二次電切中經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除的應(yīng)用范文

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［摘要］目的探討針狀電極在膀胱腫瘤二次電切中的技術(shù)特點(diǎn)及應(yīng)用效果。方法選取解放軍總醫(yī)院2015年11月至2018年6月首次手術(shù)后病理診斷為膀胱癌6例患者，首次手術(shù)均應(yīng)用電切環(huán)行傳統(tǒng)TURBT手術(shù)，術(shù)后4～6周行二次電切，采用硬膜外麻醉或全麻，以針狀電極將原腫瘤基底(包括原腫瘤部位周圍水腫黏膜)及深肌層完整剝脫，觀察手術(shù)時(shí)間、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥、腫瘤病理分期等，并進(jìn)行術(shù)后隨訪。結(jié)果二次電切手術(shù)時(shí)間4～12min，平均6min，術(shù)中出血量極少，術(shù)后無繼發(fā)出血，病理結(jié)果均獲得準(zhǔn)確病理分期。3例發(fā)現(xiàn)殘存腫瘤，1例為肉芽腫性病變，2例為慢性炎性病變。術(shù)后隨訪均未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，達(dá)到臨床治愈。結(jié)論采用精準(zhǔn)經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除方法進(jìn)行二次電切手術(shù)安全、術(shù)中出血少;完整的腫瘤基底能夠準(zhǔn)確判斷腫瘤浸潤(rùn)深度，作出精確的病理分期。

［關(guān)鍵詞］膀胱腫瘤;二次電切;針狀電極;經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù);精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)

膀胱腫瘤是泌尿系統(tǒng)發(fā)病率最高的腫瘤，其中有75%～85%的膀胱腫瘤初診為T1期腫瘤，腫瘤局限于黏膜層(Ta、Tis)或黏膜下層(Tl)，即非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌(non-muscleinvasivebladdercancer，NMIBC)［1］。治療非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的首選方法是經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(transurethralresectionofbladdertumor，TURBT)，其目的是做出準(zhǔn)確的診斷和完全切除肉眼所見的腫瘤。但是首次電切診斷為T1期膀胱癌有高達(dá)30%的分期被低估，對(duì)腫瘤分期的不準(zhǔn)確直接影響后續(xù)的治療和患者的預(yù)后［2］。近年來，隨著循證醫(yī)學(xué)和精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，對(duì)部分非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者在首次TURBT術(shù)后進(jìn)行二次電切逐漸得到學(xué)術(shù)界的重視。當(dāng)前二次電切多數(shù)情況下仍采用電切環(huán)，在不改變手術(shù)方法的情況下再次手術(shù)，初次電切中存在的問題仍不能完全避免。應(yīng)用針狀電極行精準(zhǔn)經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除，可以避免應(yīng)用電切環(huán)的傳統(tǒng)TURBT存在的諸多問題。本研究應(yīng)用針狀電極行膀胱腫瘤二次電切效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1．1臨床資料

選取解放軍總醫(yī)院2015年11月至2018年6月首次手術(shù)病理學(xué)檢查明確診斷為膀胱癌的患者6例，其中男5例，女1例;年齡54～73歲，平均65歲;5例為單發(fā)腫瘤，1例為多發(fā)腫瘤(2個(gè))，直徑1．0～2．5cm，平均2cm，初次手術(shù)后4～6周由同一術(shù)者進(jìn)行二次電切，初次手術(shù)病理分級(jí)均為高級(jí)別尿路上皮癌，4例病理標(biāo)本中未見肌層無法分期，2例B超檢查懷疑膀胱內(nèi)占位。所有患者均排除上尿路腫瘤，術(shù)前CT或核磁共振檢查未見腫瘤侵犯膀胱壁外。

1．2手術(shù)方法

參照精準(zhǔn)經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)(accuratetran-surethralresectionofbladdertumor，ATURBT)方法操作［3-4］?；颊卟捎糜材ね饴樽砘蛉椋琌lympus電切鏡(F26．5，30°)配合針狀電極，電切功率280W，電凝功率110W，用生理鹽水作為沖洗液。首先以針狀電極在原腫瘤基底部位周邊0．5～1cm處正常膀胱黏膜電灼作為標(biāo)記(圖1a)，然后將針尖插入膀胱肌層，將肌纖維向遠(yuǎn)離膀胱壁的方向牽拉后切斷(圖1b)，可以采用鈍性分離，逐步把原腫瘤基底及其周圍組織全部切除(圖1c)。切除標(biāo)本可自電切鏡鞘直接沖出。術(shù)后均留置F18號(hào)三腔氣囊導(dǎo)尿管，根據(jù)尿色決定是否進(jìn)行膀胱沖洗。

1．3療效評(píng)估

二次電切術(shù)后隨訪12個(gè)月，術(shù)后3、6、12個(gè)月行B超及膀胱鏡檢查，觀察原腫瘤基底部位及整個(gè)膀胱黏膜，如發(fā)現(xiàn)可疑腫瘤部位，應(yīng)做組織活檢。膀胱鏡觀察無異?？梢刹∽?、B超無異常為臨床治愈。

2結(jié)果

所有病例手術(shù)均無意外性膀胱穿孔、閉孔神經(jīng)反射、術(shù)后出血等并發(fā)癥，手術(shù)時(shí)間4～12min，平均6min，術(shù)中出血量少，術(shù)后2例需要行短暫膀胱沖洗，留置尿管1～7d后拔除。術(shù)后病理診斷:肉芽腫性病變1例;慢性炎癥2例;3例尿路上皮癌，其中分期T1期1例，T2期2例。尿路上皮癌患者病理切緣均為陰性。T2分期術(shù)后進(jìn)行吉西他濱+順鉑方案靜脈化療，其他患者規(guī)律行吉西他濱灌注治療。二次電切術(shù)后隨訪12個(gè)月，于術(shù)后3、6、12個(gè)月行彩超及膀胱鏡檢查，6例患者均未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，達(dá)到臨床治愈。

3討論

TURBT是治療非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的金標(biāo)準(zhǔn)［5］。傳統(tǒng)的TURBT應(yīng)用電切環(huán)切除病灶，從瘤冠開始分層切除。由于術(shù)中出血視野欠清晰以及創(chuàng)面被廣泛電灼等原因，不能準(zhǔn)確判斷切除深度，增加了腫瘤殘留的概率，并且由于標(biāo)本缺乏肌層導(dǎo)致腫瘤分期不準(zhǔn)確，影響后續(xù)治療決策。研究顯示，TURBT術(shù)后有51%的標(biāo)本未發(fā)現(xiàn)肌層組織，這導(dǎo)致腫瘤分期被低估［6］。隨著循證醫(yī)學(xué)和精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展以及對(duì)傳統(tǒng)TURBT手術(shù)實(shí)踐和認(rèn)識(shí)的提高，對(duì)部分非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者在首次TURBT術(shù)后進(jìn)行二次電切逐漸得到了學(xué)者們的重視，對(duì)于T1期膀胱癌患者，尤其是首次電切標(biāo)本無肌層組織時(shí)，需要行二次電切。有研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于首次電切診斷為T1期膀胱癌有高達(dá)30%的分期被低估，在二次電切后分期提高到了MIBC，其膀胱腫瘤殘留率可達(dá)33%～43%，有較高的腫瘤進(jìn)展、轉(zhuǎn)移和死亡風(fēng)險(xiǎn)［7-9］。國內(nèi)外多個(gè)泌尿外科學(xué)會(huì)組織制定的診療指南中，均建議對(duì)部分高危非肌層浸潤(rùn)膀胱尿路上皮癌患者在首次TURBT術(shù)后進(jìn)行二次電切，以期減少首次電切時(shí)殘存的腫瘤和腫瘤分期的偏差［10-11］。Dobruch等［12］認(rèn)為，二次電切可顯著降低高危非肌層浸潤(rùn)膀胱癌進(jìn)展為肌層浸潤(rùn)腫瘤的發(fā)生率。歐洲泌尿外科協(xié)會(huì)(EAU)、美國泌尿外科協(xié)會(huì)(AUA)、美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)及我國膀胱腫瘤診療指南對(duì)二次電切適應(yīng)證認(rèn)識(shí)較為一致［13-17］，包括:①首次TURBT不充分;②首次電切標(biāo)本中沒有肌層組織;③T1期腫瘤;④G3(高級(jí)別)腫瘤，單純?cè)话┏猓?8］。歐洲泌尿外科協(xié)會(huì)(EAU)指南和我國專家共識(shí)建議在首次電切2～6周后選擇實(shí)施二次電切［19］。二次電切的手術(shù)范圍包括:原腫瘤基底部位(包括原腫瘤周圍黏膜炎性水腫區(qū)域)、其他可疑腫瘤部位，必要時(shí)應(yīng)做隨機(jī)活檢，術(shù)中應(yīng)注意切至膀胱深肌層［20-21］。當(dāng)前二次電切所用的器械與傳統(tǒng)TURBT相同，多數(shù)情況下仍采用電切環(huán)。在不改變手術(shù)方法的情況下再次手術(shù)不可避免會(huì)帶來初次電切中同樣的問題:①從表面開始切割，增加了術(shù)中出血;②創(chuàng)面焦痂形成，不能準(zhǔn)確判斷切除的深度，深淺難以精確掌控;③需要將腫瘤基底切碎，增加腫瘤播散的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)影響術(shù)后病理診斷;④腫瘤基底位于膀胱側(cè)壁時(shí)容易誘發(fā)閉孔神經(jīng)反射，導(dǎo)致膀胱出血、穿孔及臟器損傷。前期我們應(yīng)用針狀電極行ATURBT，相對(duì)于應(yīng)用電切環(huán)的傳統(tǒng)TURBT顯示出巨大的優(yōu)勢(shì)［22-24］。針狀電極針尖結(jié)構(gòu)精細(xì)，激發(fā)后電極在組織中的穿透深度較小，切割過程中瘤床幾乎無焦痂形成，組織層次結(jié)構(gòu)清晰，易于精確掌握電切深度。通過鈍性分離及牽拉膀胱壁組織后再切斷，消除了電流對(duì)閉孔神經(jīng)的刺激，保證切除深度的同時(shí)完全避免了閉孔神經(jīng)反射導(dǎo)致的膀胱出血、穿孔及臟器損傷等并發(fā)癥。本研究中，我們首次將ATURBT技術(shù)應(yīng)用于二次電切中，具有如下優(yōu)勢(shì):①組織間隙可以采用鈍性分離，自基底部切斷血供，因此術(shù)中出血少、視野清晰;②將針狀電極針尖沿標(biāo)志線插入膀胱壁肌層，牽拉切斷肌纖維，因此切除側(cè)壁腫瘤時(shí)完全無閉孔神經(jīng)反射;③切除面積精準(zhǔn)，距離原腫瘤基底周圍1．0cm的正常膀胱黏膜處電凝做好標(biāo)志線，包括原腫瘤周圍黏膜炎性水腫區(qū)域及其他可疑腫瘤部位，將標(biāo)志范圍之內(nèi)的組織全部切除;④切除深度精準(zhǔn)，二次電切常規(guī)切至深肌層，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯肌層則切除膀胱壁全層，顯露膀胱外黃色脂肪，這樣能最大程度地避免腫瘤殘留，對(duì)于浸潤(rùn)較深的腫瘤也能徹底切除;⑤病理分期精準(zhǔn)，針狀電極獲取的腫瘤基底完整，并且包括腫瘤周圍水腫的黏膜組織，病理診斷中能夠觀察腫瘤浸潤(rùn)深度，可做出更為精確的病理分期，糾正初次電切的分期錯(cuò)誤。我們認(rèn)為，將針狀電極應(yīng)用于膀胱腫瘤二次電切，簡(jiǎn)單易行、安全有效，體現(xiàn)了ATURBT的理念，達(dá)到二次電切精準(zhǔn)病理分期及最大程度避免腫瘤殘留的目的。需要指出的是，本研究病例數(shù)較少，因此尚需在更大樣本中進(jìn)行更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪以評(píng)估遠(yuǎn)期療效。

作者：郭偉 孫圣坤 宋濤 張旭 單位：赤峰市醫(yī)院泌尿外科