醫(yī)院感染管理辦法范文
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第1篇
第一條 為加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，根據(jù)《傳染病防治法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等法律、行政法規(guī)的規(guī)定，制定本辦法。
第二條 醫(yī)院感染管理是各級(jí)衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員針對(duì)診療活動(dòng)中存在的醫(yī)院感染、醫(yī)源性感染及相關(guān)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行的預(yù)防、診斷和控制活動(dòng)。
第三條 各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照本辦法的規(guī)定實(shí)施醫(yī)院感染管理工作。
醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)，按照《職業(yè)病防治法》及其配套規(guī)章和標(biāo)準(zhǔn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第四條 衛(wèi)生部負(fù)責(zé)全國醫(yī)院感染管理的監(jiān)督管理工作。
縣級(jí)以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)院感染管理的監(jiān)督管理工作。
第二章 組織管理
第五條 各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)院感染管理責(zé)任制，制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和工作規(guī)范，嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)技術(shù)操作規(guī)范和工作標(biāo)準(zhǔn)，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，防止傳染病病原體、耐藥菌、條件致病菌及其他病原微生物的傳播。
第六條 住院床位總數(shù)在100張以上的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)院感染管理委員會(huì)和獨(dú)立的醫(yī)院感染管理部門。
住院床位總數(shù)在100張以下的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)指定分管醫(yī)院感染管理工作的部門。
其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)有醫(yī)院感染管理專(兼)職人員。
第七條 醫(yī)院感染管理委員會(huì)由醫(yī)院感染管理部門、醫(yī)務(wù)部門、護(hù)理部門、臨床科室、消毒供應(yīng)室、手術(shù)室、臨床檢驗(yàn)部門、藥事管理部門、設(shè)備管理部門、后勤管理部門及其他有關(guān)部門的主要負(fù)責(zé)人組成，主任委員由醫(yī)院院長或者主管醫(yī)療工作的副院長擔(dān)任。
醫(yī)院感染管理委員會(huì)的職責(zé)是：
(一)認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實(shí)施;
(二)根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對(duì)本醫(yī)院的建筑設(shè)計(jì)、重點(diǎn)科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見;
(三)研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，并對(duì)計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行考核和評(píng)價(jià);
(四)研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險(xiǎn)因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任;
(五)研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時(shí)的控制預(yù)案;
(六)建立會(huì)議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題;
(七)根據(jù)本醫(yī)院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會(huì)提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見;
(八)其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。
第八條 醫(yī)院感染管理部門、分管部門及醫(yī)院感染管理專(兼)職人員具體負(fù)責(zé)醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的管理和業(yè)務(wù)工作。主要職責(zé)是：
(一)對(duì)有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實(shí)情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo);
(二)對(duì)醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測、分析和反饋，針對(duì)問題提出控制措施并指導(dǎo)實(shí)施;
(三)對(duì)醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析，并向醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人報(bào)告;
(四)對(duì)醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo);
(五)對(duì)傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo);
(六)對(duì)醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo);
(七)對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報(bào)告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進(jìn)行處理;
(八)對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作;
(九)參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作;
(十)對(duì)消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核;
(十一)組織開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工作;
(十二)完成醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人交辦的其他工作。
第九條 衛(wèi)生部成立醫(yī)院感染預(yù)防與控制專家組，成員由醫(yī)院感染管理、疾病控制、傳染病學(xué)、臨床檢驗(yàn)、流行病學(xué)、消毒學(xué)、臨床藥學(xué)、護(hù)理學(xué)等專業(yè)的專家組成。主要職責(zé)是：
(一)研究起草有關(guān)醫(yī)院感染預(yù)防與控制、醫(yī)院感染診斷的技術(shù)性標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范;
(二)對(duì)全國醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo);
(三)對(duì)全國醫(yī)院感染發(fā)生狀況及危險(xiǎn)因素進(jìn)行調(diào)查、分析;
(四)對(duì)全國重大醫(yī)院感染事件進(jìn)行調(diào)查和業(yè)務(wù)指導(dǎo);
(五)完成衛(wèi)生部交辦的其他工作。
第十條 省級(jí)人民政府衛(wèi)生行政部門成立醫(yī)院感染預(yù)防與控制專家組，負(fù)責(zé)指導(dǎo)本地區(qū)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的技術(shù)性工作。
第三章 預(yù)防與控制
第十一條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范，加強(qiáng)醫(yī)院感染的預(yù)防與控制工作。
第十二條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照《消毒管理辦法》，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療器械、器具的消毒工作技術(shù)規(guī)范，并達(dá)到以下要求：
(一)進(jìn)入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到滅菌水平;
(二)接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到消毒水平;
(三)各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)規(guī)定。一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用。
第十三條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定具體措施，保證醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生、診療環(huán)境條件、無菌操作技術(shù)和職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)工作符合規(guī)定要求，對(duì)醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素進(jìn)行控制。
第十四條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行隔離技術(shù)規(guī)范，根據(jù)病原體傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施。
第十五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)工作的具體措施，提供必要的防護(hù)物品，保障醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)健康。
第十六條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，加強(qiáng)抗菌藥物臨床使用和耐藥菌監(jiān)測管理。
第十七條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)診斷醫(yī)院感染病例，建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測制度，分析醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，并針對(duì)導(dǎo)致醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，實(shí)施預(yù)防與控制措施。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例和醫(yī)院感染的暴發(fā)，分析感染源、感染途徑，采取有效的處理和控制措施，積極救治患者。
第十八條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)調(diào)查證實(shí)發(fā)生以下情形時(shí)，應(yīng)當(dāng)于12小時(shí)內(nèi)向所在地的縣級(jí)地方人民政府衛(wèi)生行政部門報(bào)告，并同時(shí)向所在地疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告。所在地的縣級(jí)地方人民政府衛(wèi)生行政部門確認(rèn)后，應(yīng)當(dāng)于24小時(shí)內(nèi)逐級(jí)上報(bào)至省級(jí)人民政府衛(wèi)生行政部門。省級(jí)人民政府衛(wèi)生行政部門審核后，應(yīng)當(dāng)在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)至衛(wèi)生部：
(一)5例以上醫(yī)院感染暴發(fā);
(二)由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡;
(三)由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3人以上人身損害后果。
第十九條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生以下情形時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)范(試行)》的要求進(jìn)行報(bào)告：
(一)10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件;
(二)發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染;
(三)可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。
第二十條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)院感染屬于法定傳染病的，應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國傳染病防治法》和《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》的規(guī)定進(jìn)行報(bào)告和處理。
第二十一條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，所在地的疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，查找感染源、感染途徑、感染因素，采取控制措施，防止感染源的傳播和感染范圍的擴(kuò)大。
第二十二條 衛(wèi)生行政部門接到報(bào)告，應(yīng)當(dāng)根據(jù)情況指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)院感染的調(diào)查和控制工作，并可以組織提供相應(yīng)的技術(shù)支持。
第四章 人員培訓(xùn)
第二十三條 各級(jí)衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)重視醫(yī)院感染管理的學(xué)科建設(shè)，建立專業(yè)人才培養(yǎng)制度，充分發(fā)揮醫(yī)院感染專業(yè)技術(shù)人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的作用。
第二十四條 省級(jí)人民政府衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)院感染專業(yè)人員崗位規(guī)范化培訓(xùn)和考核制度，加強(qiáng)繼續(xù)教育，提高醫(yī)院感染專業(yè)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)水平。
第二十五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定對(duì)本機(jī)構(gòu)工作人員的培訓(xùn)計(jì)劃，對(duì)全體工作人員進(jìn)行醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)院感染管理相關(guān)工作規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)、專業(yè)技術(shù)知識(shí)的培訓(xùn)。
第二十六條 醫(yī)院感染專業(yè)人員應(yīng)當(dāng)具備醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作的專業(yè)知識(shí)，并能夠承擔(dān)醫(yī)院感染管理和業(yè)務(wù)技術(shù)工作。
第二十七條 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)掌握與本職工作相關(guān)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的知識(shí)，落實(shí)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、工作規(guī)范和要求。工勤人員應(yīng)當(dāng)掌握有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染的基礎(chǔ)衛(wèi)生學(xué)和消毒隔離知識(shí)，并在工作中正確運(yùn)用。
第五章 監(jiān)督管理
第二十八條 縣級(jí)以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)法律法規(guī)和本辦法的規(guī)定，對(duì)所轄區(qū)域的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督檢查。
第二十九條 對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督檢查的主要內(nèi)容是：
(一)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度及落實(shí)情況;
(二)針對(duì)醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素的各項(xiàng)工作和控制措施;
(三)消毒滅菌與隔離、醫(yī)療廢物管理及醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)工作狀況;
(四)醫(yī)院感染病例和醫(yī)院感染暴發(fā)的監(jiān)測工作情況;
(五)現(xiàn)場檢查。
第三十條 衛(wèi)生行政部門在檢查中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在醫(yī)院感染隱患時(shí)，應(yīng)當(dāng)責(zé)令限期整改或者暫時(shí)關(guān)閉相關(guān)科室或者暫停相關(guān)診療科目。
第三十一條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)衛(wèi)生行政部門的檢查、調(diào)查取證等工作，應(yīng)當(dāng)予以配合，不得拒絕和阻礙，不得提供虛假材料。
第六章 罰則
第三十二條 縣級(jí)以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門未按照本辦法的規(guī)定履行監(jiān)督管理和對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件的報(bào)告、調(diào)查處理職責(zé)，造成嚴(yán)重后果的，對(duì)衛(wèi)生行政主管部門主要負(fù)責(zé)人、直接責(zé)任人和相關(guān)責(zé)任人予以降級(jí)或者撤職的行政處分。
第三十三條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反本辦法，有下列行為之一的，由縣級(jí)以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門責(zé)令改正，逾期不改的，給予警告并通報(bào)批評(píng);情節(jié)嚴(yán)重的，對(duì)主要負(fù)責(zé)人和直接責(zé)任人給予降級(jí)或者撤職的行政處分：
(一)未建立或者未落實(shí)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度、工作規(guī)范;
(二)未設(shè)立醫(yī)院感染管理部門、分管部門以及指定專(兼)職人員負(fù)責(zé)醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作;
(三)違反對(duì)醫(yī)療器械、器具的消毒工作技術(shù)規(guī)范;
(四)違反無菌操作技術(shù)規(guī)范和隔離技術(shù)規(guī)范;
(五)未對(duì)消毒藥械和一次性醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核;
(六)未對(duì)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露提供職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)。
第三十四條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反本辦法規(guī)定，未采取預(yù)防和控制措施或者發(fā)生醫(yī)院感染未及時(shí)采取控制措施，造成醫(yī)院感染暴發(fā)、傳染病傳播或者其他嚴(yán)重后果的，對(duì)負(fù)有責(zé)任的主管人員和直接責(zé)任人員給予降級(jí)、撤職、開除的行政處分;情節(jié)嚴(yán)重的，依照《傳染病防治法》第六十九條規(guī)定，可以依法吊銷有關(guān)責(zé)任人員的執(zhí)業(yè)證書;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
第三十五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)事件未按本辦法規(guī)定報(bào)告的，由縣級(jí)以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門通報(bào)批評(píng);造成嚴(yán)重后果的，對(duì)負(fù)有責(zé)任的主管人員和其他直接責(zé)任人員給予降級(jí)、撤職、開除的處分。
第七章 附則
第三十六條 本辦法中下列用語的含義：
(一)醫(yī)院感染：指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時(shí)已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。
(二)醫(yī)源性感染：指在醫(yī)學(xué)服務(wù)中，因病原體傳播引起的感染。
(三)醫(yī)院感染暴發(fā)：是指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。
(四)消毒：指用化學(xué)、物理、生物的方法殺滅或者消除環(huán)境中的病原微生物。
(五)滅菌：殺滅或者消除傳播媒介上的一切微生物，包括致病微生物和非致病微生物，也包括細(xì)菌芽胞和真菌孢子。
第三十七條 中國醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)院感染管理工作，由中國衛(wèi)生部門歸口管理。
第2篇
【關(guān)鍵詞】醫(yī)院感染管理 現(xiàn)狀 分析 對(duì)策
中圖分類號(hào)：R197.3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1005-0515（2012）2-288-02
醫(yī)院感染管理是醫(yī)療質(zhì)量的重要組成部分，是評(píng)價(jià)醫(yī)院綜合醫(yī)療質(zhì)量的重要指標(biāo)之一。在衛(wèi)生部開展的“醫(yī)院管理年”、“大型醫(yī)院巡查暨質(zhì)量萬里行”等活動(dòng)中，醫(yī)院感染管理都被列為專項(xiàng)檢查的重要內(nèi)容，醫(yī)院感染管理工作已擺上了重要的議事日程，擺在了醫(yī)院管理的重要位置。通過2007年5月至2010年10月督查、調(diào)查等方法，明確了目前醫(yī)院感染管理方面存在的隱患并分析如下：
1 方法
1.1 調(diào)查對(duì)象 三級(jí)醫(yī)院2所，縣級(jí)醫(yī)院8所。
1.2 調(diào)查內(nèi)容 深入醫(yī)院，對(duì)醫(yī)院感染管理制度建設(shè)、消毒、滅菌方法、消毒滅菌的監(jiān)測；醫(yī)院感染監(jiān)測；無菌物品（一次性物品）的規(guī)范包裝、存放；醫(yī)務(wù)人員的無菌操作及手衛(wèi)生等進(jìn)行調(diào)查。
1.3 調(diào)查的依據(jù) 是根據(jù)《消毒技術(shù)規(guī)范（2002版）》、《醫(yī)院感染管理辦法》等標(biāo)準(zhǔn)要求進(jìn)行。
2 結(jié)果
2.1 缺乏本院適用的醫(yī)院感染管理制度 未根據(jù)本院的實(shí)際情況制定適合本院能執(zhí)行的規(guī)章制度的有9所醫(yī)院，占90%。
2.2 未按要求選擇合適的消毒滅菌方法和效果監(jiān)測 不同醫(yī)院消毒滅菌效果監(jiān)測不平衡，能正確選擇消毒滅菌方法的醫(yī)院只有1所，占10%，基本上能正確選擇消毒滅菌方法的醫(yī)院只有1所，占10%，不能正確選擇消毒滅菌方法的醫(yī)院有8所，占80%。
2.3 醫(yī)院感染監(jiān)測 只有1所三級(jí)醫(yī)院按《消毒技術(shù)規(guī)范（2002版）》、《醫(yī)院感染管理辦法》的要求開展監(jiān)測，占10%，9所醫(yī)院均未按《消毒技術(shù)規(guī)范（2002版）》、《醫(yī)院感染管理辦法》的要求開展監(jiān)測，占90%。
2.4 無菌物品（一次性物品）的規(guī)范包裝、存放 絕大多數(shù)醫(yī)院對(duì)無菌物品及使用中的一次性物品亂擺、亂放，未按《消毒技術(shù)規(guī)范（2002年版）》及《醫(yī)院感染管理辦法》、的要求進(jìn)行存放。
2.5 醫(yī)務(wù)人員的無菌操作及手衛(wèi)生 10所的醫(yī)院都存在無菌操作觀念差，手衛(wèi)生執(zhí)行率低 部分醫(yī)務(wù)人員還未意識(shí)到醫(yī)院感染的危害性，對(duì)醫(yī)院感染的預(yù)防與控制重視不夠。
3 針對(duì)以上存在的問題，選擇1所三級(jí)醫(yī)院為試點(diǎn)，采取以下干預(yù)措施：
3.1 建立制度 落實(shí)制度 規(guī)范管理
根據(jù)國家衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理的一系列法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范要求，建立醫(yī)院感染管理制度。醫(yī)院感染管理制度是搞好醫(yī)院感染的基礎(chǔ)和重要保證，為進(jìn)一步完善管理制度并貫徹落實(shí)，根據(jù)醫(yī)院的性質(zhì)和特點(diǎn)、醫(yī)院感染管理中存在的問題制定切實(shí)可行的醫(yī)院感染管理制度，結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況，要注意醫(yī)院感染管理制度的修訂和補(bǔ)充，用制度來規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的行為，加強(qiáng)制度的建設(shè)和學(xué)習(xí)，提高防范意識(shí)、降低醫(yī)院感染率，杜絕工作中的隨意性和盲目性。
3.2 增強(qiáng)法制觀念 強(qiáng)化法規(guī)意識(shí)
隨著社會(huì)的發(fā)展，人民群眾對(duì)健康及維護(hù)自身權(quán)益的關(guān)注顯著提高，法律意識(shí)不斷增強(qiáng)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的工作提出更高的要求，所以必須加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的法律法規(guī)學(xué)習(xí)，如《消毒技術(shù)規(guī)范（2002版）》、《醫(yī)院感染管理辦法》等。
3.3 加強(qiáng)培訓(xùn) 更新知識(shí) 警鐘長鳴
醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)是醫(yī)院感染管理工作中非常重要的任務(wù)之一。2007―2010年分別對(duì)新分配人員、實(shí)習(xí)生、醫(yī)務(wù)人員、工勤人員等4851人次進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)的內(nèi)容：醫(yī)院感染管理的法律法規(guī)；洗手指征；醫(yī)院感染事件回放；醫(yī)院感染檢查中存在的隱患以圖片的形式反饋給大家，并提高整改措施，讓大家掌握控制醫(yī)院感染的相關(guān)知識(shí)，按《消毒技術(shù)規(guī)范2002版）》、《醫(yī)院感染管理辦法》的要求規(guī)范管理和操作，深入科室對(duì)在操作中存在問題的及時(shí)給予指導(dǎo)。
3.4 加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)測
醫(yī)院感染管理水平直接影響醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量。現(xiàn)代的醫(yī)院感染管理質(zhì)量，不是憑感覺來抽象的評(píng)判，而是以數(shù)據(jù)作為結(jié)果。開展醫(yī)院感染監(jiān)測的目的是通過監(jiān)測取得第一手資料，分析醫(yī)院感染的原因，發(fā)現(xiàn)薄弱環(huán)節(jié)，為采取有效措施提供依據(jù)并通過監(jiān)測來評(píng)價(jià)各種措施的效果，為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)提供制定醫(yī)院管理指標(biāo)的依據(jù)，也為合理分配有限的感染控制資提供源提供信息。監(jiān)測的方法：全面綜合性監(jiān)測和目標(biāo)性監(jiān)測。
3.5 加強(qiáng)消毒滅菌工作，落實(shí)醫(yī)院感染管理措施 消毒滅菌是控制醫(yī)院感染的重要措施，如工作不到位，任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)漏洞都可導(dǎo)致醫(yī)院感染的發(fā)生。所以必須嚴(yán)把消毒滅菌關(guān)，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則和消毒隔離規(guī)范，杜絕醫(yī)院感染的發(fā)生。加強(qiáng)重點(diǎn)部門和重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制，手術(shù)室、供應(yīng)室、病房、口腔科、內(nèi)鏡室等重點(diǎn)部門應(yīng)按醫(yī)院感染規(guī)范要求去做。
3.6 規(guī)范無菌物品的包裝、存放、管理
按《消毒管理辦法》、《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒技術(shù)規(guī)范2002版）》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》等要求，規(guī)范無菌物品的包裝、存放、管理流程。
3.7 結(jié)果 如下表：
表1 2007年6月―2010年1-10月感染率、漏報(bào)率干預(yù)前后數(shù)據(jù)對(duì)比
4 討論
4.1 醫(yī)院感染是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或入院時(shí)已存在的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。如不按《消毒技術(shù)規(guī)范2002版）》、《醫(yī)院感染管理辦法》的要求去做好各項(xiàng)檢測工作，發(fā)生醫(yī)院感染，特別醫(yī)院感染爆發(fā)，醫(yī)院將耗費(fèi)大量的人力、物力、財(cái)力、聲譽(yù)嚴(yán)重受損。
4.2 調(diào)查分析
4.2.1 對(duì)醫(yī)院感染管理認(rèn)識(shí)不一 醫(yī)院感染是目前公共衛(wèi)生領(lǐng)域的一個(gè)重要問題，它直接影響醫(yī)療質(zhì)量和患者的安危。部分醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)只注重醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益，仍存在重治輕防的思想，對(duì)醫(yī)院感染專職人員的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)也不夠重視，管理職能難以發(fā)揮。
4.2.2 忽視醫(yī)院感染管理，規(guī)章制度不健全、不更新、無落實(shí)。
4.2.3 無醫(yī)院感染管理專職人員，難以完成預(yù)防和控制醫(yī)院感染的各項(xiàng)管理、業(yè)務(wù)工作，難以保證對(duì)醫(yī)院感染的重點(diǎn)部門和環(huán)節(jié)實(shí)施監(jiān)督檢測、檢查和指導(dǎo)。
4.2.4 沒有按照《醫(yī)院感染管理辦法》的規(guī)定建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測制度，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，更沒有分析總結(jié)，無法采取有效的處理和控制措施。
4.2.5 感染防控工作薄弱，諸多環(huán)節(jié)存在隱患，一旦出現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)，很難采取有效的處理和控制措施。
4.2.6 全員參與意識(shí)不強(qiáng) 認(rèn)為醫(yī)院感染管理工作是“感控人員和個(gè)別領(lǐng)導(dǎo)的事”，忽視了自己在醫(yī)院感染管理中也是管理者及執(zhí)行者的身份。
4.2.7 消毒、滅菌知識(shí)欠缺 醫(yī)院自身在消毒、滅菌效果監(jiān)測方面意識(shí)薄弱，未開展對(duì)消毒、滅菌效果的有效監(jiān)測。醫(yī)務(wù)人員對(duì)使用中消毒劑性能、使用方法、濃度等掌握不準(zhǔn)確，缺乏監(jiān)測手段等，這不僅造成浪費(fèi)和環(huán)境污染，還易導(dǎo)致病原微生物對(duì)消毒劑產(chǎn)生耐藥性。極少數(shù)的醫(yī)務(wù)人員錯(cuò)誤的認(rèn)為：任何未經(jīng)清洗、消毒的物品，只要經(jīng)過高壓滅菌，任何微生物都能被殺滅。因此，有的包布未做到一用一清洗、破爛；有的物品、器械反復(fù)使用已破損、生銹、血跡斑斑的仍在使用；石蠟油為非水溶性劑仍作為器械保養(yǎng)的劑；植入型器械未每天每鍋滅菌做生物監(jiān)測；浸泡無菌器械的容器不消毒滅菌；浸泡無菌器械消毒液不知道要做化學(xué)監(jiān)測及生物監(jiān)測等等。
4.2.8 醫(yī)院感染監(jiān)測力量不均衡 有的醫(yī)院在醫(yī)院感染控制方面力量薄弱，領(lǐng)導(dǎo)不夠重視，兼職人員忙于應(yīng)付各種事務(wù)性工作，對(duì)醫(yī)院感染工作力不從心，或缺乏相應(yīng)的專業(yè)知識(shí)，雖然也有醫(yī)院感染的計(jì)劃與總結(jié)，但大多流于形式，沒有實(shí)質(zhì)性內(nèi)容和可操作性，調(diào)查方法大多是靠醫(yī)生報(bào)表的被動(dòng)監(jiān)測和回顧性監(jiān)測。
4.2.9 消毒滅菌效果監(jiān)測不規(guī)范 大多數(shù)醫(yī)院無相應(yīng)的消毒滅菌監(jiān)測方法，未定期對(duì)壓力蒸汽滅菌生物監(jiān)測及紫外線燈管的強(qiáng)度監(jiān)測。
4.3 醫(yī)院感染管理的重要性 預(yù)防和控制醫(yī)院感染是保障醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量的一項(xiàng)重要工作，要引起醫(yī)院管理者和廣大醫(yī)務(wù)人員的高度重視，做到常抓不懈，警鐘長鳴。在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院感染制度落實(shí)不扎實(shí)，主要是法制觀念不強(qiáng)。近年來，醫(yī)院感染暴發(fā)事件并非少見，引起了一些不必要的醫(yī)療糾紛。部分醫(yī)院存在重醫(yī)療技術(shù)輕醫(yī)院感染的傾向，多數(shù)醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)院感染控制工作像“霧里看花”，知道是美好的事物，但模糊朦朧，看不清真面目。誤認(rèn)為，醫(yī)院感染防控是專業(yè)人員的事，與己無關(guān)，對(duì)醫(yī)院感染防控缺乏理解配合，這種防控意識(shí)的欠缺，嚴(yán)重阻礙醫(yī)院感染防控工作的發(fā)展。殊不知，每一個(gè)環(huán)節(jié)都存在醫(yī)院感染隱患，醫(yī)療護(hù)理工作的每一個(gè)節(jié)點(diǎn)都需要防控醫(yī)院感染，每一個(gè)人都有防控責(zé)任。為減少不必要的醫(yī)患矛盾和醫(yī)療糾紛，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員法制觀念和依法行醫(yī)的道德規(guī)范，不管是對(duì)患者負(fù)責(zé)，對(duì)自己負(fù)責(zé)及人民健康服務(wù)都是勢在必行。只有重視和做好醫(yī)院感染監(jiān)測工作，控制醫(yī)院感染，杜絕醫(yī)院感染的暴發(fā)，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，減少了醫(yī)患糾紛，才能共筑和諧。
5 小結(jié)
普天之下，以民為本；醫(yī)療安全，重于泰山。醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全是醫(yī)療工作的核心和根本所在，醫(yī)療安全工作事關(guān)人民群眾生命安全和身體健康，是關(guān)系到人民群眾根本利益的重要工作。醫(yī)院感染管理工作如履薄冰，稍有不慎即招致嚴(yán)重后果。近幾年，不幸發(fā)生了類似“丙肝事件”、“手術(shù)切口感染暴發(fā)事件”等等，賠償、善后、挽回醫(yī)院在社會(huì)的不良影響，需投入的人力、財(cái)力是多少有形、無形的支出 醫(yī)院感染事件，特別群發(fā)感染事件，頻繁被社會(huì)暴光，給患者增加痛苦和費(fèi)用，也給醫(yī)護(hù)人員增加壓力。因此，醫(yī)院感染防控像一座大壩、一道防線，保護(hù)著患者的安危，保護(hù)著醫(yī)院的正常運(yùn)行，保護(hù)著醫(yī)院的名譽(yù)。醫(yī)院感染控制工作有著自身的特殊性，表面看只有投入沒有回報(bào)，實(shí)際上是防患于未然。預(yù)防為主，杜絕感染，方可減少糾紛，提高醫(yī)院名譽(yù)，而一旦放松監(jiān)管，工作出現(xiàn)紕漏，就會(huì)預(yù)防失敗，甚至感染暴發(fā)流行，醫(yī)院不僅蒙受經(jīng)濟(jì)損失，甚至使整個(gè)醫(yī)院都受到影響。所以，加強(qiáng)醫(yī)院感染管理任重道遠(yuǎn)，各級(jí)醫(yī)院管理者應(yīng)加強(qiáng)管理，使醫(yī)院感染管理工作逐步走上法制化、規(guī)范化、科學(xué)化的軌道。
參考文獻(xiàn)
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[5]《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》
[6]《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)》
第3篇
醫(yī)院感染是伴著醫(yī)院的發(fā)生、發(fā)展而發(fā)生、發(fā)展的，只要有醫(yī)療活動(dòng)，醫(yī)院感染就不可避免會(huì)發(fā)生。加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，預(yù)防和控制醫(yī)院感染是保障病人安全，提高醫(yī)療質(zhì)量以及維護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)健康的一項(xiàng)重要工作 。 在SARS、禽流感、流感樣病例爆發(fā)后，我院加強(qiáng)了醫(yī)院感染管理工作，把曾經(jīng)科歸屬在內(nèi)科室的感染科獨(dú)立了出來，增加了設(shè)備，加強(qiáng)了隊(duì)伍建設(shè)，盡力滿足感染控制工作的各種需要，極大地推動(dòng)了醫(yī)院感染管理工作的向前邁進(jìn)。我院 按照《醫(yī)院感染管理辦法》和國家有關(guān)法律法規(guī)，建立了醫(yī)院感染管理委員會(huì)和三級(jí)網(wǎng)絡(luò)組織，制定和健全了各項(xiàng)規(guī)章制度。制訂了培訓(xùn)計(jì)劃，對(duì)各級(jí)各類醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，通過書面考試和不定期考核等形式，不斷提高全員的認(rèn)知水平和參與意識(shí)，由被動(dòng)接受轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)參與學(xué)習(xí)。并進(jìn)一步加大監(jiān)管力度，認(rèn)真督導(dǎo)規(guī)章制度、措施執(zhí)行、落實(shí)情況。有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生，保證了醫(yī)療安全。下面就我院在醫(yī)院感染管理、防控方面具體措施報(bào)告如下。
1建立、健全和落實(shí)醫(yī)院感染管理各項(xiàng)規(guī)章制度及法律法規(guī)我院建立、健全了相關(guān)規(guī)章制定， 如醫(yī)院消毒隔離制度、重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染管理措施、醫(yī)院感染爆發(fā)控制流程、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露處理流程、醫(yī)院感染突發(fā)事件（故）應(yīng)急預(yù)案等。目前我國有許多與院感相關(guān)的法律法規(guī)，如《傳染病防治法》、《消毒管理辦法》、《醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢棄物管理辦法》等，以及與之相應(yīng)的國家標(biāo)準(zhǔn)。這些與醫(yī)院感染控制相關(guān)的法律和規(guī)范使醫(yī)院感染管理更加科學(xué)化、規(guī)范化。
2建立了醫(yī)院感染管理委員會(huì)和三級(jí)網(wǎng)絡(luò)組織加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，建立健全醫(yī)院感染管理體系 是預(yù)防醫(yī)院感染的前提。院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，成立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，由主管業(yè)務(wù)的副院長負(fù)責(zé)醫(yī)院感染預(yù)防工作，下設(shè)院感辦，由院感辦主任擔(dān)任醫(yī)院感染日常管理工作，各臨床科室主任、護(hù)士長和相關(guān)科室主任任感染管理委員會(huì)的委員；各相關(guān)科室成立醫(yī)院感染管理小組，由科室主任、護(hù)士長擔(dān)任組長及副組長；形成醫(yī)院感染委員會(huì)-院感染管理科-科室的三級(jí)監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)。
2.1 醫(yī)院感染管理委員會(huì)全面負(fù)責(zé)醫(yī)院感染方面工作，建立會(huì)議制度，至少每月開一次會(huì)，研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題，遇到問題隨時(shí)召開，充分發(fā)揮委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)和決策能力。
2.2醫(yī)院感染管理科積極開展醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，認(rèn)真執(zhí)行和落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)的法律法規(guī)，定期和不定期檢查科室制度的落實(shí)情況，對(duì)消毒滅菌藥械的購入、儲(chǔ)存和使用進(jìn)行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問題及危險(xiǎn)因素認(rèn)真分析，針對(duì)問題提出有效措施。
2.3 臨床科室醫(yī)院感染管理小組負(fù)責(zé)本科醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，由1-2名科室醫(yī)生或護(hù)士專人管理，根據(jù)本科室的特點(diǎn)制定管理制度，并組織實(shí)施。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例及時(shí)填寫醫(yī)院感染病例調(diào)查表，上報(bào)感染管理科。及時(shí)監(jiān)控各類感染環(huán)節(jié)，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。
3 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)我院控制感染的工作主要由醫(yī)療、護(hù)理等非專業(yè)人員負(fù)責(zé)。從專業(yè)角度看，其知識(shí)結(jié)構(gòu)存在天然缺陷，對(duì)預(yù)防知識(shí)缺乏全面了解，對(duì)控制感染提不出專業(yè)的建議。由于從屬某一部分工作，工作不被重視。針對(duì)這種情況，我院由院感科負(fù)責(zé)，每月組織一次全院職工院感知識(shí)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)后進(jìn)行書面考試和不定期考核，對(duì)考試或考核不合格者，給予象征性處罰，直至其考試和考核合格。
4 加強(qiáng)了重點(diǎn)科室、項(xiàng)目的醫(yī)院感染管理對(duì)重點(diǎn)科室、一次性醫(yī)療用品、消毒藥械、醫(yī)療廢棄物、污水以及抗生素使用管理等，醫(yī)院感染管理委員會(huì)定期進(jìn)行質(zhì)控檢查，定期在醫(yī)療質(zhì)量上反饋感染方面的工作近況、消毒效果評(píng)價(jià)，并且制定切實(shí)可行的感染管理有關(guān)的規(guī)章制度，并認(rèn)真落實(shí)。
4.1 一次性用品的管理，從進(jìn)購、儲(chǔ)存、發(fā)放以及使用后的處理都有一套完整的管理辦法。醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品必須由設(shè)備部門統(tǒng)一集中采購。
4.2 監(jiān)督與感染相關(guān)的重點(diǎn)部門，如發(fā)熱門診、傳染病房、ICU、手術(shù)室、檢驗(yàn)科、供應(yīng)室、產(chǎn)房、新生兒病室等，院感委員會(huì)人員每月定期或不定期督查其管理制度落實(shí)情況、消毒管理及日常防護(hù)。
4.3督促正確使用抗生素，定期進(jìn)行使用率監(jiān)測和臨床使用考核，重視抗生素的選用、聯(lián)用、藥物配伍和療程等，對(duì)抗生素使用不合理的科室、個(gè)人，分析原因，督促整改，并在院一級(jí)層面曝光。
4.4規(guī)范醫(yī)療垃圾管理，集中回收，尤其對(duì)傳染病病人和疑似病人的分泌物、排泄物、廢棄物等必須進(jìn)行嚴(yán)密消毒，然后才能處置。對(duì)每天產(chǎn)生的醫(yī)療垃圾由專人管理，并認(rèn)真作好登記，做到來有源，去有蹤。
4.5定期監(jiān)測醫(yī)院污水，達(dá)到有關(guān)國家標(biāo)準(zhǔn)后才能排放。
4.6嚴(yán)格執(zhí)行《手衛(wèi)生規(guī)范》落實(shí)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理制度，配備有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施。加強(qiáng)手衛(wèi)生的宣傳、教育、培訓(xùn)活動(dòng)，掌握手衛(wèi)生知識(shí)。定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生進(jìn)行細(xì)菌學(xué)監(jiān)測，保證洗手與手消毒效果。
4.7加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)防護(hù) 定期對(duì)全院職工進(jìn)行職業(yè)暴露知識(shí)的培訓(xùn)，特別是新工作的職工和輪轉(zhuǎn)科室的人員、實(shí)習(xí)學(xué)生，必須進(jìn)行崗前培訓(xùn)，其中職業(yè)暴露為重點(diǎn)內(nèi)容之一。
5醫(yī)院感染監(jiān)測醫(yī)院感染監(jiān)測是預(yù)防和控制醫(yī)院感染的基礎(chǔ)。通過監(jiān)測,可以減少醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素,評(píng)價(jià)控制措施效果,提供醫(yī)院感染本底率,及時(shí)發(fā)現(xiàn)和鑒別醫(yī)院感染爆發(fā),為醫(yī)院在醫(yī)院感染方面受到的指控提供辯護(hù)依據(jù)。院感專職人員每周一次主動(dòng)深入臨床,針對(duì)重點(diǎn)部門、重點(diǎn)部位、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、高危人群開展目標(biāo)性監(jiān)測。
通過全院職工的共同努力,我院醫(yī)院感染管理工作已逐步走向制度化、規(guī)范化、程序化。將醫(yī)院感染管理與各科醫(yī)療質(zhì)量考核掛鉤、院感督查的獎(jiǎng)懲分明、定期通報(bào)、督促整改是我院醫(yī)院感染管理取得顯著成效的有力措施。只有提高對(duì)醫(yī)院感染的認(rèn)識(shí)，認(rèn)真開展醫(yī)院感染的管理與監(jiān)控工作，做到管理規(guī)范化、操作標(biāo)準(zhǔn)化、監(jiān)測常規(guī)化，才能減少醫(yī)院感染的發(fā)生。
參考文獻(xiàn)
[1]中華人民共和國衛(wèi)生部. 醫(yī)院感染管理辦法,2006,7,6.
