雙礦改制時(shí)，按政策職工按12500元進(jìn)入醫(yī)保不享受個(gè)人賬戶，但我市因雙礦改制的特殊性，政府常務(wù)會(huì)議決定，雙礦改制后，所有員工900余人全部享受個(gè)人賬戶、特殊病種、特殊藥品待遇，已經(jīng)突破政策底線，這樣會(huì)影響我市醫(yī)保基金的安全運(yùn)行，很有可能造成政府買單的風(fēng)險(xiǎn)。

四、下一步的重點(diǎn)工作：

一是始終保持高壓態(tài)勢，扎實(shí)開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)，逐漸形成“不敢騙、不能騙、不想騙”的良好局面。

二是圍繞保障基金安全，做好“開源節(jié)流”兩篇文章，要堅(jiān)持挖潛擴(kuò)面增收和強(qiáng)化控費(fèi)兩手抓，努力實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”的目標(biāo)。

三是要立足醫(yī)保事業(yè)長遠(yuǎn)發(fā)展，全力推進(jìn)市級(jí)統(tǒng)籌改革、“放管服”改革、繼續(xù)深化支付方式改革等三項(xiàng)改革。積極探索“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”管理服務(wù)新模式，進(jìn)一步優(yōu)化異地就醫(yī)、登記參保、醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)等方面的措施。將跨省異地就醫(yī)全面納入就醫(yī)地協(xié)議管理和智能監(jiān)控范圍。

四是全面履行醫(yī)保職責(zé)，努力做好繼續(xù)深化醫(yī)保扶貧、全面實(shí)施門診統(tǒng)籌、穩(wěn)健實(shí)施大病保險(xiǎn)、積極引導(dǎo)單病種付費(fèi)項(xiàng)目等四項(xiàng)重點(diǎn)工作。

五是要堅(jiān)持黨建引領(lǐng)，強(qiáng)化政治建設(shè)、廉政建設(shè)、制度建設(shè)、隊(duì)伍建設(shè)、經(jīng)辦服務(wù)能力建設(shè)等五項(xiàng)建設(shè)，扎實(shí)開展“不忘初心、牢記使命”主題教育，防范廉政風(fēng)險(xiǎn)，夯實(shí)工作基礎(chǔ)，補(bǔ)齊能力短板，搞好優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

各項(xiàng)工作有序開展，得到了市委市政府的充分肯定。下半年，市醫(yī)療保障部門堅(jiān)持以新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，扎實(shí)開展“不忘初心，牢記使命”主題活動(dòng)，全面貫徹落實(shí)國家、省、市醫(yī)療保障政策，堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展，不斷深化醫(yī)療保障制度改革，努力提高群眾的醫(yī)保待遇，提升人民群眾的滿意度、獲得感。