醫院醫保辦醫療糾紛發生原因及措施范文

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摘要：

目的通過對醫院醫保辦相關醫患糾紛發生的原因進行探討，研究制定有效的防范措施，以減少醫患糾紛的發生。方法對某醫院2013—2015年全部醫患糾紛(包括投訴)資料進行回顧性整理分析。結果服務態度不良、患方醫保知識缺乏、費用糾紛是醫保辦醫患糾紛產生的主要原因。結論通過規范醫療行為，加強醫保相關知識的宣傳，合理收費，實施人文關懷，能夠有效減少醫保辦相關醫患糾紛的發生。

關鍵詞：

醫保辦;醫患糾紛;醫院管理;醫患關系

近年來，我國的醫療保險制度在不斷完善，但是對于基本醫療保險來說，面對異常活躍的醫療市場，如何更好地維護醫院、醫保基金、醫療需求三者間的關系，以及醫療保險改革制度能否順利實施，均落在了執行者———醫院的身上［1］。由于醫院醫保辦是基本醫療保險制度最終的執行者，同時也是協調醫保資金與病人需求的樞紐部門，因此也就成了醫患糾紛頻發的部門。本文對某醫院3年來發生的醫保糾紛(包括投訴)原因進行分析，并提出防范措施。

1資料與方法

1．1一般資料

回顧分析了2013年至2015年間在我院醫患關系辦公室正式登記在案的所有醫療糾紛(包括醫療投訴)的相關數據資料，要求記錄完整、事實清楚、資料準確，其中與醫保相關的糾紛251例，其中男147例，女104例;年齡:23～65歲，平均年齡(41．71±6．15)歲;受教育程度:中等以上文化程度113人，小學文化程度93人，文盲45人。

1．2研究方法

運用回顧性流行病學調查的方法對于我院的醫療糾紛(包括醫療投訴)資料進行分析，找出與醫保相關的醫療糾紛，每名患者投訴的主要內容只計為1例，并對其糾紛原因采用Excel2007進行分項統計對比分析。

2結果

2．1醫療糾紛投訴情況

3年間我院共處理醫療糾紛1257例，醫保相關251例，占醫院總糾紛的19．97%。其中2013年占19．12%(48/251);2014年33．47%(84/251);2015年占47．41%(119/251)，呈逐年遞增;其中職工醫保19．52%(49/251)、城鎮居民醫保21．51%(54/251)、新農合患者45．02%(113/251)、其他醫保類型13．94%(35/251)，以新農合患者居多。

2．2原因分析

常見的醫保相關糾紛原因中醫保人員服務態度不良排在第一位，患方醫保知識缺乏排在第二位，醫療費用糾紛排在第三位。詳見表1。

3討論

3．1醫保辦醫患糾紛原因分析分析

3年間醫院醫保相關醫患糾紛發生的原因，包括體制方面、社會因素、患方因素、醫療技能、服務意識等，歸納起來有以下幾點。

3．1．1醫院醫保工作有待改進。在我國，醫療保險事業迅猛發展，基本醫療保障制度已全面覆蓋，但是由于醫保事業起步較晚，截至目前，全國醫學院校鮮有社會醫療保險相關專業的設立，所以醫保辦的工作人員來自醫院各個不同的專科，有臨床科室、護理科室、財會科室、信息科等;同時醫保工作又是窗口服務單位，服務的對象是參保患者或其家屬;另一方面醫保種類繁多，報銷流程繁簡不一，報銷比例參差不齊，報銷額度因人而異。因此醫保工作不僅要求工作人員既要熟悉醫保政策、臨床醫學、藥學等知識，又要懂得窗口服務技巧，而由于醫保工作者業務能力的欠缺，增加了醫患矛盾發生的幾率。

3．1．2醫療保險制度。隨著醫學科學技術的迅猛發展，各種新醫療、新技術以及新型藥物的出現，要求醫保政策也要相應做出調控。如快速增長的醫保費用、不斷更改的醫保報銷項目、逐步擴大的報銷范疇、持續調整的報銷比例，這些給醫院醫保工作人員和醫保患者帶來了一定的影響。使作為醫、保、患三者聯系樞紐載體的醫院，成為了醫患矛盾的集中點。

3．1．3患者醫保知識缺乏。在醫療消費市場中，患者被稱作消費者，但是在醫保知識方面，他們常常處于信息劣勢及被動消費的地位［2］。其原因則是由于醫保機構宣傳力度不夠，再者是由于患者對醫保知識的自我認知主動性差造成的。參保患者常常是通過一次次的住院報銷經歷獲得有限的醫保知識。而患者對醫保知識的偏差理解以及對醫方期望過高，一旦醫療效果或費用與患者預期相差甚遠，就容易發生醫患糾紛，最終在醫保部門爆發。

3．1．4醫保人員自身素質參差不齊。醫保人員因來源復雜，有的專業性不強、服務意識差，有些工作人員在接待患者時態度生、冷、硬，解釋問題缺乏耐心;有些醫保工作人員業務不精，這些均是導致醫患糾紛的主要因素。

3．1．5費用糾紛。患者方面:由于醫療保險是近幾年開展的一個項目，相關政策法規條目繁多，且宣傳不夠，加上部分醫保患者文化程度有限，導致對醫保政策理解有出入。多數人不了解“起付線”“自付比”等情況。此外有一些患者之前一直享受公費醫療，改為醫保后，報銷比例減少，因此對醫保政策產生不滿、不理解，可能會投訴。醫生方面:醫生在執行醫療活動過程中，常常只關注到疾病本身的治療，而忽略了與疾病治療相關費用的超額、超限問題，忽視了費用方面對患者的“知情同意”和“告知義務”［3］。有的患者甚至對自己的自費項目一無所知，更有甚者有些醫生在診療過程中給患者傳遞錯誤的醫保信息，這些在醫療活動中的“忽視”“錯誤”均可能引起患者在出院報銷時與醫保辦之間的糾紛摩擦。

3．1．6醫、保、患三方溝通不到位。醫療行為是一項合作性強的工作，醫保辦雖然屬于醫院的一個獨立職能科室，但是在為醫保患者服務的過程中涉及醫院的諸多部門如臨床科室、藥劑科、財務部、信息中心等。醫院重視程度不夠，科室協作性不強，以及各協作部門溝通交流不暢，這些均是引起醫患糾紛的原因。加之醫保機構常常會盲目控制醫療費用，會影響診療過程，造成醫務人員片面的理解醫保政策，甚至要求參保患者在住院期間辦理醫保出院結算后，重新辦理醫保入院登記，把參保患者一次連續的住院過程，人為地分解，影響了患者的利益。

3．2防范措施思考

3．2．1科學設置醫保機構。提高醫療服務工作質量、降低醫療成本是醫院和醫保機構共同面臨的挑戰［3］。為了實現醫保窗口零投訴、零糾紛的發生，醫院決策部門必須高度重視醫院醫保辦的工作，并且要科學、合理的設置醫保部門，優化工作流程，合理配備醫保工作人員，醫務人員從意識上重視醫保工作，醫保工作人員要主動參與醫療行為，及時和科室的醫保聯絡員溝通，督促科室合理用藥、合理檢查、合理治療、合理收費，針對存在的問題及時分析，反饋，做到早發現、早解決，防止問題擴大。

3．2．2全面宣傳醫保政策。醫院應通過多種渠道使患者多方面、通俗化、具體化地了解醫保政策，樹立合理醫療的意識［4］。通過政策宣傳、業務培訓、畫冊宣傳讓患者充分了解醫保信息，獲得醫保政策的惠利，以期在政策認知上實現和諧統一。

3．2．3加強對參保人的信息引導。我國制定了三個目錄、兩個定點、一個辦法，就是要約束定點醫保機構的行為，對處于信息弱勢的患者提供保護［5］，減少由于信息不對稱帶來的醫患糾紛。因此，醫保辦加強信息宣傳，使參保人在心理上建立對醫保的信任，增強其安全感，會減少由于信息不對稱帶來的醫患糾紛。

3．2．4加強各科室間的相互合作。醫保政策在實施過程中會涉及醫院的諸多部門，每個醫保患者從入院登記到出院報銷，醫保政策的宣傳、實施，最終均離不開各相關科室間的相互協調、有效溝通以及認真配合。以期保障患者充分享受醫保報銷的權利，緩和醫患關系，同時達到降低醫患糾紛的目的。

3．2．5提高醫保人員的素質。醫保辦工作人員必須具備高尚的職業情操、良好的醫德規范、熟練的職業技能與為病人服務的責任心。醫保辦要經常開展醫德醫風教育，舉辦醫保知識講座，定期組織學習，注重醫保知識的更新，優化服務流程，窗口服務實行首問負責制，做到有問必答，遇到政策不清楚或者難以解答的問題，及時向領導反饋，為患者解決問題，以期實現醫院醫保辦醫患糾紛零發生的目標。

3．2．6建立新型醫患關系。醫學的本質是人學，離開了人文關懷，醫學就失去了意義［6］。但如果每一個醫務工作者都能在自己平凡、繁雜且需要一定的信仰而支撐的職業中［7］樹立人文意識，增強責任心、提高服務藝術，交談中多使用禮貌語言，都會使人感到親切、溫暖。解釋性語言與肢體語言并用。例如對于有些患者語言溝通不暢，理解能力較差，工作人員同時加以手勢或是用文字形式交流，更能直觀地與患者交流，體現對患者的關愛。不斷提高自己的語言能力，從思想、源頭上杜絕醫患糾紛的發生。

4結語

綜上所述，通過上述防范措施的構建，有效減少醫保相關醫患醫患糾紛的發生，及時化解了醫患矛盾，減少了醫保患者的投訴，為構建和諧醫患關系起到了積極的促進作用。

參考文獻：

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［3］胡燕平．淺談醫保費用中的問題及解決策略［J］．中日友好醫院學報，2008，22(3):186．

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［7］王一方．醫學是什么［M］．北京:北京大學出版社，2010:4．

作者:安小芳 習應宜 王小莉 秦群霞 單位:西安交通大學第一附屬醫院醫保辦