循證醫學教育改革思路范文
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按照著名流行病學家DavidSackett的論述,循證醫學的內涵是“自覺、公正、慎重、準確和明智地應用所能獲得的最好研究依據來確定患者的治療措施”;[1]也就是說,各項醫療決策應盡量以客觀的研究結果為依據,無論是醫生開具處方,制定治療方案,還是各級政府機構和衛生行政管理部門實施組織管理過程,都應以現有的最好的研究結果為根據,作出合乎客觀實際的科學決策,實施最佳方案。
按照循證醫學的基本精神,為了保證臨床醫療決策的科學性,要求醫生在臨床處理病人的過程中必須將個體經驗與當前最佳科學依據結合起來,并遵循以下幾個基本程序:(1)通過對病人的各種檢查發現并提出和確立問題;(2)按照解決問題的需要搜集相關證據(這種證據來自世界范圍內的各種文獻資料以及所有能夠獲取的來自各方面的醫療信息)并進行系統評價;(3)根據循證醫學證據對現行臨床診療決策和措施進行調整;(4)運用循證醫學證據和新的臨床診療原則指導臨床實踐。循證醫學作為反映新世紀世界醫學發展趨勢的新生事物,它的最直接的影響作用在于臨床醫療模式的轉變,并由此影響醫學教育。
因為醫療模式規定著醫學教育的目標、體系、內容和方法。因此,按照循證醫學的要求改革臨床醫療模式,是順應當代醫學發展趨勢深化醫學教育改革的前提和首要環節。在長期形成的根深蒂固的傳統醫療模式面前,要實現向循證醫學醫療模式的轉變,必須從提高認識、改善管理和加強有關基本建設等方面作出不懈的努力。為加深對循證醫學的認識,必須在加大宣傳力度的基礎上,首先在臨床醫生中進行循證醫學的師資培訓。這種培訓至少包括以下幾方面的內容:一是認識循證醫學的本質、意義、價值,提高實踐循證醫學的自覺性;二是熟悉循證醫學的基本內容、基本精神和主要程序;三是掌握實踐循證醫學的各種知識、技巧,提高實踐循證醫學的能力,如提出和捕捉臨床問題的能力,計算機應用能力,運用各種手段如期刊、網絡和各種媒體廣泛收集資料的能力,對各種文獻資料進行系統分析,作出確切評價并據此進行科學決策解決實際問題的能力。為適應新的醫療模式的運作,必須根據循證醫學的要求,制訂出相應的醫療管理規章制度。循證醫學與傳統的經驗醫學在臨床實踐中有著不同的運作模式。
傳統醫學的臨床實踐以個體經驗為主,它的運作過程實際上是個人知識經驗(包括直接經驗和間接經驗)在解決臨床問題中的應用過程。循證醫學的醫療運作過程雖然也離不開知識和經驗的運用,但它強調客觀證據,臨床醫生的每一項醫療決策,每一項診治手段,都必須有據可循。它的基本程序是提出問題,搜集資料,分析資料,找出證據,作出診療決策。顯然,它的運作過程與傳統醫學有許多不同之處,傳統醫學的那些規章制度及相應的管理措施已不能適應循證醫學實踐的需要,因而必須從改善管理入手,制訂出新的章程,規范臨床工作,以利于循證醫學的運作實施。為保證循證醫學實踐的需要,必須有充分的條件和良好的基本建設。就目前的情況來看,即使是條件較好的三甲醫院,在這方面也存在明顯的差距。因此,必須按照循證醫學的要求,加強各種支撐條件和相應的硬件建設。
如圖書信息管理系統、計算機應用系統、網絡查詢系統以及醫學資源庫等方面的建設,都必須加強。對現有的各種設備條件,也有一個加工改造、改善管理、充分利用以適應需要的問題。要實現臨床醫療模式的轉變,還必須根據循證醫學的要求,面向未來,把握趨勢,切實加強醫學科學研究工作。醫療模式的轉變不僅僅在于形式的轉變,更在于豐富它的內涵。循證醫學是注重證據的醫學。我們實踐循證醫學,不但要從世界醫學文獻資料寶庫中獲取證據,還要以人類醫學科學的發展為己任,為世界醫學寶庫充實證據,提供資料,立足于用最新科研成果去開發新的診治手段。事實上,臨床研究的開展不僅是實踐循證醫學的必然,也是其中的重要環節。臨床醫生在醫療實踐中常常會遇到一些不易解決且無據可查的實際問題,以這些問題為選題進行研究,是臨床醫生醫療活動的一項重要和必要的工作。
當然,這種臨床研究應該摒棄過去那種僅憑小樣本觀察做出結論的觀念和方法,按照循證醫學強調的以國際公認的大樣本隨機對照試驗(Randomizedcontrolledtrial,RCT)和RCT系統評價(Systematic,SR)結果作為評價某種治療的有效依據的原則[2],嚴格按照大樣本觀察、設立對照、隨機分組、雙盲試驗的要求進行臨床研究,以獲取客觀、可靠的研究結果。為了保證這種大樣本隨機對照試驗的臨床研究順利進行,必須借助各方面的力量,加強科室之間、醫院之間、各學科和部門之間乃至國際間的協作攻關。與此同時,必須高度重視基礎醫學對臨床醫學的促進作用。由于基礎醫學的發展遠遠超過臨床醫學的發展速度,基礎醫學始終是臨床醫學發展的基石,臨床醫學的每一項重大突破都來自于基礎醫學的研究成果[3]。而且由于基礎研究的設計和實施更加嚴密規范,更符合或接近大樣本隨機對照和雙盲的要求,因此,盡可能地將基礎研究成果應用于臨床,是促進循證醫學向前發展的重要措施。
2循證醫學與教育觀念更新
在醫學教育領域,教育觀念的更新強調多年,但實際上傳統的教育觀念在人們的頭腦中仍然根深蒂固并左右著教學過程。究其原因,很大程度上是因為傳統的醫療模式的運作過程是醫生知識經驗的再現、驗證和重復運用的過程,以傳授知識、獲得經驗為目的,以培養知識經驗型人才為目標的各種傳統教育觀念與此高度一致并且完全適應,而以發展能力、培養創新精神為主旨的各種現代教育觀念反而成了無本之木,無的之矢,無皮之毛,教育實踐中自然難以實現真正意義上觀念更新。按照循證醫學理念建立起來的新的醫療模式,猶如為新的教育觀念找到了生木之本,放矢之的,附毛之皮,使觀念更新成為必然。面對循證醫學的發展趨勢和新的醫療模式的客觀要求,醫學教育至少要從以下幾個方面實現觀念更新:
(1)變知識經驗型人才的培養目標為創新開拓型人才培養目標。近百年來,臨床醫學雖然有了很大發展,但基本上仍然是Opinion-basedmedicine范疇,是一種以教科書和期刊上零散的文獻資料為依據,在高年資醫生指導下,以個體經驗為主決定處理病人方式的傳統經驗醫學。而循證醫學則要求醫生將個體經驗與最佳科學依據結合起來做出決策,因此醫生不但要有知識經驗,而且要全方位地搜集證據,分析證據,運用證據,還必須通過研究去創造證據。毋庸置疑,創新開拓精神是實踐循證醫學的客觀需要。
(2)變傳授知識為教會學習。傳統教育重在知識灌輸,而循證醫學要求我們的醫學教育必須注重能力培養,著眼于教會學習。因為實踐循證醫學,運用新的醫療模式處理每一個病人的過程,實際上就是一個從世界范圍內收集資料、吸收信息、消化知識、運用知識的學習過程。因此,我們的醫學教育不能僅僅立足于讓學生學會,更重要的是讓他們會學,特別要注意培養他們運用各種現代化手段獲取知識解決問題的能力。
(3)變死學為巧學。傳統的醫學教育中學生學習的過程在很大程度上表現為記憶過程,學生總是希望盡可能多地吸收知識。然而醫學知識具有無限性,我們不可能“通曉一切”,而循證醫學又要求我們運用盡可能多的信息資料去做出科學決策,解決臨床問題。面對有限的時間與無限的知識的矛盾,必須變死學為巧學。教師應指導學生學會在有限的時間內掌握那些最有用最迫切的知識,以實現學習的優化。
(4)變被動接受為主動求索。傳統的灌輸式、填鴨式教學決定了學生在學習過程中的被動地位。循證醫學實踐不僅要求醫生主動地獲取知識,而且要進行研究探索,臨床科研成為新的醫療模式的一個環節和內容。與此相適應,醫學教育必須讓學生改變僅僅接受現成知識,處處被動服從的學習習慣,充分發揮他們求知的積極性、主動性和創造性,由被動接受轉變為主動求索,由獲取知識轉變為探究知識。
(5)變一次性教育為終身教育。按照傳統醫學的要求,醫生主要靠原有的知識經驗處理病人,循證醫學則要求醫生每天都要學習新的知識,依據新的證據資料做出醫療決策。因此,如果說傳統醫學教育模式是“充電”式的,循證醫學所要求的則是終身教育。學習者必須養成不斷學習的習慣和能力[4]。
3循證醫學與教學內容和方法改革
我國的高等教育長期以來存在教學內容陳舊,教學方法過死,人才培養模式單一的問題[5]。按照循證醫學的要求來看,這些問題在醫學教育中也表現得十分突出。比如,循證醫學強調在醫療實踐中從世界范圍內搜集最新信息資料,這一要求與我們的教科書幾年甚至十幾年一貫制,教學內容陳舊落后的狀況形成鮮明的反差。循證醫學的整個實踐過程貫穿著嚴肅認真實事求是的科學作風,而我們的教科書多沿用過時的經典,各種“原則”多來自以往的臨床經驗及邏輯推理,缺乏大規模隨機對照研究作驗證,概念不嚴密,結論不準確,錯誤成份也在所難免。如教科書上記載的鈣通道阻塞劑治療心肌梗塞的理論和實踐,多少年來一直被奉為經典,然而近年來的大樣本隨機對照研究卻提示鈣通道的應用實際上增加了病人的死亡率[6]。
類似這種情況在教科書中不勝枚舉。我們的高等醫學教育毫無疑問應該緊跟世界醫學發展的節拍,縮短教材周期,及時剔除錯誤的東西,更新教學內容,并建立規范化、經常化的教材更新制度,切實保證教學內容的優化。面對循證醫學的發展趨勢,我們還應該認真檢討醫學教學過程的創新教育問題。我國高教界權威人士指出,我們培養的大學生包括醫學生基礎知識、基本理論和基本技能的訓練較好,但創新精神和創造能力不足是很大的弱點。循證醫學的各個環節都對醫護人員的創新精神和創造能力提出更高的要求。因此,按照循證醫學的要求改革教學方法,提倡啟發性教學、學導式教學和實驗設計教學,加強創新精神和創造能力的訓練培養,強化醫學生的主體意識和主動學習的精神,理所當然地成為醫學教育改革的重要內容和迫切要求。此外,優化醫學生能力結構,培養醫學生廣泛收集資料,分析運用資料進行科學決策以及按照大樣本大規模隨機對照的原則進行臨床觀察研究的能力,也是循證醫學所特別要求并且是以往的傳統教育比較欠缺的訓練,我們的醫學教育改革必須充分注意這一點。
4循證醫學與繼續醫學教育改革
在西方發達國家,繼續醫學教育受到高度重視,臨床醫生定期的進修學習成為制度,而在我國卻一直是醫學教育的薄弱環節。面對循證醫學的發展趨勢,繼續醫學教育改革更顯其必要性、重要性和迫切性。這一方面是因為循證醫學作為一種新的醫療模式,大多數臨床醫生缺乏對它的深刻了解,有的甚至對此一無所知。必須通過繼續醫學教育,讓臨床醫生認識和理解循證醫學,熟悉和掌握相關的知識技能,提高實踐循證醫學的自覺性。另一方面是循證醫學要求臨床醫師必須不斷地實現知識更新,從世界范圍內的最新信息資料中獲取可靠證據,并立足于用最新科研成果指導醫療實踐,而傳統醫學使臨床醫生現有的知識和技能隨著時間的飛逝而逐漸過時。
Ransey等發現臨床醫生掌握新知識的情況與從醫學院畢業的年限呈負相關關系[7];加拿大的一項專門研究還發現臨床醫師能否合理選擇高血壓藥物取決于從醫學院畢業的年限,而不是患者靶器官損害的嚴重程度,善于運用新證據的年輕醫生往往比主要憑經驗進行臨床治療決策的高年資醫生更能合理地選用高血壓藥物[8]。可見,對于每一位實踐循證醫學的臨床醫生來說,“太陽每天都是新的”,因為他每處理一位病人,都要接收新信息,學習新知識,運用新證據。因此,定期地不間斷地對臨床醫師進行繼續醫學教育,以更新知識,不斷提高實踐循證醫學的能力,也是醫學教育改革的重要內容。
