口腔正畸醫(yī)學(xué)教學(xué)論文范文

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1正畸專(zhuān)業(yè)研究生臨床實(shí)踐中應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的形式

1.1口腔正畸學(xué)文獻(xiàn)的檢索與系統(tǒng)評(píng)價(jià)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐指導(dǎo)下的行醫(yī)模式，需要提高臨床醫(yī)生對(duì)所需文獻(xiàn)的檢索及評(píng)價(jià)能力。臨床醫(yī)生和臨床專(zhuān)業(yè)研究生首先必須了解其學(xué)科文獻(xiàn)的獲得途徑。循證醫(yī)學(xué)最重要的高質(zhì)量證據(jù)的來(lái)源之一是Cochrane協(xié)作網(wǎng)，如今Cochrane圖書(shū)館收集的涉及口腔醫(yī)學(xué)相關(guān)領(lǐng)域的系統(tǒng)評(píng)價(jià)雖然不多，涉及的亞專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域也有限，但仍是口腔醫(yī)務(wù)工作者醫(yī)療、科研中遇到問(wèn)題時(shí)首先必查的寶貴資源。口腔正畸學(xué)相關(guān)文獻(xiàn)還有其他獲得途徑，如：EMBase、Medline、Pubmed、Engi-neeredMaterialsAbstracts等電子檢索數(shù)據(jù)庫(kù)。這些數(shù)據(jù)庫(kù)互相并不能代替和涵蓋，有時(shí)需要查找以上所有的數(shù)據(jù)庫(kù)。并且有時(shí)我們需要查的文章并沒(méi)有發(fā)表，但是在相關(guān)的文獻(xiàn)中卻有引用，這也是Cochrane循證所要求的，可以用各種途徑查找到和引用尚未發(fā)表的研究成果。文章收入數(shù)據(jù)庫(kù)的時(shí)間與發(fā)行日期之間有一定的差距，從而也無(wú)法獲得最新的資料，這是電子數(shù)據(jù)庫(kù)的一個(gè)缺點(diǎn)。需要注意的是，對(duì)文獻(xiàn)資料的閱讀，較之一般意義上的瀏覽閱讀不同，需要讀者帶著所要回答的問(wèn)題進(jìn)行有目的的閱讀。并且在閱讀的過(guò)程中，從中找尋到最佳證據(jù)，而最佳研究證據(jù)的具體評(píng)價(jià)方法必須是運(yùn)用客觀數(shù)據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)來(lái)確定，而不是憑借醫(yī)生個(gè)人的臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)確定。因此要十分嚴(yán)格的評(píng)價(jià)（Criticalappraisal）來(lái)自于文獻(xiàn)資料的臨床研究證據(jù)。一般對(duì)于文獻(xiàn)檢索和評(píng)價(jià)的程序是針對(duì)臨床實(shí)踐中遇到的困難而提出問(wèn)題，這個(gè)問(wèn)題可以是檢查、診斷、治療和預(yù)后等各個(gè)方面，但主要指目前所亟需解決的關(guān)鍵，將問(wèn)題進(jìn)行文字精煉，找出關(guān)鍵的詞和詞語(yǔ)，將它們進(jìn)行組合和匹配，到以上的數(shù)據(jù)庫(kù)中進(jìn)行檢索。檢索時(shí)可預(yù)先對(duì)年限和文章類(lèi)型進(jìn)行規(guī)定限制，最好查找是否有已經(jīng)被科學(xué)評(píng)價(jià)過(guò)的，也就是在系統(tǒng)評(píng)價(jià)的文獻(xiàn)中去找證據(jù)，并要注意文獻(xiàn)的更新，因?yàn)楹芏嘣u(píng)價(jià)隨著時(shí)間、技術(shù)的改進(jìn)，評(píng)價(jià)也在變化中，所以盡可能要查到最新的證據(jù)才可應(yīng)用。如果查不到有關(guān)的評(píng)價(jià)文章，那么對(duì)所檢索到的原創(chuàng)性文章，要用科學(xué)的方法去研究和評(píng)價(jià)，以確定其證據(jù)是否可靠，能否利用。對(duì)于臨床應(yīng)用，最好選擇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的結(jié)果作為證據(jù)。

1.2口腔正畸學(xué)領(lǐng)域的循證實(shí)踐口腔正畸學(xué)領(lǐng)域中需要運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的原則，尋求最佳證據(jù)，解決存在著的問(wèn)題。在臨床實(shí)踐中，更是不可避免地會(huì)遇到難題。例如，微種植體支抗是隨著種植技術(shù)而發(fā)展起來(lái)的一種新型正畸技術(shù)，因?yàn)樗梢耘c牙槽產(chǎn)生強(qiáng)的骨性的結(jié)合，達(dá)到絕對(duì)的支抗效果而被廣大醫(yī)務(wù)工作者所廣泛采用。以目前的臨床資料來(lái)看，其效果顯著，副作用少。并且很多的臨床報(bào)道顯示，將其應(yīng)用到了正畸學(xué)領(lǐng)域的各個(gè)方面。然而當(dāng)我們沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)情況下要選擇使用時(shí)，會(huì)面對(duì)很多的疑問(wèn)，比如關(guān)于種植體系統(tǒng)的選擇、種植體的長(zhǎng)度和直徑、種植體穩(wěn)定性、加載時(shí)間和力值大小以及影響療效的因素等。很多的文獻(xiàn)報(bào)道或是臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，或是個(gè)案報(bào)道，不能作為可靠的證據(jù)加以使用。我們也不能從教科書(shū)上的介紹去嘗試各種的方法，此時(shí)就需要用循證的方法以最快的速度尋找到最好可以采用的方法。由于檢索條件的限制，我們?cè)赑ubMed上檢索了近3年的綜術(shù)性文章（Systematicalreview），發(fā)現(xiàn)了有多篇有關(guān)的文獻(xiàn)，Crismani等[7]做的一篇系統(tǒng)性評(píng)價(jià)，發(fā)表在2009年的美國(guó)牙科協(xié)會(huì)雜志上，對(duì)近些年的有關(guān)種植體支抗的臨床研究中的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行科學(xué)的分析，發(fā)現(xiàn)并納入了14篇的臨床隨機(jī)對(duì)照研究試驗(yàn)，涉及到452例患者和1519個(gè)種植體，總的有效率達(dá)到(83.8±7.4)%，與性別無(wú)關(guān)，超過(guò)30歲的患者療效在年齡方面有差異。并且還得到，直徑1.5~2.3mm者比1.0~1.1mm者成功率要高，長(zhǎng)的種植體比較短的穩(wěn)定性好，加載力的時(shí)間和術(shù)后愈合期并無(wú)關(guān)系，上頜骨種植體比下頜骨更容易成功。從而得到最后的結(jié)論，種值體系可以各不相同，但應(yīng)避免使用低于8mm長(zhǎng)度和-1.2mm直徑的種植體，即刻和早期的加載200cN的力比較合適。通過(guò)這個(gè)循證的過(guò)程所找到的臨床證據(jù)，可以比較可靠地應(yīng)用到實(shí)踐中去，避免了許多不必要的彎路。正畸治療中，引起被移動(dòng)牙齒的根尖吸收在臨床上十分常見(jiàn)，而1.8%~5.0%根尖喪失大于5mm的會(huì)嚴(yán)重影響牙齒的活力和錯(cuò)合矯治的效果[8]。臨床醫(yī)生最為關(guān)心的問(wèn)題是能否在矯治之前就能對(duì)不同患者可能發(fā)生根尖吸收的嚴(yán)重程度做出相關(guān)預(yù)測(cè)。正畸研究生缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)，為了避免在患者治療結(jié)束后才發(fā)現(xiàn)其嚴(yán)重的牙齒根尖吸收，為此可進(jìn)行文獻(xiàn)檢索來(lái)尋找相關(guān)證據(jù)。涂伶俐[9]以“biomechanics、rootre-sorption”為檢索詞，檢索PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)(1990-01/2009-05)；以“生物力學(xué)、牙根吸收”為檢索詞，檢索CNKI數(shù)據(jù)庫(kù)(1990-01/2009-05)，文獻(xiàn)檢索語(yǔ)種限制為中文和英文，以L(fǎng)evander＆Malmgren牙根吸收評(píng)分體系為評(píng)價(jià)指標(biāo)，納入與正畸治療相關(guān)的內(nèi)容，排除其他方面研究，根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)31篇進(jìn)行分析，其結(jié)論為：接受正畸治療的患者若存在牙根吸收的高危因素應(yīng)謹(jǐn)慎制定其治療計(jì)劃，高危因素包括既往史、藥物攝入量、家族史、牙體及根系形態(tài)、口腔健康狀況和不良習(xí)慣等。在治療6個(gè)月后用X射線(xiàn)觀察根尖影像是監(jiān)測(cè)牙根吸收的標(biāo)準(zhǔn)程序，如果存在引起牙根吸收的高危因素，建議每治療3個(gè)月即行X射線(xiàn)檢查。雖然沒(méi)有足夠的研究結(jié)論為高危患者提供書(shū)面依據(jù)，但抗炎藥物的使用可能抑制正畸治療引起的牙根吸收。如果出現(xiàn)多發(fā)性牙根吸收，診斷應(yīng)著眼于排除局部因素及可能導(dǎo)致牙根吸收的聯(lián)合因素(如正畸力的持續(xù)時(shí)間、大小和加載類(lèi)型；根系形態(tài)；牙周疾病等)。這對(duì)正畸初學(xué)者來(lái)說(shuō)是一個(gè)好的證據(jù)，降低了正畸患者牙根吸收的風(fēng)險(xiǎn)。

1.3口腔正畸學(xué)循證實(shí)踐之科研創(chuàng)新循證醫(yī)學(xué)作為一門(mén)科學(xué)研究和臨床實(shí)踐的方法學(xué)，可以加強(qiáng)醫(yī)生的臨床訓(xùn)練，提高專(zhuān)業(yè)技能，緊跟先進(jìn)水平，為患者選擇可靠并具有臨床價(jià)值的治療措施，促進(jìn)臨床教學(xué)培訓(xùn)水平的提高，培訓(xùn)素質(zhì)良好的人材，進(jìn)行科研創(chuàng)新。其實(shí)踐的基本步驟：第一，提出臨床問(wèn)題；第二，系統(tǒng)檢索文獻(xiàn)，全面收集證據(jù)；第三，嚴(yán)格評(píng)價(jià)，找出最佳的證據(jù)；第四，應(yīng)用最佳證據(jù)來(lái)指導(dǎo)臨床實(shí)踐；第五，評(píng)價(jià)循證實(shí)踐和結(jié)果。經(jīng)過(guò)這個(gè)過(guò)程，對(duì)于肯定的評(píng)價(jià)證據(jù)可以直接利用，缺乏可靠證據(jù)時(shí)則需要找出其中的原因，立題并開(kāi)展臨床研究。對(duì)于研究生來(lái)說(shuō)，除了進(jìn)行常規(guī)的臨床實(shí)踐外，還需學(xué)習(xí)和掌握科研的方法和技能。通過(guò)循證的醫(yī)學(xué)過(guò)程，學(xué)會(huì)科學(xué)的方法來(lái)解決臨床工作中的問(wèn)題。也督促他們不要滿(mǎn)足于僅僅依靠動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、體外實(shí)驗(yàn)、個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，而是要借鑒從全人類(lèi)治療同類(lèi)疾病的大量臨床實(shí)踐中提取、證實(shí)有效證據(jù)，針對(duì)臨床問(wèn)題，開(kāi)展高質(zhì)量臨床研究。比如：我們?cè)谘芯烤裥睦硪蛩嘏c顳下頜關(guān)節(jié)紊亂的關(guān)系時(shí)，查閱并閱讀了大量的文獻(xiàn)，經(jīng)過(guò)分析和評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)這方面的研究主要是回顧性的研究和流行病學(xué)的調(diào)查，還有一些動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究，缺乏病例對(duì)照研究和隊(duì)列研究等病因?qū)W的研究方法，因而其作為證據(jù)來(lái)應(yīng)用不是很可靠。于是提出了一個(gè)假設(shè)，決定進(jìn)行臨床前瞻性的試驗(yàn)，又因?yàn)樵谶@個(gè)過(guò)程中也發(fā)現(xiàn)了一些基因變異所起到的作用，將其也納入到試驗(yàn)中，并申請(qǐng)了省級(jí)科研項(xiàng)目。研究生在這個(gè)研究過(guò)程中不僅學(xué)習(xí)了病因?qū)W研究方法，而且對(duì)心理因素的SCL-90評(píng)價(jià)體系以及由其所導(dǎo)致的TMD的行為認(rèn)知治療和生物反饋等的治療都有了認(rèn)識(shí)，也逐漸將其應(yīng)用于臨床實(shí)踐中。

2口腔正畸學(xué)循證實(shí)踐中存在的問(wèn)題

在循證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐過(guò)程中，目前大多數(shù)研究設(shè)計(jì)仍停留在預(yù)試驗(yàn)、病例系列研究的基礎(chǔ)上。因?yàn)榉涎C醫(yī)學(xué)要求且基于大樣本的臨床隨機(jī)對(duì)照研究少，所以造成了該學(xué)科循證實(shí)踐缺乏高質(zhì)量的文獻(xiàn)。Reynders等[10]的一篇關(guān)于正畸微種植體支抗的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，主要評(píng)價(jià)影響治療成功與失敗的相關(guān)各種風(fēng)險(xiǎn)因素，所有研究報(bào)告的總成功率在80%以上，但這其中有很多病例種植體發(fā)生了移位，且有諸如生物損害、疼痛、感染和不適等副作用。他們研究發(fā)現(xiàn)，納入的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)在很多方面并沒(méi)有取得一致，如種植體種類(lèi)、種植部位、正畸方法和外科介入等，有關(guān)患者的接受能力、副作用的發(fā)生率和嚴(yán)重程度以及影響成功的相關(guān)變量均未給予回答，因此從目前的研究，并不能得到有關(guān)微種植體支抗應(yīng)用中的影響因素和療效之間的關(guān)系。而另一篇相關(guān)的評(píng)價(jià)卻得出[11]口腔衛(wèi)生和骨的質(zhì)量是主要局部影響因素，種植程序、初期穩(wěn)定性和種植體直徑也有影響，提出應(yīng)用時(shí)應(yīng)當(dāng)仔細(xì)計(jì)劃，包括X射線(xiàn)片的檢查、患者的配合和避免種植體周?chē)腥镜取Ｋ噪m然有大量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，但因?yàn)殡S機(jī)化的原則、對(duì)照匹配、樣本量大小、干預(yù)措施統(tǒng)一和混雜因素控制等方面的差異，研究者水平不一，使得評(píng)價(jià)面臨困難，很難獲取到最可靠的證據(jù)。正如Zuccati所說(shuō)[12]，雖然隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)是循證治療體系中的最高證據(jù)，但是存在著各種爭(zhēng)議性的缺點(diǎn)，在當(dāng)今基于循證醫(yī)學(xué)時(shí)代，正畸研究學(xué)者設(shè)計(jì)RCT試驗(yàn)是一個(gè)理想，更是一種挑戰(zhàn)。循證醫(yī)學(xué)在我國(guó)口腔醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用尚屬起步階段。正畸專(zhuān)業(yè)的研究生或臨床醫(yī)師要從以下兩個(gè)方面進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐，一方面要努力依據(jù)循證醫(yī)學(xué)的方法和原理提出相關(guān)臨床問(wèn)題，并查找證據(jù)，從而設(shè)計(jì)出高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照臨床研究，為循證口腔正畸學(xué)提供最有價(jià)值的研究成果；另一方面應(yīng)針對(duì)患者的具體問(wèn)題收集相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，并結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn)以及患者狀況，同時(shí)嚴(yán)格評(píng)價(jià)所獲得的依據(jù)，并將評(píng)價(jià)結(jié)果應(yīng)用于臨床，按計(jì)劃隨訪(fǎng)，并及時(shí)反饋近、遠(yuǎn)期療效[13-14]。當(dāng)然學(xué)校應(yīng)為口腔醫(yī)學(xué)本科生、研究生開(kāi)設(shè)循證醫(yī)學(xué)和臨床流行病學(xué)課程，培養(yǎng)優(yōu)秀的口腔醫(yī)學(xué)人才。

作者：趙清娟鄧海艷楊燕方劉海霞單位：新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院口腔科