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1總論

2006年2月，衛(wèi)生部在全國(guó)社區(qū)工作會(huì)議上提出：要在全國(guó)范圍內(nèi)推廣“雙向轉(zhuǎn)診制度”，鼓勵(lì)社區(qū)醫(yī)院實(shí)行“首診制”，實(shí)現(xiàn)“小病不出社區(qū)，大病及時(shí)轉(zhuǎn)診”?！半p向轉(zhuǎn)診”是根據(jù)病情需要而進(jìn)行的上下級(jí)醫(yī)院間、專(zhuān)科醫(yī)院間或綜合醫(yī)院與專(zhuān)科醫(yī)院間的轉(zhuǎn)院診治的過(guò)程。它有縱向轉(zhuǎn)診、橫向轉(zhuǎn)診兩種形式?？v向轉(zhuǎn)診，即下級(jí)醫(yī)療對(duì)于超出本院診治范圍的病人或在本院確診，治療有困難的病人轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院就醫(yī);反之，上級(jí)醫(yī)院對(duì)病情得到控制后相對(duì)穩(wěn)定的病人，亦可轉(zhuǎn)至下級(jí)醫(yī)院繼續(xù)治療。橫向轉(zhuǎn)診，即綜合醫(yī)院可將病人轉(zhuǎn)至同級(jí)專(zhuān)科醫(yī)院治療，專(zhuān)科醫(yī)院亦可將出現(xiàn)其他癥狀的病人轉(zhuǎn)至同級(jí)綜合醫(yī)院處置[1]。同樣，不同的專(zhuān)科醫(yī)院之間也可進(jìn)行上述轉(zhuǎn)診活動(dòng)。

“雙向轉(zhuǎn)診制度”是今后我國(guó)衛(wèi)生改革與發(fā)展的方向性問(wèn)題，它可以有效地引導(dǎo)病人合理流動(dòng)，促進(jìn)衛(wèi)生資源合理利用。目前我國(guó)建立“雙向轉(zhuǎn)診制度”仍要做許多工作，關(guān)鍵是做好區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃?！半p向轉(zhuǎn)診制度”必須與醫(yī)療保障制度改革相銜接、配套，在政策上要鼓勵(lì)、引導(dǎo)病人按照規(guī)定合理就診。經(jīng)濟(jì)上對(duì)不同級(jí)別醫(yī)院拉開(kāi)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn);技術(shù)上規(guī)定病種分級(jí)診斷、治療和轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)供需雙方的行為，以保證“雙向轉(zhuǎn)診制度”的建立和實(shí)施。

2材料與方法

2.1參與單位在北京市朝陽(yáng)區(qū)衛(wèi)生局的統(tǒng)一組織下，北京市垂楊柳醫(yī)院與雙井、十八里店、勁松、南磨房和小紅門(mén)5家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心正式簽署了對(duì)口支援協(xié)議書(shū)，并成立數(shù)字化雙向轉(zhuǎn)診研究課題組。每周，我們醫(yī)院每天都會(huì)派中級(jí)職稱(chēng)以上的醫(yī)生到各社區(qū)中心應(yīng)診。

北京市垂楊柳醫(yī)院是北京東南部一所二級(jí)甲等醫(yī)院，合作的五個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均距離垂楊柳醫(yī)院5公里左右，呈放射狀分布。其中雙井社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)戶(hù)籍人口數(shù)9.4萬(wàn),十八里店社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)戶(hù)籍人口數(shù)17.6萬(wàn)，勁松社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)戶(hù)籍人口12.9萬(wàn)，南磨房社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)戶(hù)籍人口10.4萬(wàn)和小紅門(mén)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)戶(hù)籍人口7.5萬(wàn)，五個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共計(jì)服務(wù)人口數(shù)合計(jì)約57.8萬(wàn)人。

2.2研究對(duì)象對(duì)五個(gè)社區(qū)服務(wù)中心中建立健康檔案并符合四種慢性病(高血壓、冠心病、糖尿病、腦卒中)管理要求的病人，要求具有北京市社保和醫(yī)保身份，有上轉(zhuǎn)(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心—醫(yī)院)和下轉(zhuǎn)(醫(yī)院—社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)要求的病人。

2.3轉(zhuǎn)診流程設(shè)計(jì)患者到垂楊柳醫(yī)院“協(xié)作社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心”就診時(shí)，如達(dá)到轉(zhuǎn)診要求，經(jīng)社區(qū)服務(wù)中心審核同意，與垂楊柳醫(yī)院“社區(qū)醫(yī)療辦公室”協(xié)調(diào)，可直接進(jìn)行轉(zhuǎn)診。其中，門(mén)診病人憑“協(xié)作社區(qū)”開(kāi)具的轉(zhuǎn)診單轉(zhuǎn)至醫(yī)院急診、門(mén)診或醫(yī)技科室檢查;住院病人憑社區(qū)開(kāi)具的轉(zhuǎn)診單和入院?jiǎn)无D(zhuǎn)至醫(yī)院相關(guān)病房。治愈的患者直接出院，由“協(xié)作社區(qū)”進(jìn)行管理。醫(yī)院“社區(qū)醫(yī)療辦公室”還會(huì)定期通知患者來(lái)醫(yī)院復(fù)診[2]。我院雙向轉(zhuǎn)診流程規(guī)定[3]如下。

2.3.1社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)病人轉(zhuǎn)入垂楊柳醫(yī)院(1)非急診病人。由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的主管醫(yī)生填寫(xiě)雙向轉(zhuǎn)診單，到垂楊柳醫(yī)院社區(qū)醫(yī)療辦公室安排就診。(2)垂楊柳醫(yī)院社區(qū)醫(yī)療辦公室負(fù)責(zé)接待持有雙向轉(zhuǎn)診單的就診病人。①單純?nèi)∷幒蛦渭儥z查者可由社區(qū)醫(yī)療辦公室辦理。②患者由社區(qū)辦公室辦理0元掛號(hào)，并轉(zhuǎn)到有關(guān)科室。(3)有關(guān)科室接到雙向轉(zhuǎn)診單后，要及時(shí)接診，給予診治。(4)需住院患者由社區(qū)醫(yī)療辦公室負(fù)責(zé)聯(lián)系優(yōu)先安排住院。(5)急、重癥患者由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開(kāi)具雙向轉(zhuǎn)診單，而后由垂楊柳醫(yī)院社區(qū)醫(yī)療辦公室(夜間由總值班)聯(lián)系急診搶救治療，或由急診綠色通道直接入院治療。

2.3.2垂楊柳醫(yī)院病人轉(zhuǎn)入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療(1)垂楊柳醫(yī)院需要轉(zhuǎn)入社區(qū)繼續(xù)治療的病人，由主管醫(yī)生填寫(xiě)雙向轉(zhuǎn)診單(轉(zhuǎn)診單由患者轉(zhuǎn)交社區(qū)醫(yī)生)，并電話通知社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的工作人員。(2)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)接到轉(zhuǎn)診單后，優(yōu)先安排患者的治療、康復(fù)。(3)垂楊柳醫(yī)院的專(zhuān)科醫(yī)生根據(jù)病情的需要深入社區(qū)隨訪出院的病人。

2.4數(shù)字化雙向轉(zhuǎn)診平臺(tái)的搭建有了良好的制度和流程作為依托，再借助信息化網(wǎng)絡(luò)交換平臺(tái)，病人就可以在社區(qū)—醫(yī)院—社區(qū)進(jìn)行雙向轉(zhuǎn)診，這樣也就形成了真正意義上的雙向、快捷的轉(zhuǎn)診綠色通道。

2.4.1網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的搭建考慮到網(wǎng)絡(luò)安全和方便臨床使用這兩個(gè)問(wèn)題，網(wǎng)絡(luò)采用專(zhuān)線網(wǎng)接入的方式，為醫(yī)院和各社區(qū)服務(wù)中心接入光纖。專(zhuān)線網(wǎng)是獨(dú)立的，不與互聯(lián)網(wǎng)相連，這樣就保證了信息數(shù)據(jù)的安全和網(wǎng)絡(luò)的安全，也有效地防止了計(jì)算機(jī)病毒的侵入。專(zhuān)線網(wǎng)也可以與醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的內(nèi)部局域網(wǎng)相連，極大地方便了醫(yī)生的使用，醫(yī)生可在局域網(wǎng)用機(jī)上操作雙向轉(zhuǎn)診模塊，也節(jié)省了硬件系統(tǒng)的重復(fù)設(shè)置。網(wǎng)絡(luò)拓?fù)鋱D見(jiàn)圖1。

考慮到保護(hù)病人信息和權(quán)限問(wèn)題，我們?yōu)橄嚓P(guān)操作人員配備了E盾(密碼匙)，操作人員憑E盾登錄慢病管理系統(tǒng)，不使用系統(tǒng)時(shí)，將其拔出，避免他人登錄查詢(xún)本系統(tǒng)，以致病人信息被泄露。

2.4.2數(shù)字化雙向轉(zhuǎn)診管理系統(tǒng)雙向轉(zhuǎn)診平臺(tái)采用Linux操作系統(tǒng)，JAVA+ORACLE作為開(kāi)發(fā)主要工具，通過(guò)WEB方式提供分布式應(yīng)用。平臺(tái)分為住院情況、門(mén)診情況、社區(qū)衛(wèi)生中心和疾病評(píng)估四大模塊。

住院和門(mén)診部分由醫(yī)院的醫(yī)生來(lái)操作，住院部分記錄患者在醫(yī)院的住院情況，由負(fù)責(zé)醫(yī)生來(lái)書(shū)寫(xiě)患者的住院經(jīng)過(guò)、住院時(shí)情況，以及出院時(shí)情況和出院摘要，還可以根據(jù)患者的實(shí)際情況，為患者制定隨訪計(jì)劃，以便監(jiān)測(cè)患者的病情。社區(qū)醫(yī)生和門(mén)診醫(yī)生可以看到患者上次的在院情況，以便為患者做出治療計(jì)劃、飲食計(jì)劃等。門(mén)診部分記錄患者的簡(jiǎn)單門(mén)診病歷。社區(qū)部分可錄入患者的健康檔案。門(mén)診醫(yī)生和社區(qū)醫(yī)生也可以為患者制定相應(yīng)的隨訪計(jì)劃。醫(yī)院的醫(yī)生也可以看到患者的健康檔案，可以更系統(tǒng)地了解患者的患病情況、用藥情況、生活情況等相關(guān)的內(nèi)容。

這樣為患者和醫(yī)生提供了極大的方便，患者不必?cái)y帶眾多單據(jù)去醫(yī)院復(fù)診，醫(yī)生可以輕松地從系統(tǒng)中獲得患者的基本情況，還方便了專(zhuān)科醫(yī)生與全科醫(yī)生的交流，也方便了醫(yī)生全程監(jiān)控患者的用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)等情況。隨訪計(jì)劃表也方便了醫(yī)生提示患者復(fù)診?；颊卟捎妙A(yù)約的方式來(lái)醫(yī)院專(zhuān)門(mén)設(shè)置的慢病門(mén)診進(jìn)行復(fù)診，減少了患者的就診流程，同時(shí)也縮短了患者的就診時(shí)間，進(jìn)一步解決看病難的問(wèn)題。

3結(jié)論

近幾年，HIS系統(tǒng)已經(jīng)基本普及，北京市垂楊柳醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)、PACS、LIS、RIS、手術(shù)麻醉系統(tǒng)均已運(yùn)行，五個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的健康檔案和慢病管理也有信息化支持。雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)正是在醫(yī)院HIS與社區(qū)HIS的基礎(chǔ)上構(gòu)建起來(lái)的，但在系統(tǒng)的規(guī)劃和建設(shè)過(guò)程中，有幾方面的考慮。

3.1與醫(yī)院HIS及社區(qū)HIS互聯(lián)病人在住院期間的病歷

、醫(yī)囑，門(mén)診期間的診治情況等，病人在社區(qū)的健康檔案等內(nèi)容，醫(yī)生都必須在平臺(tái)上錄入后，方可共享查詢(xún)。實(shí)際上這些內(nèi)容在醫(yī)院HIS系統(tǒng)和社區(qū)HIS系統(tǒng)中均有與此相關(guān)的內(nèi)容，而不需再進(jìn)行二次錄入，可以直接調(diào)用及查詢(xún)，這樣就相應(yīng)地減少了工作量，另外病人的基本信息也可以調(diào)用，包括一些病人到醫(yī)院門(mén)診和社區(qū)的就診信息以及住院期間的醫(yī)囑應(yīng)該都可以查詢(xún)，方便各級(jí)醫(yī)生對(duì)病人的管理和指導(dǎo)。我們下一步的工作就是實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)與醫(yī)院HIS和社區(qū)HIS之間的接口。

3.2檢驗(yàn)及檢查報(bào)告的查詢(xún)垂楊柳醫(yī)院信息化程度較高，醫(yī)生工作站可以直接調(diào)閱病人的檢驗(yàn)檢查結(jié)果，尤其在心臟中心可以直接調(diào)用病人在院期間的影像檢查圖像，搭橋支架病人的動(dòng)態(tài)影像資料也可以在醫(yī)生工作站隨時(shí)調(diào)閱。雖然社區(qū)醫(yī)生非常需要調(diào)閱到病人在醫(yī)院的檢查圖像，但由于圖像報(bào)告對(duì)網(wǎng)速和存儲(chǔ)要求比較高，所以本次課題沒(méi)有開(kāi)展。這一要求可能會(huì)隨著網(wǎng)絡(luò)基礎(chǔ)建設(shè)和區(qū)域衛(wèi)生信息化的開(kāi)展而逐步實(shí)現(xiàn)。

3.3遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)目前垂楊柳醫(yī)院的醫(yī)院信息系統(tǒng)使用的是內(nèi)部局域網(wǎng)，與互聯(lián)網(wǎng)環(huán)境完全隔離，這在信息安全上是十分必要的。但在本次課題中發(fā)現(xiàn)，許多社區(qū)全科醫(yī)生需要醫(yī)院專(zhuān)科醫(yī)生提供專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)，有時(shí)有圖像視頻的考慮，但由于網(wǎng)絡(luò)的局限，不能實(shí)現(xiàn)醫(yī)院與社區(qū)之間互聯(lián)互通。這對(duì)醫(yī)院與社區(qū)間資源共享、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，讓技術(shù)力量雄厚的綜合醫(yī)院對(duì)社區(qū)服務(wù)中心起到傳幫帶的作用有許多局限，不利于提高社區(qū)服務(wù)中心的業(yè)務(wù)水平。遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)完全可以加強(qiáng)醫(yī)院與社區(qū)服務(wù)站之間的合作，也大大地方便了病人的就近就醫(yī)。

總之，雙向轉(zhuǎn)診平臺(tái)的建立，健全了社區(qū)居民健康的分析與監(jiān)測(cè)，實(shí)現(xiàn)了對(duì)疾病和健康的雙向監(jiān)測(cè);雙向轉(zhuǎn)診平臺(tái)的建立，提高了社區(qū)突發(fā)衛(wèi)生事件的處理能力，提高了社區(qū)人才的素質(zhì)，加強(qiáng)了多學(xué)科的合作，合理配置了衛(wèi)生資源;雙向轉(zhuǎn)診平臺(tái)的建立，提高了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和水平，讓大多數(shù)社區(qū)居民了解到常見(jiàn)病、慢性病的發(fā)病、基本知識(shí)和生活習(xí)慣，懂得如何通過(guò)健康的飲食、運(yùn)動(dòng)和生活方式來(lái)預(yù)防疾病的發(fā)生。