口腔醫學的理念和反思范文
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提起中西醫結合口腔醫學，首先想到的是其定義，也就是“什么是中西醫結合口腔醫學？”；其次是“有沒有必要”和“能不能結合？”；最后是“怎么結合？”。其實，這些問題不但是困擾我國口腔醫學界的問題，而且是困擾整個醫學界乃至衛生管理學界的問題。我國醫學領域并存的中醫學、西醫學和中西醫結合醫學“三駕馬車”中，中醫學和西醫學都有比較完整的理論體系和傳統優勢，惟獨中西醫結合醫學比較年輕和相對不成熟。口腔醫學作為醫學體系的一部分，在中西醫結合醫學體系尚未系統化的時刻，來談中西醫結合口腔醫學是否為時過早？正是這些問題需要我們好好的研究。
1.1關于中西醫結合口腔醫學定義的探討要討論“什么是中西醫結合口腔醫學？”，前提是搞清“什么是中西醫結合醫學”的定義。自從主席1956年發出“把中醫中藥的知識和西醫西藥的知識結合起來，創造中國統一的新醫學、新藥學”的號召［1］，1959年人民日報發表《認真貫徹黨的中醫政策》社論，提出“要把已經證明有效的中醫治療辦法和中西醫結合的治療辦法加以認真的普及”以來，50多年過去了，有關中西醫結合醫學的定義仍然眾說紛紜。究其原因，并非人為，而在于學科發展的客觀規律。《學科學》是一門研究學科發生、發展客觀規律的科學。根據《學科學》理論，任何一個新學科的誕生和發展都不是孤立的，尤其在學科誕生和成長的早期還會有許多概念的不確定性、學科邊界的模糊性、學科重心的飄移性和學科存在的忽然性［2-4］。中西醫結合醫學作為我國一個史無前例的特色學科領域，其歷史不滿花甲，一時間不能做出確切定義是符合規律的。在并不能確切定義的階段，我們可以將中西醫結合醫學理解為：“是在我國中西醫并存的特定歷史條件下，研究中醫、西醫各自形成和發展之思維方式、對象內容、觀點方法，比較異同，融會貫通，有機結合產生的，服務于人類健康和疾病防治的醫學理論新體系。”而中西醫結合口腔醫學就是中西醫結合醫學學科群中的一份子。
1.2關于中西醫結合口腔醫學產生的必然根據《學科學》理論，新學科的產生是否必要，要看新學科產生的“必然性環境機制”和“偶然性環境機制”是否存在。縱觀祖國醫學發展史，可以看到，現代口腔醫學研究的疾病早在華夏之初已經存在，而在“西醫東漸，余波蕩撼，侵及醫林，此又神龍以后四千年來未有之奇變”［5］發生之前，這些疾病是靠中醫學的發展來解決的。早在公元前2世紀《史記•倉公列傳》就有記載“齊中大夫病齲齒，臣意炙其左太陽穴，即為苦參湯，日漱二三升，出入五六日，病已”；其后歷代醫家，多有論及口腔疾病者。至唐代，不僅有邵英俊、廣陵正師、中和先生的《口齒論》、《排玉集》等口腔專著出現，還設立了“耳目口齒科”；宋襲唐制，設立“口齒兼咽喉科”；元代又將口齒咽喉科分開，設立獨立的“口齒科”；只是明清之后，隨西方醫學的傳入，口腔疾病的診療被西醫牙科和外科漸替，中醫的口齒科漸漸淡出至今［6］。新中國成立以后，政府于20世紀60年代在有條件的口腔醫院設立了中醫科，在中醫醫院設立了口腔科。一批有志于口腔醫學中醫研究和口腔醫學中西醫結合研究的同仁付出了艱苦的努力，做出了許多成績。客觀地說，傳統醫學和現代醫學中的口腔學科知識對于解決四千年來中華民族的口腔疾患做出了共同貢獻。而對于能夠同時接受兩種醫學體系的民族來說，盼望一種集兩種醫學體系所長，補兩種醫學體系所短的新醫學是理所當然的。這就是中西醫結合口腔醫學必將產生的“必然性環境機制”。
1.3關于中西醫結合口腔醫學的現處階段同任何新學科誕生的規律一樣，中西醫結合口腔醫學必然要走過“學科結構的朦朧意識時期”、“學科結構的自覺認識時期”、“學科結構的整體把握時期”和“學科結構的系統綜合研究時期”。以口腔黏膜病為例，我國東漢末年張仲景《傷寒論》中提到的“狐惑病”，和國外由土耳其皮膚病醫生HulusiBehcet于1937年首先描述的白塞病，以及世界各地集中于日本、韓國、中國、中東和地中海地區有關白塞病報道，使之被稱為“絲綢之路病”的白塞綜合征，說明了古今中外對于發生在口腔黏膜的疾病和病癥早已有所研究，只不過由于研究病種的稀少和缺乏系統性，而處于“學科結構的朦朧意識時期”罷了。其后，隨著獨立的口腔疾患或系統性疾病口腔癥狀的不斷發現，有關口腔疾病的研究逐漸成為《中醫學》中的一個分支，出現了《口齒論》、《排玉集》等口腔專著。尤其是近、現代，隨著西方口腔醫學進入我國和中華人民共和國成立后政府將中西醫并重確定為我國衛生事業發展的基本方針以來，中西醫結合口腔醫學開始進入“學科結構的自覺認識時期”。20世紀60-70年代，在北京醫科大學口腔醫學院的倡議發起和承辦下，召開了全國第一屆口腔中西醫結合學術會議，在此“偶然性環境機制”催生下，不久成立了“中華口腔醫學會口腔中西醫結合學組”，并于2008年擴大為“中華口腔醫學會口腔中西醫結合專業委員會”，標志著中西醫結合口腔學科結構的正式誕生和崛起。然而，與口腔醫學領域的其他學科相比，其發展遠沒有跨入“學科結構的整體把握時期”和到達“學科結構的系統綜合研究時期”，因此，形成中西醫結合口腔醫學的學科體系仍有艱巨而漫長的路要走。對此，從事中西醫結合口腔醫學研究的同仁要有充分的思想準備，而且期望廣大醫學界和口腔醫學界同仁要為該學科的健康成長伸出援助之手。
2中西醫結合口腔醫學研究的實踐盡管有關中西醫結合口腔醫學的概念還有許多需要探討之處，但中西醫結合作為口腔醫學的一種研究方法和途徑，作為口腔醫學和中醫學的一個交叉學術領域，對它的實踐已經蓬勃開展。從現有的文獻報道來看，口腔醫學中西醫結合研究主要集中在針對某些口腔具體病癥的防治方面。包括口腔腫瘤的預防和術前、術后治療；口腔黏膜病的中西醫結合防治；齲病的中醫藥防治；牙周病的中西醫結合綜合診療；口腔頜面部疼痛的中醫針灸和藥物鎮痛；顳下頜關節病的中醫藥內外治法；以及中醫藥在牙列畸形治療中的應用等。已經研制了苔蘚飲、增生平、固齒健周丸、復方絞股藍膠囊等口腔疾病專用中成藥，出版了《實用中醫口病學》［6］、《中西醫結合口腔黏膜病學》［7］、《口齒病》［8］等專著。這些研究和著作涉及到病因病機、診斷分型和療效標準、治療方法和藥物、預防和護理等臨床研究和基礎研究內容。實踐證明，在口腔醫學領域中西醫結合是可能的，但研究的標準化、系統化、規范化均有待改進。
2.1關于病因病機方面的研究對口腔疾病的病因病機研究，大部分停留在分別羅列西醫和中醫的病因學知識，這種“平行敘述”的方式雖然對進一步的中西醫結合研究能起到收集整理資料的作用，但尚未達到“結合”境界。可喜的是，已經有人將中醫的“風、寒、暑、濕、燥、火”等基本病因以及“氣虛、血瘀、痰結、水滯”等病機與病毒、微循環、血管生成、免疫狀態等西醫的病因病機聯合研究，相互印證，發現共識，融合貫通。例如，面癱：中醫的病因病機為“風邪襲絡”、“寒邪侵絡”、“風熱郁絡”、“風濕痹絡”、“風痰阻絡”；研究發現病毒與“風邪”“風熱”有關，血管改變與“風寒”有關，水腫與“風濕”有關。而對“絡”的影響則通過“痰結”、“血瘀”、“水滯”等病機最終作用于面神經，發生面癱［9-10］。又如，顳下頜關節病屬于中醫“痹證”范疇，主要為風、寒、濕、熱之邪侵入人體；有研究認為，顳下頜關節區微循環障礙、代謝物積聚是產生疼痛的機制，與中醫“氣血瘀滯”“不通則痛”的理論相符［11］。再如，牙周炎之牙槽骨吸收，中醫認為腎主骨，齒為骨之余，腎虧則骨疏松，引起牙松動；研究牙周炎大鼠的性激素水平有明顯下降［12］。
2.2關于診斷分型和療效評價的研究中醫講究以癥狀為基礎的辯證分型，西醫則重視以病理、生化指標為依據的臨床分型。目前口腔中西醫結合研究發表的論著中鮮有將兩者結合的闡述。在有關腮腺疾病［13］、顳下頜關節病［14］、口腔黏膜下纖維性變［15］、牙周病［16］等口腔疾病的報道中，有西醫而無中醫的診斷標準；而在灼口綜合征［17］等以癥狀為主的疾病，則有中醫但無西醫標準。然而，有少數報道，已同時采用中醫、西醫診斷和療效評價雙重標準。例如有人對干燥綜合征（Sj?gren''''ssyndrome，SS）以2002年SS國際分類標準與“胃陰虛（口舌干燥）”、“肺陰虛（鼻部干燥）”、“肝陰虛（眼部干燥）”、“腎陰虛（咽喉干燥）”等中醫辯證標準結合作為診斷分型和療效評價依據［18］；有人對口腔癌采用WHO的實體瘤療效評價標準和中醫征候分級標準結合并將兩者用“積分值”方式歸總的方法對頭頸部惡性腫瘤術后中醫療法進行評價［19］；還有人引進了與中醫療效評價指標相近的“KarnofskyPS（KPS）”評分標準，對中醫藥治療頜面部鱗癌化療患者生存質量進行評估［20］，這些方法都是中西醫結合的有益嘗試。
2.3關于治療方法和藥物的研究這是近年來研究報道最集中的領域，涉及的口腔疾病幾乎包括口腔頜面外科學、口腔黏膜病學、牙周病學、牙體病學、口腔預防學等口腔醫學的各個學科。其中，對藥物治療的報道遠遠超過非藥物治療。
2.3.1藥物治療研究大部分研究都將西醫的經典治療方案設立為對照組，以中醫藥加西醫方案為控制組，但缺隨機雙盲，因而說服力欠佳。研究采用的中藥包括經驗復方、中成藥、單味中藥、中藥有效成分等不同層次。例如治療白斑、扁平苔蘚等口腔癌前病變的增生平、復方絞股藍、云芝精華、復方冬菊、白芍總苷等中成藥以及“去斑湯”等中醫藥經驗方的研究［6，21］；對口腔癌術后治療的“益氣養陰解毒方”［19］、“參陽方”［22］、貞芪扶正沖劑［20］的研究；對牙周病的“益腎清火方”的研究［12］；用于治療三叉神經痛的龍雷膠囊［23］；治療面癱的古方“牽正散”加減［24］；治療腮腺疾病的古方“普濟消毒飲”加減［25］；治療復發性口腔潰瘍的“涼膈散”、“丹梔逍遙散”、“天王補心丹”加減［26］；治療灼口綜合征（BMS）的“佳蓉片”、“黃連清心飲”［27］等。研究表明，中西醫結合的療效均優于或等同于單純西藥方案。在這些研究中，有些研究采用了現代技術對有效中藥和中藥成分進行了藥效學和藥理學研究，闡明中藥機制，改進和提煉經驗方劑，開發有效藥物，有一定深度。例如，對“參陽方”的基礎研究發現該方對舌鱗癌SD大鼠血清細胞因子Th1有逆轉向Th2漂移［28］和糾正T細胞亞群紊亂［29］增強細胞免疫的功能，從而對人舌鱗癌指標裸鼠移植瘤有抑制作用；又如，復方絞股藍是在臨床經驗方的基礎上，采用絞股藍總甙和燈盞花素等中藥成分經拆方研究，發現絞股藍總甙抑制金地鼠頰囊白斑癌變過程中端粒酶活性［30］、燈盞花素對白斑的血管完整性有保護作用，從而防止白斑癌變［31］，提示兩味中藥的扶正和活血功效可能與此有關。受此啟發，課題組又組成新一代的抗白斑癌變方劑——復方東菊，完成了中藥新藥的臨床前實驗［32-33］，為開發新藥打下基礎。
2.3.2非藥物治療研究中西醫結合非藥物治療研究主要集中在對面癱、關節病等疾病的針灸和各種穴位療法。例如，面癱治療：取風池、翳風、頰車、地倉、合谷、太沖、承漿、牽正等穴位，采用透穴電針、激光穴位照射、艾灸溫針、離子導入、藥物穴位注射、穴位磁貼等方法，配合以牽正散等中藥藥物，其臨床療效均優于單純用地塞米松注射加B族維生素［9-10］。顳頜關節病：除采用上述穴位外，對于久病患者還增加腎俞、手三里等穴位用補法留針，配合以推拿手法，有較好療效［34］。還有人用針灸治療口干癥，美國和瑞典有機構研究發現，針灸對口干癥的作用機制與針灸刺激神經元釋放脈管活性內肽、改善腺體功能和血液供應有關［35］。
2.4關于口腔疾病預防和護理的研究以發現抗口腔微生物的中草藥為熱點，包括對口腔條件致病菌——假絲酵母菌、致齲的變形鏈球菌、牙周菌斑、根管內細菌等。例如，研究發現大蒜素對感染根管的厭氧菌有顯著的殺滅作用［36］；以升麻、地骨皮、青鹽、梅片、月桂硫酸酯鹽等為原料的“復方中草藥牙粉”對正畸患者牙周組織的菌斑形成有抑制作用［37］；多種中草藥牙膏對變形鏈球菌均有明顯的抑制作用［38］；白芍總苷、鹽酸小蔾堿有抗假絲酵母菌作用，可以用于頭頸部腫瘤放療后的真菌感染防護［39］；用黃連、黃柏、黃芪、白芷、白及組成的“三黃二白湯”護理白血病、鼻咽癌等疾病放療后的口腔黏膜反應，有預防繼發感染的作用［40］。以苦參、白芷、蒼術、山梔為原料的復方苦參含漱液對糜爛型口腔扁平苔蘚的細菌感染有良好的護理作用［41］。
2.5中西醫結合的基礎研究在口腔醫學領域里對中醫藥基礎理論的研究相當薄弱。除了為闡述一病一藥作用機制的基礎研究外，有關口腔疾病的病癥關系、證實質、復方藥理、符合中醫證型的口腔病動物模型等幾乎都是空白。值得一提的是，在口腔組織工程研究方面，有人已經想到采用一些中西醫結合的方法進行探索，并且有所發現。例如：為探討人口腔黏膜組織工程血管化問題，有人采用活血化瘀中藥燈盞花的有效成分干預人口腔黏膜的組織工程構建，結果發現，燈盞花素能促進口腔黏膜的血管化，有利于口腔黏膜的成活［42］；還有人將黃芪多糖與殼聚糖/聚乳酸一起組成支架，以骨髓間充質干細胞（BMSCs）為種子細胞修復犬牙周骨缺損，取得良好效果［43］。有人根據中醫藥“強腎補骨”理論，用淫羊藿苷、黃芪苷1加入BMSCs培養液，發現能促進BMSCs的增殖和促進BMSCs合成堿性磷酸酶（ALP）從而增進成骨能力［44］。
3中西醫結合口腔醫學的思考
3.1關于中西醫結合口腔醫學結合點的思考現代醫學與傳統醫學是在完全不同的文化背景下產生的2個獨立的醫學體系，其差異見表1。但是，兩者又是相通的，根本原因在于醫學終極目標的一致性。正因為如此，兩種醫學體系存在如下結合點：（1）一致的研究對象——人（開放的巨系統），包括生理的、心理的、社會的。（2）趨一的思維方法——系統論與還原論相結合。（3）互補的臨床實踐——辯病與辨證相結合；宏觀辨證與微觀辨證相結合。明確了這些宏觀的中西醫結合醫學結合點，中西醫結合口腔醫學的結合點就不難找到了。最簡單的表述是：將上述研究結合點范圍特定為口腔頜面部。
3.2關于中西醫結合口腔醫學研究方法學的思考西方醫學是建筑在物質無限可分和還原論基礎上，以“假設－實證－再假設－再實證”的循環探索為基本研究思路的醫學體系。而中醫學是建筑在客觀規律可比對和系統論基礎上，以“系統比對和療效反推”的歸納演繹探索為基本研究思路的醫學體系［45］。兩者各有所長，也各有所短。前者的研究“看得見摸得著”，結論一目了然，被稱為“白箱法”，一旦發現實證與假設不符，容易自我糾錯。然而，這種思維方式容易忽略網絡效應和整體效應，缺乏系統觀。后者的研究“看得見摸不著”，結論需要歸納和反向推理，被稱為“黑箱法”，一旦出錯，不易發現，更不利于自我糾錯。然而這種思維方式有利于把握整體效應，為探索系統缺陷提供方向。因此，中西醫結合口腔醫學的研究方法應該取長補短。即在宏觀思維上應取系統論，而在具體研究目標以及研究方法上要取“實證法”。對于幾千年傳統醫學所得的經驗要有“真偽混合體”的清晰認識，可用“實證”區別精華和糟粕，使中西醫結合口腔醫學建筑在堅實的基礎上。
3.3關于中西醫結合口腔醫學研究方向的思考標準化、規范化、系統化是提高科學性的前提，也是建立現代化醫學醫科的惟一途徑。根據目前我國口腔中西醫結合研究隊伍的現況，要在陰陽五行、臟象學說、征候實質等中醫藥基礎理論的科學化論證方面作出貢獻尚有難度。但在解決口腔疾患臨床難題方面還是可以有所作為的。為此，除了“一病一藥”式的研究可以深入外，特別提出以下幾方面的研究需要花大力氣去做，因為這些研究恰恰是影響中西醫結合口腔臨床研究質量的關鍵。
3.3.1傳統醫學和現代口腔醫學的學術術名詞標準化含糊不清的學術名稱，必然增加研究內涵和外延的不確定性。例如：現代醫學所稱的“牙周炎”，在不同的古籍中有齒挺、齒衄、牙漏、牙菌、牙宣、齒豁、齒垢、齒動、暴骨搜牙等十幾種稱謂。因此有必要下功夫將中醫口腔的學術名詞（包括病名、癥名、腧穴名等）與現代口腔醫學的學術名詞做系統性的對照研究，例如將ICD-10與GB/T病證分類作對應研究，討論和編制《口腔疾病中西醫病名對應手冊》。
3.3.2口腔疾病中西醫結合診療過程的規范化辨證施治、異病同治和同病異治的傳統診治方法既有個體化的診療優勢，又有不便總結推廣的弊端，更不符合現代循證醫學研究的要求。而要做到診療過程的規范化，首先需要規范中西醫的病癥診斷標準、信息采集手段、方劑組成、療效評判標準、臨床診治路徑等。對其中每一項，都要按“隨機、對照、盲法”的原則設計。可喜的是，國家中醫藥局已經充分注意到它的重要性。2006年的“十一五”國家科技支撐計劃特設立了“中醫治療常見病研究”重點項目，要求對中醫治療有優勢、療效突出的常見病進行研究，形成可供推廣的規范化診療方案。我院口腔黏膜科的“口腔黏膜白斑癥”有幸作為441項重點專科（專病）中的惟一口腔中西醫結合研究項目參與其中。2011年成功結題，建設期間成立中西醫結合口腔黏膜白斑癥專病門診；整理、規范口腔黏膜白斑癥30年中西醫結合臨床資料庫；探索和實施了對口腔黏膜白斑癥的辯證施治并梳理出中西醫結合防治臨床診療方案，開展了多中心臨床驗證；形成了中西醫結合臨床路徑。對口腔疾病中西醫結合診療過程規范化做了有益的探索。以此為先導，可以逐漸開展對口腔常見病種的類似研究，例如口腔扁平苔蘚、牙周病、顳下頜關節病等。
3.3.3口腔疾病中西醫結合評價體系客觀化中醫療效的評判素以患者整體自覺癥狀改善為主，鮮有客觀指標，這種評價體系難以消除統計偏倚。應該研究既能保持中醫特色，又能提高客觀性、可比性的評價指標，避免心理影響。可考慮在以宏觀體征改善為主的中醫評價體系和以微觀檢驗數據為主的西醫評價體系里引進當代的“結局評價（outcomeassessment）”、“生命質量（qualityoflife，QOL）”和“中醫微觀辯證”等療效評價新概念，借鑒HRQOL（生存質量表）、NHP（健康調查表）、SIP（疾病影響調查表）、QWB（生存質量指數）等方法，創制出可測量的中西醫結合療效評價系統。
3.3.4動物模型證型化現代醫學倫理學要求，凡研究疾病發生機制或開發藥物，均需經歷借助動物模型的“替身試藥”階段，中醫藥也不例外。從《現代醫學實驗動物學》、《比較醫學》等著作中可以發現，建立單純的西醫疾病模型相對較易，而要建符合中醫理論的“證”模型就難。建立中西醫結合研究所需的病癥結合模型成為口腔醫學中西醫結合研究的瓶頸。可以選擇比較成熟的某些口腔黏膜病動物模型（例如金地鼠頰囊白斑），借鑒全身性疾病證型方法和思路，制作證型化白斑模型。
