居家醫療護理服務探討范文

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摘要：居家醫療護理作為基本醫療服務的重要內容和途徑，有效滿足了人民群眾多層次的醫療衛生需求，但在實際推進過程中，受到各種因素的制約，存在一定的難度。本研究以蘇州市姑蘇區為例，分析了基層醫療衛生服務機構的現狀，嘗試提出推進居家醫療護理的基本路徑，為基層醫療衛生服務機構發展為全科醫生服務、康復服務、護理服務、營養評估管理等綜合型服務的新型居家醫護服務模式作了有益探索。

關鍵詞:居家醫療護理;社區;路徑

2016年12月27日國務院印發的《“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃的通知》(國發〔2016〕78號)要求到2020年普遍建立比較完善的公共衛生服務體系和醫療服務體系、比較健全的醫療保障體系，經過持續努力，基本建立覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，實現人人享有基本醫療服務，基本適應人民群眾多層次的醫療衛生需求。該通知對居家醫療提出了分階段的指標性要求，即到2017年，家庭醫生簽約服務覆蓋率達到30%以上，重點人群簽約覆蓋率達到60%以上;到2020年，力爭所有社區衛生服務機構具備相應的醫療康復能力，力爭簽約服務擴大到全人群，基本實現家庭醫生簽約服務制度全覆蓋。次年，國家衛計委與國家中醫藥管理局聯合開展了基層醫療衛生服務能力提升年活動，積極推進居家醫療衛生服務，開展家庭出診、家庭病床、巡回醫療等居家醫療衛生服務，為行動不便的老年人、殘疾人提供上門服務［1］。居家醫療服務的諾亞方舟開始駛入千家萬戶，走進尋常百姓家庭［2］。蘇州市姑蘇區的居家醫療自2017年起，開始全面啟動。

1蘇州市姑蘇區基層醫療衛生服務機構現狀

近年來，蘇州市姑蘇區按照“政府主導”的原則，逐步建立起以公立社區衛生服務中心為主體、社區衛生服務站為補充、家庭醫生工作室為延伸的社區醫療衛生服務體系。截至2017年11月底，該區所管轄的8個街道共建成公立社區衛生服務機構29家(社區衛生服務中心16家、社區衛生服務站13家)，其中國家級示范社區衛生服務中心2家，國家級群眾滿意基層醫療機構2家，省級示范中心5家，省級中醫藥特色中心3家，市級示范中心5家［3］。見表1。

2蘇州市姑蘇區推進居家醫療護理存在的現實問題和認識誤區

2．1社區醫療衛生服務網點分布不均

根據江蘇省衛生廳城市社區衛生服務機構設置要求，每個街道或每3～10萬常住人口建立一個公立的社區衛生服務中心，中心覆蓋不到的地方，設立社區衛生服務站。目前姑蘇區5萬以上人口的街道還有5家未補充設置衛生服務站;據《江蘇省社區衛生服務機構建設標準》要求，社區衛生服務中心建筑面積應為3000m2，最大不得超過5000m2。目前符合條件、達到要求的服務中心只有4家，其主要原因是由于古城區內適合做衛生服務機構的房源較少，特別是符合條件的國有房產資源更是稀缺，現有用房多為舊居民樓、老舊廠房;一些大型小區因為沒有合適的房源，無法補充設立服務站點。這種不均衡分布的社區醫療衛生服務機構，延伸了基層醫療衛生服務機構的長度，加大了居家醫療護理服務的難度。

2．2社區醫療衛生服務機構的醫護力量不足

從表1可以看出，姑蘇區社區衛生服務中心共有工作人員767人，人均服務1121人。工作人員包括了財務、行政等管理人員和藥房等非直接提供醫療護理服務的人員。以竹輝社區衛生服務站為例，截至2018年年底共有工作人員30人，其中專職管理人員2人、公共衛生9人、醫生9人(含中醫科醫生1人、口腔科醫生1人)，護士5人(含護士長1人)，藥房5人;在各類專技人員中，中級及以上職稱10人，初級職稱16人。而該服務站覆蓋的服務人口卻達47104人，全口徑人均服務人口1570人;若只計算醫護專技人員(含公共衛生9人)，則人均服務人口高達2141人，專職醫護人員力量明顯不足;門診醫護人員有時還要協助公衛做好衛生普及和健康篩查工作，同時還要配合迎接各類檢查，參加各種考試，工作量大任務重。

2．3社區醫療衛生服務機構專業配置不合理

以竹輝社區衛生服務站為例，從居家醫護的角度來看，目前僅有7名全科醫生和5名護士，而覆蓋和服務的老年人口就達8100余人，其他慢性疾病患者，有醫護需求的失能、半失能人群，需要被服務的群體數量龐大，現有的醫護力量根本無法滿足全面推動居家醫護的要求。且目前居家醫護的職能劃分也比較含糊，從居家醫護的功能上來看，基層醫療衛生機構不僅要開展健康篩查、上門醫護，還要以家庭或個人為單位建立動態的健康檔案，加強日常跟蹤、健康監控、健康普及、醫療康復等系列工作，建立保健、防病、治病、康復等防治康復一體化的居家醫護體系。顯然，這種專業配置一定程度上延緩了居家醫護的進程。

2．4社區醫療衛生服務機構對居家醫療的重視程度不同

自2017年居家醫護全面啟動后，各社區醫衛機構在具體的推動措施和力度表現出差異性。部分醫衛機構主動推進居家醫護，而一些機構則是被動地應付，也有少數社區限于人力、物力，居家醫護幾乎沒有推動。雖然居家醫護已被列入社區醫療衛生服務機構的考核指標，但實際開展并不順利。

2．5社區醫療衛生服務機構或社區居民存在居家醫護誤區

自居家醫護服務實施以來，無論是居民還是社區醫療衛生服務機構、甚至主管部門，都存在著一些認識一些誤區。2．5．1誤區一從服務方式上來看，認為居家醫護就是上門服務。認為醫護人員上門是居家醫護的唯一途徑，而忽視了現代醫護技術的運用。2．5．2誤區二從服務技術上來看，認為居家醫護就是診療。只有為患者提供了診治服務，才叫居家醫療，而忽視了全息監控、慢病康復、日常護理等服務內容。2．5．3誤區三從服務需求上來看，認為身體有了疾病才需要居家醫護。健康人群不需要建立健康檔案，而忽視了日常的疾病預防、公共衛生和健康養護;社區機構推動不積極，社區居民不支持。2．5．4誤區四從服務場所上來看，認為居家醫護就是到居民家庭提供服務。實質上，為居民提供居家醫護服務，場所并不僅僅限于到居民家庭，也包括敬老院、護理院等老年人相對集中的養老機構和康復機構。2．5．5誤區五從服務主體上來看，認為提供居家醫護服務是門診醫生、護士的事，與藥房、公共衛生等崗位無關。而事實上，居家醫護服務，更多的是建立在公共衛生服務的基礎之上，包括健康篩查、建立健康檔案、患者維護等常規性工作，門診醫護人員更多的是在患者需要時提供診療、護理、康復等方面的專業服務，居家醫護是一項社區醫衛機構各部門、各崗位相互協調、共同合作的系統性工作。

3蘇州市姑蘇區推進居家醫護服務的路徑分析

無論從醫療衛生事業發展、社區居民健康需求、公民健康文明普及等哪一個方面來講，姑蘇區作為蘇州市“一核四城”的“核”，推動居家醫護服務都非常必要。

3．1居家醫護服務的概念和特點

3．1．1居家醫護的概念2017年3月1日起，浙江省臺州市出臺并實施了《臺州市職工基本醫療保險居家醫療護理暫行辦法》，根據辦法規定，該市將在職工基本醫療保險參保人員范圍中試行居家醫療護理，解決失能、半失能參保人員的居家醫療、康復及護理問題，減輕參保人員家庭的護理和經濟負擔。診斷明確、病情穩定，但仍需醫護人員繼續提供醫療康復護理服務的，失能、半失能參保職工及其家屬向醫療機構提出申請，醫療機構經評估符合條件，并報參保職工社保關系所在地經辦機構核準后，派醫護人員到參保職工家中開展醫療、康復及護理。這種服務形式被稱為居家醫療護理［4］。臺州的做法和經驗，雖不能準確或全部概括居家醫療護理的概念，但在一定程度上加深了公眾對居家醫療護理的了解。蘇州市姑蘇區開展的家庭病床服務，截至2018年10月底，累計建立病床437張，這無疑也是姑蘇區對居家醫護進行的有益嘗試。3．1．2居家醫護的特點居家醫護作為一種特殊的服務形式，它既是服務的行為，也是服務的過程，并以一定的結果體現出來。居家醫護的主要特點如下。3．1．2．1目標指向明顯居家醫護服務的重點對象是弱勢人群，包括慢性病、重疾病、老年人、殘疾人、婦女兒童，有醫療需求的失能、半失能人群，出院后仍需要醫療護理、康復和營養服務者，或者其他有醫療需求的人群。目前，竹輝社區衛生服務站居家醫護的對象中，上述人群占了90%。3．1．2．2專業要求集中根據醫療護理人群的醫護需求，醫療、護理、康復、營養等方面的知識、技術、技能、經驗的要求十分明顯，由于社區醫療衛生人力配備的局限性，專業要求也主要集中在全科醫生、社區護理、慢病康復等領域。3．1．2．3保障措施延續開展居家醫護服務，需要長期提供服務。居家醫護服務用時長、要求高，而居民雖然相對集中在1公里服務圈內，但在具體的點位上，卻十分分散，上門服務所需要的人力較多，后續服務充滿不可預測性。3．1．2．4政策主導較強居家醫護服務，作為一項惠民、便民項目，除了給予一定的財政支持，政府在居家醫護服務的普及過程中通過政策的實施發揮著重要的設計、規范、引導和監督作用。姑蘇區29家中心(站)，均為政府出資建立，區衛計部門直管，并在該區居家醫護服務的推廣中發揮著主導作用。3．1．2．5服務內容廣泛居家醫護服務的形式主要為點對點服務，其服務的內容也十分廣泛，包括家庭出診、家庭病床、巡回醫療，健康體檢、慢病管理健康檔案管理、健康教育、醫療保健、全科診所、家庭醫生、轉診服務、家庭護理、日常照護、鐘點服務等，甚至具體到肌注、傷口(手術切口)換藥、拆線、標本留取、測血壓、測血糖、PICC置管護理、更換引流管、更換導尿管、更換鼻胃管、更換膀胱造瘺管等一些技術性服務，都囊括在居家醫療護理內容中。

3．2推動居家醫護服務的路徑

3．2．1頂層設計居家醫療護理作為實現“三基本”目標(基本建立覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，實現人人享有基本醫療服務，基本適應人民群眾多層次的醫療衛生需求)的基本形式，具有特殊的政策指導性、公益服務性，落實并推廣好居家醫療護理，需要政府牽頭，利用醫療衛生機構的專業資訊優勢，聽取人民群眾的意見和建議，依托政府公共資源，加強頂層設計，特別是在醫養護一體化服務方面，進行統籌部署，有序推進，監督評估，提高普及率。3．2．1．1完善政策完善居家醫護的支持政策，擴大居家醫療護理服務范圍和服務對象，調整和完善居家醫療護理服務價格，擴大醫療護理服務醫保報銷范圍。2018年7月27日起，蘇州市市區長期護理險居家護理服務正式啟動，首批8家居家定點護理機構享受長期護理基金定額標準支付居家護理服務費用。其居家護理服務的對象為經評估認定為中度失能或重度失能人員，服務項目包括頭面部清潔和梳理、洗發、排泄護理、人工取便術、會陰護理、協助皮膚用藥、協助進行簡單的肢體鍛煉等20項。雖然該政策限定了服務的對象和內容，但對于姑蘇區擴大和推動居家醫療護理服務有一定的借鑒和先導意義［5］。3．2．1．2規范制度包括規范醫療護理保險制度(部分醫療護理費用納入基本醫療保險、醫護人員及患者責任險、安全險)，居家醫護承諾、簽約、家庭醫生、禮儀規范、操作規程、跟蹤反饋、監督管理、滿意度測評等方面的程序和制度［6］。3．2．1．3科學評估衛計部門或人大(政協)醫療衛生小組牽頭建立居家醫療護理評估評價體系，規范評估標準，嚴格評估流程。明確符合居家醫療護理服務的條件、標準，申報程序、評估機構及職責、評估和公示程序等內容，確保醫療護理評估以人為中心，且科學、規范、公平、公正。3．2．2靶向培訓鑒于居家醫療護理的對象基本都是因年老、疾病或傷殘等原因導致的生活自理能力欠缺的人群，因此，除了充實醫護人員的數量，提高現有醫護人員的技能也非常必要。對于醫療護理人員的培訓，應有針對性，重點以患者需求和醫護人員的短板為目標，加強基礎性、系統性、技能性醫護知識和技能方面的培訓，特別是要突出對于應急處理和現代化醫護儀器操作、分析、診斷等方面的經驗傳輸和技能提升。3．2．3連通平臺居家醫護的主體是醫護人員、客體是患者，推動居家醫護，關鍵是構建醫護人員與患者之間的媒介。因此，從醫患關系上來講，社區醫療服務站(中心)與家庭(或其他患者居所)須建立合約體系，進行居家醫護關系的確認，通過居家醫護合約，對雙方的職能、權利、義務關系進行規范和明確。從醫護技術上來講，醫護機構除了上門的服務，亦通過設立家庭病床、配置血壓、血糖監控儀等診療、監控設備，利用互聯網+及大數據技術建立居家智慧醫療系統，實現上門服務與遠程診療、監控相結合，既提高醫護效率，又節約了醫護人力資源，同時能夠有效擴大居家醫護的覆蓋率。蘇州市姑蘇區目前推行的醫聯體在很大程度上方便了患者，不僅使居民在分級診療中享受到“綠色通道”的便利，更多的是在家門口就可以享受到三甲醫院的優質醫療服務。3．2．4多元主體發揮社區醫療衛生服務機構的主體和主導作用，借助醫院的醫療技術和設備力量，并與養老機構建立合作關系，定期到養老機構去巡診、義診，醫養結合，提高了居家醫護的靈活性和普及性。建立地方社區居委會與社區衛生服務機構的公共衛生互動、轄區資源共享、輿情動態監控，政衛結合，擴大居家醫護的宣傳和推廣力度。鼓勵社會力量參與，吸引民營養老、康復或護理機構等民間機構、民間資本參與居家醫護，或由福利保障機構、醫療衛生機構、社會保險機構等政府部門向社會購買居家醫護服務，推動居家醫護市場化。3．2．5整合資源應自始至終堅持居家醫護的公益性，突出政府在居家醫護中的主導和引導作用。街道、國有資產管理部門應對轄區內的閑置資產或利用率低的資產進行統籌使用，結合衛生部門建立社區醫療衛生服務機構的規劃和需求，提供必要的公益用房。社區醫療衛生服務機構在規劃時，最好以高標準，根據社區居民需求和自身資源，建立起社區養老服務、社區醫療衛生服務、社區助殘康復一體化的復合型衛生服務機構。3．2．6創新模式醫療衛生機構與養老機構相結合、醫療護理與養生保健相結合，借助市立醫院、蘇州大學醫學院醫護技術設備、專業研究力量、社區志愿服務團隊等資源，以居家醫護為基礎，突出健康干預，體現人文關懷，建立全科醫生服務、康復服務、護理服務、營養評估管理等四大類型服務相結合的新型居家醫護服務體系，開展身體檢查、疾病護理、心理疏導、功能康復、衛生宣傳、營養干預等全方位的專業健康衛生服務。作為具有2500余年歷史的老城區，蘇州市姑蘇區人口密集，其中60歲以上老年人口占姑蘇區戶籍人口的30．17%，而抽樣調查顯示，姑蘇區家庭醫生簽約率只有17%，低于通知中關于2017年家庭醫生簽約服務覆蓋率達到30%以上的要求，更低于全省42．8%的平均水平，姑蘇區的居家醫護工作仍任重道遠。居家醫護的覆蓋率與市民的幸福感呈正比例，提高居家醫療的覆蓋率，必須要立足區情、彌補短板，以政府為主導，以居家為基礎，以社區為依托，建立起主體多元、服務多面的新型居家醫護服務體系和機制。

作者：陳靈娟