等級醫院評審匯報材料范文

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第1篇

評審共分三個階段

一次醫院等級評審由幾個階段構成？

首先是準備階段，按照本次評審規定要提前半年提交評審申請。提交申請后醫院自己先做內部準備和相關建設，在這一過程中要不斷地對照評審標準反復進行自評，在預定的評審日期前一個多月的時間把自評的材料提交上去。

接下來是檢查階段，收到上報自評材料后，醫院等級評審小組會下發安排檢查的通知。檢查一般持續兩天半。檢查結束后，現場不公布評審結果。

第三個是評審后階段，專家將結果匯報衛生廳，衛生廳將最終的結果進行公示，公示期為6個月，在此期間醫院會被持續關注。公示期無異議后，衛生廳正式授牌。整個評審過程大約需要一年時間。濟醫附院在評審中是如何經歷這幾個階段的？

我們在2011年7月啟動評審準備工作，經過近半年的準備，在2011年12月14日～15日迎接評審。評審后需要經過半年的公示期，這半年中會接受社會的評價，以及會針對檢查當中反饋的問題進一步核實。在2012年5月，山東省衛生廳報請衛生部同意后，向我們發放了三級甲等綜合醫院的匾牌。

準備階段：如何拆分和梳理任務是關鍵

在評審的準備階段，濟醫附院做了哪些工作？

我院邀請了醫院管理方面和臨床管理方面的專家來院講課、指導，解讀評審標準，培訓怎樣理解標準、怎樣準備迎評等。理解和掌握了評審的要點及關鍵環節后，我們反復對照標準進行自評，針對自評結果不斷調整完善。在這個階段，信息中心還要做好材料的準備。我們從科室及專業建設、日常工作記錄、信息系統建設、規劃材料、規章制度以及規章制度執行情況的證明資料等不同方面展開任務。

想必這個過程是非常繁瑣的，您覺得如何把握才能化繁為簡？

的確非常繁瑣，但是我們的心態把握得很好，沉下心來分析、拆解評審條目，比如信息系統建設方面由哪幾人負責項目申請、方案論證、招標、實施，由哪幾人負責對系統進行改造，有哪幾人準備文字材料的歸集等。在經過第一次自查后，將存在的問題一一梳理，把針對問題的整改任務再次分配。經過信息科內多次自查后，我們會將材料交到醫院三甲辦，他們往往能更加全面地考慮評審中可能面臨的問題，通過他們的角度再做檢查，根據建議再予以完善。

現場檢查：重在應用和落實

現場檢查的過程是怎樣的？

現場檢查由第一天晚上的夜查開始，專家在晚間實地考察門急診的工作情況；第二天早晨護理組的專家會參加病房護理早交班。在集中聽取完醫院的工作匯報后，專家分為醫療、儀器、護理、管理、信息和感染專業等六個小組，分部門檢查。各組專家會利用一天半左右的時間結合自評材料進行評級的核查。

評審專家會關注信息化的哪些方面？

采用怎樣的形式進行檢查？

信息組的專家會根據自評上報的材料和省衛生廳調取的上報信息，對醫院的病案首頁信息進行了數據質量分析，特別關注的是分析高風險死亡患者、危重患者病歷中用藥、檢查、病情改變情況。管理組專家會考察門診大廳、收款處、掛號處，了解系統的使用情況，并通過對不同人員訪談，考察對制度的理解，考證真實性和可行性。在信息中心核查文件材料時，也會訪談信息中心人員，全面了解信息系統建設、醫院結構、機房及信息系統安全等。醫療及其他組的專家對信息系統中數據的可得性、及時性和一致性也十分關注。

如何評定信息化建設是否合格？

其實這項工作每家醫院都有自己的理解。比如標準要求“加強醫院信息系統的安全保障和患者隱私保護”，具體每一項都需要有對應的文件材料來證明。專家核查材料的同時，還會追蹤落實情況。例如要求“有信息安全應急演練”，不但要求設有安全應急演練制度，還需要提供應急演練記錄。

例如像移動醫療這種很多醫院都沒有做的項目，應該如何應評？

這要看怎樣去理解它。如果要是從一般的理解來講，移動醫療一定要床邊手持設備、無線網才能實現。但細則中只寫了要求有“患者床邊系統”。醫院的重癥監護病房工作站就設在床邊，患者的監護數據直接傳到工作站。如果這樣理解，已經符合了要求。

這樣的理解并非“牽強附會”，而是建立在對評審主旨的深入理解之上。重落實是看醫院在現實工作中是否做到評審條目中要求的內容，而非硬性規定要通過什么方式實現。

充分利用評審效應

有沒有一些新項目借此次評審得以發展壯大？

的確有。因為科室的需求和領導的決心是建設新系統的啟動力。借評審的壓力，督促領導和科室快速轉變觀念，向更高水平看齊。比如手術麻醉和重癥管理信息系統，我們原來申請過兩三年，但是這項工作因為各種原因一直沒有落實下來。2011年三級醫院評審準備工作開展時，我們解讀評價標準后再次申請建設這個項目，院領導也覺得這個項目既符合評審要求，又符合醫院的發展要求，因此給予了很大支持。我院的手術麻醉和重癥管理信息系統得以建設成功。

信息中心要對信息化建設有自己的思路和規劃，要和醫院的整體發展相結合。借等級評審的“東風”，有計劃且理性地推行一些立刻見效的新系統，對醫院的未來發展和順利通過評審都是事半功倍的事情。

從一個評審親歷者的角度出發，您能分享一下評審工作對醫院規范化管理方面所起的作用嗎？

我認為三級評審幫我們把很多工作的思路理順了，管理工作細化了、規范了。許多工作醫院原先都在做，但哪些工作以什么樣的形式固化下來、持續做下去，也明確了哪些工作不僅做了還應該怎樣進行記錄、整理和分類等，通過資料的歸集，留下工作的痕跡，既方便工作的追蹤也利于改進工作。這次評審的標準，讓我們明確知道在管理體系當中應該具有什么樣的標準，標準在評審的要求下還需做怎樣的完善。

這次評審加入了PDCA持續改進的理念，您能介紹一下醫院該如何應對這項新要求嗎？

第2篇

【關鍵詞】 等級醫院評審；護理質量管理；重癥醫學科

醫院等級評審是衡量醫院綜合實力與整體水平的有效手段，是全方位、多角度、涵蓋各層次的評價體系[1]。其中， 護理工作涉及評審內容的方面， 具有舉足輕重的作用[2]。作為重癥醫學科的一名護理管理者， 面臨的不僅是如何迎接新一輪的醫院評審工作， 更重要的是如何應用新的護理管理理念， 提升管理水平， 進一步規范重癥醫學科的各項護理工作。

2012 年， 我省開展了等級醫院評審工作， 青島市海慈醫療集團認真對照《山東省中醫醫院等級評審標準》， 結合實際情況， 采取了一系列措施以加強護理質量管理， 并在2012 年9月省衛生廳組織三級甲等醫院復審工作中得到了護理專家的好評， 順利通過醫院復審。結合創建達標經驗， 現將重癥醫學科護理迎評工作的體會總結如下。

1 醫院概況

本院是一所集醫療、教學、科研、預防保健為一體的綜合性醫院。1994年被評為國家三級乙等醫院， 于2012 年通過山東省衛生廳三級甲等醫院復評。目前， 開放病床1396 張， 設有58個臨床科室、50個護理單元。護理人員共897 名， 其中副主任護師10名、主管護師234名、護師237 名、護士381名；本科學歷199名、大專學歷613名、中專學歷79 名。

2 護理迎評工作

積極響應護理部號召， 制訂重癥醫學科迎評方案；護理迎評工作共分六個階段， 分別是學習動員， 安排部署階段、梳理標準， 自我完善階段、嚴格自評， 持續改進階段、專家試評， 查疑補漏階段、準備迎評階段、現場評審階段。

2. 1 學習動員， 安排部署階段 2011年初， 全院召開了中層干部評審達標會議， 明確創建目標， 為迎評工作做了全面部署。重癥醫學科迅速成立迎評核心小組。成員均為護理骨干。由護士長組織精讀評審標準， 匯總護理相關條款， 制定迎評推進計劃， 責任到人。將責任劃分到每一名護士， 做到全體動員、人人參與， 調動全體護理人員的工作積極性和主動性， 為迎評營造了濃厚氛圍。

2. 2 梳理標準， 自我完善階段 有護士長帶領護士反復學習《山東省中醫醫院等級評審標準》， 分析標準， 找出現有工作的不足， 層層完善， 請教院內護理專家， 咨詢參評過的醫院， 制定《重癥醫學科三級中醫醫院評審護理核心指標與達標要求》， 并將其作為等級醫院評審護理工作的綱領性文件執行。同步制定了 “迎評周工作計劃”、“每日一制度學習計劃”等相關內容， 一步步推進中醫院迎評工作。迎評材料也從標識、目錄、內容以及需要的支撐材料都做了統一要求。

2. 3 嚴格自評， 持續改進階段 成立科室內護理評審小組， 模擬專家檢查思路、評審辦法， 并結合本院實際， 安排多次自評， 不斷總結自評過程中發現的問題， 為有效整改奠定了基礎。在護理技術操作的培訓考核方面；做到反復練習， 人人達標， 培訓的同時， 鍛煉護理人員應對檢查的能力。

2. 4 專家試評， 查疑補漏階段 邀請院內護理專家指導工作， 模擬評審場景進行試評， 增加督查的客觀性和嚴格性。匯總專家意見、建議， 逐項整改。追蹤整改效果。同時， 利用統計手段把目標量化， 實施統計評價， 用詳實的數據測量出目前達到的水平以及存在的不足。根據專家提出的整改意見， 查缺補漏， 提升各條款的等級水平。

2. 5 準備迎評階段 這是迎接評審工作的沖刺準備階段， 從接待評審專家設定檢查路線， 以及護士長向評審專家簡要的介紹科室特色（靈活掌握）， 以及迎評辦公室內的布局， 迎評當日的人員安排等均做好周密準備。召開工休座談會， 坦誠告訴患者及家屬醫院迎評檢查的真實性， 征求他們對病區管理及健康教育等工作的意見， 積極溝通解釋， 取得配合， 做好迎評前患者及家屬的培訓。

2. 6 現場評審階段 現場評審的時間大約是2～3 d 時間， 實際流程有以下幾個方面： 評審前1 d， 醫院要準備好相關的資料備查。評審第1天， 評審專家參加病區早交班， 參加醫院匯報會， 訪談院長及分管院長， 訪談護士長， 訪談病區責任護士， 訪談實習護士， 訪談科主任及醫生， 訪談患者及家屬， 查看病區治療室及急診急救流程等環節。評審第2 天， 評審專家到供應室、手術室、新生兒室等科室現場查看工作流程和護士培訓、護士長考核、病區質量管理情況。評審第3 天， 專家組反饋醫院評審意見。

評審第1天， 八個評審小組其中的六組分別陸續來到了重癥醫學科， 對醫療、護理工作做了全面的檢查、評估。全科醫護人員熱情地接待了評審專家， 以良好的精神風貌， 精湛嫻熟的技能水平獲得了評審專家的一致好評。

本院的等級評審工作結束了， 縱觀護理評審的整個過程， 我們深切體會到了參加醫院評審不僅是對護理工作進行的一次認真、細致的全面大檢查， 也是利用外力推動護理質量改進的有效方法[3]。只有及時把握新的評審理念， 與時俱進 ， 解放思想， 才能找準發展方向 ， 提升核心競爭力， 將護理工作推進新的階段。

參考文獻

[1] 齊文中， 周乃忠. 適應醫療市場， 促進醫院發展. 臨床醫藥實踐， 2004， 13（3）：239.

第3篇

【中圖分類號】R197 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）05-0884-02

仔細解讀2011版《三級綜合醫院評審標準與評審細則》不難看出，此次醫院等級評審更注重醫院的管理與內涵建設，如何在短短幾天了解一所醫院的管理與內涵，除了實際查看現場和進行訪談外，查閱有關檔案資料就成為一種必不可少的有效手段。通過檔案資料可以探尋醫院發展的軌跡和規律，因此順利通過三甲復審，檔案資料的充分準備，尤其檔案工作規范化、標準化的管理顯得尤為重要。

1 醫院評審檔案的特點

1.1 涉及的評審檔案資料種類多樣化

據2011版?三級綜合醫院評審標準與評審細則?顯示，評審標準包括醫院公益性、醫院服務、患者安全、醫療質量安全管理與持續改進、護理管理與質量持續改進及醫院管理等共6章67節342條636款，涉及到醫院工作的方方面面。不但有一般的管理文書檔案、科技檔案、會計檔案、醫療文書檔案、照片檔案、病歷檔案、人事檔案等，還涵蓋了各種檢查影像圖文檔案及各種設備圖文檔案、聲像檔案、計算機磁盤檔案、計算機數據檔案等。

1.2 評審檔案資料載體形式多樣化

評審檔案資料種類的多樣化決定了評審檔案形式的多樣，主要有冊、文字、圖、卡片、實物等。“冊”指各種法律法規、規章制度、崗位職責、應急預案及應急流程等編印成冊。“文字”是指在醫療服務活動中形成的各類文字材料，主要有醫療文書、護理文書、各種管理文書、各種合同協議等，這部分材料數量大、種類多，是評審檔案的主要組成部分。“圖”是指根據實際需要繪制的各類平面圖、示意圖、流程圖、警示圖、設備原理圖等。“卡片”是指根據需要制作的內容濃縮、檢索方便的各類卡片，包括設備保養卡、固定資產登記卡、設備維修記錄卡、各種醫療標識卡等。“實物”是指各類膠片、影像光盤、磁盤等。

1.3 評審檔案具有較強的動態性

醫院隨時都在運營，且在不斷持續改進，在運營與持續改進過程中相對應的事及人的文件材料也要不斷地補充添加到檔案中去，從而形成評審檔案的一個顯著特點――較強的動態性。

2 醫院評審檔案收集整理的要求

評審的理念是以患者為中心，持續改進、建立長效機制的理念，評分機制遵循了P（paln）D（do）C（check）A（action），即通過質量管理計劃的制定及組織實現的過程，以實現醫療質量和安全的持續改進，評審采用A、B、C、D、E五檔表述方式，A是優秀，B是良好，C 是合格，D是不合格，E是不適用，判定原則是要達到“B―良好”，必須先滿足“C―合格”檔的要求，要達到“A―優秀”，必須先滿足“B―良好”檔的要求。

2.1 真實有序性

為充分體現其真實性，要求原材料中沒有或不充分的不允許后期補造，只要在以后的工作中進行不斷改進并加以完善即可；在檢查過程中，評審專家需要查看近兩年來的各種資料，為方便查閱，材料整理要求橫向按事情發生的前因后果的順序收集整理；縱向按表述方式由C到B，由B到A的順序收集整理。

2.2 關聯交叉性

專家采取實地追蹤法檢查，查看醫院整體系統化管理及各部門溝通協作水平。如發生全院停電事件，專家到臨床某一科室詢問是否停過電？何時停的？有無記錄？停電時如何應對的？然后到后勤相關部門查看與臨床的記錄內容是否相符。因此收集整理材料時，全院各科室要有一致的停電記錄、相同的停電培訓記錄。即臨床科室設備使用記錄本不但要有設備正常使用情況記錄，還要有停電時的設備工作記錄；設備科的維護記錄中要反映出停電時設備的運行狀況，這就要求臨床人員與后勤人員要相互溝通，密切配合，相互聯動，全院各科室像一部精密的儀器，齒輪結合，共同運動前進。

2.3 完整差異性

評審檔案的整理即要方便專家查閱又能全面的反映各條款的內容。如：員工知曉停電時的應急流程及職責，這一條款的關鍵點是“員工”與“知曉”，首先需要注意不同崗位員工培訓內容的差異性；其次需要注意“知曉”材料檔案的準備內容必須包括：培訓計劃、培訓記錄（培訓時間、地點、參加培訓人員簽名）、培訓內容的課件、考核記錄、培訓結果及總結分析等，這就需要對照條款仔細解讀，按A、B、C表述方式準備支撐材料，列出每檔材料的目錄加以匯總。

2.4 連續延續性

為體現建立為患者服務的長效機制這一評審理念，材料的準備要求事事有因、有過程、有結果。要求每位員工嚴格按照各項標準，干所想的，記下所干的，事事有標準，事事有記錄。體現以標準管事，以制度管人的評審理念，不因事的變化與人的變動而改變，保持連續性與延續性。

3 目前評審檔案材料存在的問題及影響

3.1 虛假性

由于平時工作中的疏忽或者缺乏收集觀念，對照評審條款時發現缺少大量材料，于是臨時加班添補甚至編造，造成虛假材料產生。虛假材料不但浪費了大量時間，而且不能真實反映醫院運營軌跡，如采用追蹤法檢查，容易漏洞百出，給評審專家留下不良印象。

3.2 不關聯性

許多評審條款相互滲透，要求醫院多部門密切配合共同完成。如模擬演練發生網癱如何應對？此條款涉及到醫院所有使用計算機的部門，要求全院各科室都應知曉網癱時的應急預案及各自處置程序。如果科室之間缺乏有效溝通，致使各科室演練記錄、時間、內容不統一；或培訓不到位，部分員工掌握不熟練，容易暴露出在醫院管理或科室之間配合等方面存在的問題。

3.3 不完善性

對評審條款內容理解的差異，造成檔案材料的不完善。根據PDCA的評審理念，由于準備的材料不完整或準備的材料不足以說明此項條款的內涵，容易造成本應達“A”的條款，直接回到“D”。

4 產生以上問題的主要原因

4.1 思想認識上的原因

醫院評審是世界各國對醫院管理、服務質量和醫療安全綜合評價的國際慣例。我國在1994年頒布的《醫療機構管理條例》中，明確規定在我國實行醫院等級管理和等級評審制度。同時，醫院等級評審是衛生行政部門對醫院進行日常監督管理，促進醫療質量和醫療安全持續改進的基本手段，是醫院尋求自身發展，可持續性發展的必然要求，也是向社會公眾證明其服務能力和服務水平的一項重要標志。因此要使職工從思想上充分認識三級醫院評審的理念，消除虛假材料的產生。

4.2 工作方法上的原因

在檔案收集過程中科室之間缺乏有效溝通，密切配合的理念，收集不全面；有許多工作雖然做了，但沒有及時記錄，造成資料缺失；有時因工作忙碌，檔案歸檔不及時；檔案整理不規范，在檔案整理過程中存在著類別不清、卷內目錄與實際整理內容不相符等問題，特別是文書檔案中醫院經營活動分為多個子系統，而基層或部分人員上交檔案出現子系統相互交叉，劃分不準。

4.3 人員素質上的原因

對于三級綜合醫院評審，檔案材料的準備是集于醫院各項工作活動中形成的各種載體和門類齊全的檔案，是一項紛繁復雜，數量巨大的工程，需要集全院的各方面力量來完成。參加檔案收集整理工作的有護士、大夫、行政職能部門管理人員、后勤職工等，文化水平不一，理解能力不同，沒有受過有關檔案專業知識的培訓；有些重要檔案，由于檔案整理人員不可能參與每一項醫院的經營活動，導致重要檔案不能及時歸檔現象，時間一長，甚至有丟失的可能。

5 加強醫院評審檔案管理工作的主要措施

5.1 成立專門機構，強化組織領導

醫院成立三級甲等綜合醫院評審工作領導組，設立了醫院評審綜合辦公室，具體負責三甲評審工作的組織、督導、協調和宣傳等工作。領導組分設醫療、護理、行政、財務、后勤等五個工作小組，各小組層層簽訂責任書，并將其納入科主任年度考核中。

5.2 制定嚴格考核制度，靠制度規范

檔案管理是一項長期工作，要使各級嚴格把關，責任到人，還須建立相應的考核機制。將此內容納入科室管理責任書之中，將三甲評審檔案收集管理與科主任工作業績、考核、獎懲掛鉤，明確科主任為科室三甲評審檔案收集管理工作的第一責任人，要求科主任抓好科室歸檔材料的收集、整理，促進了檔案管理的規范化。

5.3 強化全員培訓，提高工作標準

一是按要求重新制定整理適用于本院的、較為健全的管理制度和各級各類人員崗位職責、應急預案等，印刷成冊，方便學習；走出去，請進來，組織部分人員到兄弟醫院學習、外出參加有關三甲醫院評審的培訓班、開展全員培訓與科室培訓相結合等形式，提高各類人員業務素質，采取邀請各專業專家講課，熟悉各種評審方法，深刻理解評審條款內涵；每科選派一名三甲評審聯絡員，專門負責與評審辦公室及各科聯系協調，協助科主任完善檔案材料收集管理；為保證評審材料的準確無誤及完整性，各小組輪流互查，現場觀摩學習經驗，查找不足；同時開展評審大講堂活動，安排每位組長為大家授課，傳授評審工作中的經驗與思路，二是各種文字材料一律使用標準型A4紙，統一配發檔案盒，盒面及盒脊背同樣提出統一的字體及格式要求。三是卷內材料根據盒面所注內容做出材料目錄，進行依次排列，要求分類科學、標題簡明、整齊美觀，從而保證檔案材料的完整性和系統性。