循證醫(yī)學治療腦梗死的臨床應用范文

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腦梗死(cerebralinfarction，CI)即腦梗死，是一種臨床常見、多發(fā)腦卒中，病死率高達10%~15%，存活患者中約70%的患者喪失生活自理能力，及時、有效的治療是改善患者預后的關鍵[1]。CI治療一直是醫(yī)學界難題，目前尚無被根治的治療方法，現(xiàn)有的治療方法包括藥物保守治療、微創(chuàng)介入治療、手術治療等，部分治療手段有明確的應用指征，不合理應用不僅不能使患者獲益，還可能帶來額外的風險，如大骨窗開顱血腫清除術僅適用于疾病較急、病情兇險、血腫較大、顱內壓較高患者，手術創(chuàng)傷較大，患者預后多較差。腦梗死急診急救技術發(fā)展進步的過程實際上是一種不斷循證、不斷積累的過程，這些循證信息為各醫(yī)院開展腦梗死治療提供了支持，最大程度降低技術運用風險。醫(yī)院應盡可能吸收他人有益的經驗與成果，不斷完善筆者所在醫(yī)院腦梗死急診急救技術水平。以下就筆者所在醫(yī)院腦梗死診治與護理過程中循證醫(yī)學具體應用情況與實際效果進行探討。

1資料與方法

1.1一般資料以2011年2月-2014年1月筆者所在醫(yī)院收治的腦梗死患者作為研究對象。納入標準：(1)臨床資料完整；(2)確診為CI；(3)存活入院，并未在送院時死亡；(4)非它院轉院入院。共納入患者92例，其中男51例，女41例，年齡51~79歲，平均(71.1±2.5)歲。合并糖尿病11例、高血壓43例、脂代謝異常19例。發(fā)病至入院時間：20min~52h，平均(1.3±0.2)h。

1.2方法

1.2.1急性發(fā)作期間(1)急診急救循證：入院或院前急診急救時獲取體征、癥狀表現(xiàn)、病史信息，判斷卒中類型、病情危重水平，了解是否合并高血壓病、糖尿病、心臟病、血脂代謝紊亂，吸煙與飲酒、用藥史等危險因素，據(jù)病情安排抗血小板聚集、神經保護劑、擴張血管改善微循環(huán)藥物、抗凝、脫水、降壓、預防電解質紊亂藥物、給氧等對癥與支持治療，入院時立即送CT室行影像學檢查，針對性開展血管介入甚至開顱手術治療。(2)日常循證：按照CI常規(guī)治療與護理路徑，進行每日體征、病情觀察，并逐一記錄在案，對于危重患者，醫(yī)師進行每日訪視，必要時行血液生化檢驗(常見指標包括HCY、MPV、HsCRP、FIB等)、床頭影像學檢查、血氣分析，針對性調整治療方案，如轉出血性腦梗死，調整抗凝治療，必要時行血管介入治療。

1.2.2康復治療循證(1)康復治療：度過腦卒中急性期，患者伴有不同程度后遺癥遺留，同時仍存在并發(fā)、復發(fā)風險，但生命體征趨于平穩(wěn)，循證治療應關注康復治療，包括卒中吞咽障礙、偏癱、精神障礙等各類功能障礙治療，利用各類測試、量表評估病情，如以飲水試驗評估卒中后吞咽障礙，制定、落實治療方案。(2)并發(fā)癥與復發(fā)預防：部分患者仍可能出現(xiàn)各種并發(fā)癥、復發(fā)，如合并有合并癥患者，可能出現(xiàn)代謝紊亂、器官衰竭等并發(fā)癥，康復期可能出現(xiàn)再出血、再梗死，應從體征監(jiān)測、危險因素控制等方面做好預防工作。

1.3療效判定標準參照1995年“腦卒中臨床神經功能缺損程度評分標準”評價臨床療效，(1)痊愈：功能缺損評分降幅91%~100%，病殘程度0級，恢復至發(fā)病前狀態(tài)；(2)顯效：功能缺損評分降幅46%~90%，病殘程度仍未1~3級；(3)有效：功能缺損評分降幅18%~45%；(4)無效：功能缺損評分未下降或增加，或死亡[3]。

1.4統(tǒng)計學處理采用SPSS18.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標準差(x-±s)表示，比較采用t檢驗；P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

痊愈9例，顯效42例，有效30例，無效11例(死亡10例，1例放棄治療出院)。入院時NIHSS評分：2~14分，平均(7.76±4.21)分，出院時(3.85±1.18)分，與入院時比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。住院時間5~43d，平均(18±6)d。其中抗血小板聚集治療措施使用182例次。

3討論

CI治療尚無確切有效的治療方法，及時、有效的治療是降低CI病死率、改善患者長遠預后的關鍵。CI治療措施繁多，基礎治療如給氧、降壓、脫水、預防電解質紊亂等常通過經驗、判斷病情、循證落實，而特殊治療如給予抗血小板聚集、神經保護劑、擴張血管改善微循環(huán)藥物、血管介入甚至是開顱手術，常需要完善的循證，把握適應證禁忌證，綜合考慮風險獲益，及時、有效運用，避免延誤治療時機，帶來額外風險。抗血小板療法運用最為普遍，有助于預防CI再發(fā)，且適應證較廣，對于發(fā)病48h內CI有效。針對顱內壓明顯升高甚至已并發(fā)腦疝者，才應考慮甘露醇，使用需慎重。針對有合并癥患者，還應積極控制合并癥，如針對血脂代謝紊亂患者，應考慮調脂，高血壓患者應積極降壓，考慮治療方案對合并癥影響。有血管介入治療條件者，可考慮介入治療，如微創(chuàng)抽吸術，手術治療如開顱血腫清除術。

當前，筆者所在醫(yī)院腦梗死救護路徑、循證醫(yī)學應用水平仍存在改善空間：(1)建立各系統(tǒng)、規(guī)范的診療路徑，鄭舟軍等證實在腦卒中二級康復中，應用臨床護理路徑有助于提高康復效果。筆者所在醫(yī)院盡管制定有詳細的循證護理方案，但更注重個體化護理，強調診療方案的制定、落實，強調據(jù)循證信息調整治療策略，給管理帶來了困難；(2)關注治療時間窗，發(fā)病時間不同腦卒中患者預后，存在較大差異，腦卒中治療在于不同方案實際的把握，筆者所在醫(yī)院通過加強監(jiān)護，獲取指征信息再開展針對性的治療與護理對策，可能為時已晚，腦梗死患者預后較差，應采取相對積極的治療策略，對不同醫(yī)護策略限定相對嚴格的時間窗，避免患者病情向不可挽回情況發(fā)展；(3)注重關鍵信息管理，腦卒中患者院內死亡影響較多，醫(yī)院應注重關鍵信息的尋找，有助于提高循證水平，提高醫(yī)護工作預見性、針對性。綜上所述，循證醫(yī)學貫穿于腦梗死急性發(fā)作期、康復期治療的始終，循證方法內容繁多，既有經驗性循證，也有精準化指標獲取循證，是降低并發(fā)癥與復發(fā)風險，保障治療安全的基礎。

作者：張懷安 單位：豐縣人民醫(yī)院