鄉村醫療衛生產品供給途徑范文

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美國經濟學家薩繆爾森認為,純粹的公共產品指的是這樣的物品或勞務,即每個人消費這種物品或勞務不會導致別人對該種物品或勞務消費的減少。薩繆爾森第一次準確地界定了公共產品的特性:消費上的非競爭性和非排他性[1]。“所謂農村公共產品,是相對于農民‘私人產品’而言的具有非競爭性和非排他性,用于滿足農村公共需要的產品或服務,涉及農村公共設施、公共事業、公共福利、公共服務等各個領域。”[2]長期以來,由于我國在公共產品供給上實行“二元制”,我國的農村公共產品供給一直處于被邊緣化的弱勢地位。隨著市場和政府在公共產品供給中的缺陷日益暴露,非政府組織(NGO)應運而生,在農村公共產品供給中成為政府和社會溝通和交流的橋梁,發揮著重要的作用。本文以醫療衛生供給為視域研究NGO與農村公共產品供給問題。

一、我國農村公共產品供給的制度變遷

新中國成立后,我國農村公共產品供給制度先后經歷了過渡時期、時期、家庭聯產承包責任制至稅費改革前以及稅費改革后四個時期。

(一)過渡時期

1949年至1957年是新中國農業經濟發展的探索期,農村公共產品供給在這一時期具有明顯的時代特征。與建國前期相比,政府對農村公共產品供給的投入力度加大,漲幅增快,不僅投入總量不斷增加,而且在供給項目上也有所增加,但主要仍集中于農村的基礎建設。1950年政府財政支農2•74億元,占財政支出的4%,到1956年政府財政支農29•14億元,占財政支出9•5%,其中用于農村基本建設的撥款由1952年的3•84億元上升到1956年的13•63億元。全國財政用于撫恤和社會福利支出從1952到1957年累計達28•51億元,其中農村社會支出2•86億元[3]。作為這一時期農村公共產品供給的主體,政府主要以集體勞動的形式來完成農村公共產品的提供,并對后來的農業發展和農村穩定作出了重要的貢獻。據統計資料表明,1952年農業產值為342•9億元,到1956年農業產值443•9億元,增長了約13%[3]。

(二)時期

1958年《關于在農村建立的決議》的頒布標志著中國農村全面進入時代,直至1983年被正式被廢除。這一時期農村公共產品供給內容相當廣泛,不僅涉及原有的如水電道路的農村基礎設施建設,還擴張到醫療衛生、社會保障和教育事業領域,但是投入資金有限。由于社員只是作為集體組織內的勞動者,對公共產品供給缺乏話語權,所以該時期農村公共產品供給決策完全單向性。此外,時期的農村公共產品在供給渠道上具有雙軌制特征,其籌資渠道主要有兩個:一是由國家、地方預算及公社收入構成的財政渠道;另一個是由各級集體組織所籌集的資金,即制度外渠道。由于通過財政手段籌集的資金相對有限,農村公共產品供給制度外渠道在一定程度上彌補了其不足。

(三)從家庭聯產承包到農村稅費改革

20世紀70年代末,我國農村開始實施家庭聯產承包責任制,改過去時期集體對財產的唯一占有為集體與個體家庭共同占有。2000年,我國開始實施農村稅費改革,逐步取消對農戶的各類稅費。這一時期,由于農村公共產品供給的事權大量被轉移給地方,作為一級行政機構的鄉鎮政府,承擔著農村公共產品供給的責任,但同時,其提供的公共產品的成本并未納入財政收支制度范疇,農民上交的稅費成為了主要的財政來源,農民承擔著相當大一部分的供給責任。然而,盡管絕大部分公共產品供給的成本由農民承擔,但農民卻并沒有擁有農村公共產品供給的決策權。農村公共產品的供給主要由鄉及以上政府和部門依據其行政目標來確定的,形成了一種“自上而下的制度外公共產品供給決策機制”。政府作為單一的供給主體,難以滿足農民對公共產品供給多樣化的要求,而私人投資由于受到政策及經濟利益的限制,難以在農村公共產品供給上大有作為。

(四)農村稅費改革之后

2005年12月,十屆全國人大常委會第十九次會議經過認真審議,決定廢止農業稅條例,該舉措意味著2000年以來的農村稅費改革徹底推進。這一時期的農村公共產品供給具有明顯特征。由于制度外籌資被取消,而地方供給能力不足,中央政府逐步加強對農村公共產品供給的責任,中央與省級財政投入加大。同時,加強農村基層民主建設,農民的需求在一定程度上得到重視,但自上而下的決策機制仍占主要地位。此外,雖然存在著經濟和文化等需求差異,但農民對非生產性公共產品的需求有所增強。

二、現行農村醫療衛生產品供給體制中的問題剖析

“農村公共產品供給狀況成為衡量農村經濟與社會發展水平的一項重要指標,目前,中國農村公共產品供給一直處于被邊緣化的弱勢地位,成為束縛農村發展的‘瓶頸’”[4]。尤其是農村醫療衛生產品,作為農民生產和生活中不可缺少的一部分,與城市醫療衛生發展水平存在較大差異。

(一)我國長期以來實行城鄉分治管理制度,農村醫療衛生產品供給水平失衡由于長期以來實施的“二元制”政策,我國廣大的農村地區的公共產品缺失嚴重。制度上的原因,使得醫療衛生服務的產品分割成城鄉二元結構,農村醫療衛生網點少、技術水平低、設施差等相關問題普遍存在,農村醫療衛生服務的產品供給缺失已經到了迫切需要解決的時候了。與城市公共產品多由國家提供不同,國家對農村公共產品的投入不夠。尤其在農村醫療經費投入上,缺乏穩定的資金來源,造成農村醫療衛生服務產品的供給長效機制無法建立起來。如下數據可顯示出衛生財政支出的城鄉差距:“1998-2002年政府對農村衛生機構投入占財政支出比重由1•02%下降為0•69%,農村衛生事業費占財政支出比重由0•76%下降為0•56%,占全國衛生事業費比重由33•95%下降為32•53%。全國和城市人均衛生事業費分別為農村的2倍與5倍。”[5]長遠看來,農村公共財政體制的建立是解決公共產品嚴重缺失的關鍵。此外,農村醫療衛生技術以及管理人才匱乏。調查顯示,大部分鄉鎮衛生院的最大問題是缺少醫護人才。由于城鄉發展差距,造成農村醫療衛生服務單位的工資、福利、待遇、發展空間等明顯低于城市,缺少吸引和留住人才的有利條件。

(二)農村醫療衛生產品供給主體單一,供給渠道簡單政府作為農村公共產品單一的供給主體,無法滿足農民對醫療衛生服務產品供給多樣化的要求。而私人企業由于受到國家政策以及經濟利益等因素的影響,難以大規模涉入農村醫療衛生服務領域。作為供給主體的政府,理應承擔起農村醫療衛生服務產品的供給責任,然而,一些政府,把本應由自己供給的公共產品,下放轉移到由縣鄉政府和農村社區提供,但同時,卻沒有賦予基層政府相應的資金。基層政府只能自行解決,而最終的負擔被轉嫁給了農民。另外,政府作為唯一的權力中心,控制或壟斷著農村醫療衛生產品的生產。由于缺少競爭及權力庇護,政府缺乏追求成本最小化的刺激因素,其提供的醫療衛生產品及服務往往價格昂貴、質量低下。農民在支付了和城市居民同等的費用后卻享受不到與城市居民相同的待遇。

(三)農村醫療衛生產品供給缺乏有效的需求表達機制隨著經濟社會的發展,農民對醫療衛生產品有了新的需求。但是,我國農村至上而下的公共產品供給機制,脫離實際,導致農民對醫療衛生產品的需求并不能得到完全的滿足,其中一個突出的問題就是:所需而非供,涉及到農民自身發展的醫療衛生產品嚴重短缺。“農村基本醫療衛生供給嚴重短缺,農民看病就醫缺乏必要的保障,我國大約90%左右的農民屬于毫無保障的自費醫療群體”[6]。農民在市場化程度不高的情況下,對醫療衛生產品的需求是比較簡單的,但是隨著市場化程度的提高,他們對農村醫療衛生服務方面的要求越來越高。這就要求政府能充分承擔起農村公共產品供給的任務,以多種方式提供農村醫療衛生產品,而不是維持原有的狀況不變。

三、NGO參與農村醫療衛生產品供給的路徑探究

非政府組織(NGO)是由持相同或相近志向的志愿者組成的、具有穩定的組織形式和固定成員、超出于政府機構和私人企業之外而獨立運作且能發揮特定的社會功能、不以營利為目的而關注與特定的或普遍的公益事業的民間團體[7]。它是隨著市場、政府在公共產品的供給上存在市場失靈和政府失靈的情況下,而逐步建立和發展起來的。隨著我國市場經濟的不斷完善和政府體制改革的日漸深入,我國正努力形成“大社會,小政府”的社會管理模式,我國的非政府組織雖然起步較晚,但發展迅速,在農村醫療衛生產品供給上不僅能彌補市場失靈和政府失靈,還具有獨特優勢,一方面能有效地促進社會整合,另一方面為農村醫療衛生產品的資金的籌集提供了可行的辦法,在農村醫療衛生產品供給上發揮重要的作用。筆者認為,要進一步推動NGO在農村醫療衛生產品供給中發揮自身優勢,可從以下幾方面進行努力:

(一)促進NGO對農村醫療衛生公共產品的供給,建立多主體供給體系目前,我國對進一步推進NGO的公共產品供給作出了很大的努力,但是農村醫療衛生產品的供給方面仍然有待更深層次的探索。與城市相比,我國農村NGO發展較慢,政府應該對其進行積極推動和引導,對于不同類別的機構和組織應該有針對性地由不同部門進行引導。我國各級政府必須在具體的支持、參與農村醫療衛生產品供給的過程中,努力推動NGO間的交流與互動,積極支持、引導、幫助NGO,使其成為穩定的農村醫療衛生公共產品供給部門,并努力在社會形成關注NGO及其公共產品供給行為,形成良好的政策、體制和輿論環境。

(二)理順NGO與政府的關系,承接部分農村管理職能在處理非政府與政府的關系上,政府要切實認識到其主要職責是“掌舵而非劃槳”,要著重培養NGO的自治能力,有選擇地為NGO讓渡空間,促進NGO的生存與發展。具體在農村醫療衛生產品的供給中,政府與NGO之間的關系應該是:NGO參與農村醫療衛生產品供給,并不是在和政府爭奪權力或利益,而是在幫助政府履行社會管理職能,二者是相互的協作關系。

(三)加強NGO自身建設,健全內部管理機制第一,加強NGO籌資能力,改善農村醫療衛生產品供給的經費短缺問題。農村醫療衛生事業之所于大大落后于城市,很大一部分原因是長期以來城鄉經費分配失衡造成的。NGO要加強自身建設還要拓寬資金來源渠道。在資金上,要爭取國家對其的財政支持和政策優惠,徹底扭轉城鄉醫療衛生發展不平衡的局面。此外,NGO還可以采取公開招標、與企業建立協作關系等做法,盡可能動員一切可能被動員起來的資源,拓寬資金來源渠道,并對資金進行有效的利用。第二,吸引和留住高學歷、高職稱的醫護人員下農村。在工資、福利、社會保障等諸多方面,NGO應制定優惠政策,吸收和留住到農村醫療衛生服務機構工作的人才,完善用人機制和激勵機制,使人才回流農村,讓越來越多的人才參與到農村醫療衛生產品供給這一領域。同時,加強員工培訓和組織建設,通過交流、培訓等形式,積極促進和推動農村醫療衛生事業發展。第三,注重自律性和公信度的提高。NGO要注重自律機制的建立,建立健全以章程為核心的內部管理制度,實現自我管理和自我監督。完善NGO的內部管理制度,健全會員大會、理事會制度,實現民主管理。同時加大輿論宣傳力度,提高社會公眾的認知度,使得NGO積極參與到農村醫療衛生產品的供給中來。

四、結語

總之,筆者認為,新中國成立60年來,我國在農村公共產品尤其是醫療衛生產品供給方面已經取得了極大的進步與成就。但是,仍然存在著一定的問題和困難,農村醫療衛生產品的供給也應該走多元化供給的道路。建立以公共財政為主體,發展NGO參與農村醫療衛生產品的供給具有必然性。因此,研究農村公共產品供給,應該在最大限度發揮市場和政府作用的同時,重視NGO在全面構建社會主義和諧社會和新農村建設新形勢下日益彰顯的作用,從而最終確立起農村公共產品多元化供給的格局。