急診中損傷控制復蘇的運用范文

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[關鍵詞]創傷;損傷控制復蘇;急診

隨著現代社會發展和科學的進步,創傷已然成為一個公共衛生保健問題,因道路交通事故造成的嚴重創傷愈加增多。根據2017年國家安全生產監督管理總局國際交流合作中心等的“道路交通運輸安全發展報告”,2015年我國道路交通事故起數為187781起,萬車死亡率為2.08%,連續十年高居世界主要部分國家第一〔1〕。國外有學者〔2〕統計56%~87%的創傷患者由于大出血沒能獲得及時有效救治而死于院前,其中80%~90%因出血致死的創傷患者院前如果能獲得及時恰當的處置是可以避免死亡的。高發的交通事故和高的死亡率預示著嚴重創傷的發生率高。由于其傷情嚴重,且涉及多系統、多臟器和多部位,可引發全身性炎癥反應綜合征和代償性抗炎反應綜合征〔3-4〕,還可能導致多器官衰竭綜合征(MOFS)〔5〕或繼發感染,故救治難度大,致死率和致殘率居高不下。因此,持續改善嚴重創傷患者的生存已是最重要的目標。損傷控制(damagecontrol,DC)一詞源自美國海軍,并在20世紀40年代被描述為控制對船只的戰斗損害。1993年Rotondo等〔6〕將DC的概念引入到醫療和外科緊急事件的管理中。現在已經擴展到創傷患者的早期醫療管理,這種管理方法被稱為損傷控制復蘇(damagecontrolresuscitation,DCR)〔7-8〕。DCR的目的是有針對性的血液動力學復蘇和早期、積極的止血復蘇,旨在對抗摩爾〔9〕的“創傷死亡三聯征”低體溫、酸中毒和凝血病,以獲得能手術止血的必要條件。美國外科醫師學院創傷質量改進計劃(ACS-TQIP)將DCR描述〔8〕如下:①快速識別創傷引起的凝血病和休克;②允許性低血壓;③快速手術控制出血;④預防(治療)低體溫、酸中毒和低鈣血癥;⑤避免血液稀釋通過最小化使用晶體的靜脈內流體;⑥輸注紅細胞(RBC):血漿:血小板以高單位比(>1:2)或重建的全血,單位比例為1：1：1;⑦早期適當使用凝血因子濃縮物;⑧使用新鮮的紅細胞和全血。嚴重創傷救治要求時效性,大多數嚴重創傷患者死亡發生在院前,實施有效的院前急救可挽救更多患者。因此提高急診創傷醫師院前處置能力及早期識別風險能力是適當應用DCR原則的關鍵。這里介紹急診科可以應用DCR的幾個關鍵要素。

1控制出血

嚴重創傷和由此導致的失血性休克是“創傷死亡三聯征”惡性循環的根源。因此院前急救過程中,任何正在進行的出血都應快速干預以阻止進一步出血。根據傷情必要時應采取紗布敷料的直接壓迫、止血藥物、止血帶、骨盆加壓帶和長骨損傷的牽引或夾板等一系列干預措施,以及一些醫院提供的更先進的措施,例如院前復蘇血管內球囊阻塞主動脈(REBOA)和腹主動脈交界止血(AAJT)。從廣義上講,出血可分為可壓迫的或不可壓迫的。國外專家對2001-2011年期間對阿富汗和伊拉克的4596名戰斗傷員進行的審查發現〔10〕:24%的戰場死亡院前可能存活,這主要跟不受控制的出血有關。致死性出血的來源是67%的軀干(不可壓迫),19%的交界處和14%的肢體。對于嚴重創傷的院前急救過程中,可壓迫止血的創傷患者存活率要高于不可壓迫止血的。就目前技術而言,不可壓迫性出血的院前急救仍然是急救界的一項重大挑戰。

2允許性低血壓

允許性低血壓是被用于活動性出血的患者,以最優的組織灌注壓促進凝血環境優化,直到獲得止血,之后開始明確的復蘇。其目的是在手術止血前減少不必要的出血,并盡量減少凝血因子丟失、高氯性酸中毒和大量血管充盈伴細胞水腫。這種方法不違反盡快實現重癥患者的全身血流恢復和足夠組織灌注的基本原則。在復蘇過程中,隨著液體的增加,凝血功能障礙的發生率也在增加。Mae-gele等〔11〕報道,接受2L以上晶體液的患者的凝血功能障礙發生率>40%,接受>3L晶體液的患者>50%,接受>4L晶體液的患者>70%。歐洲指南針對活動性大出血患者建議〔12-13〕:①應用限制性方法進行容量復蘇,直到早期明確控制出血;②將院前體積復蘇滴定至可觸及的脈搏;③院內強調快速出血控制,滴定容量復蘇以維持中樞循環。這些建議實際上旨在最小劑量的液體滴定復蘇,以維持收縮壓80~90mmHg(1mmHg=0.133kPa)。在臨床中,要掌握好在減少出血同時要與組織灌注之間維持平衡。只要沒有腦損傷,應使用最低限度的液體量將活動性出血患者的收縮壓維持目標血壓在80~90mmHg。但在創傷性腦損傷患者的血壓管理中有所不同的。2017年由腦創傷基金會的指南主張〔14〕:將15~49歲或>70歲的重型顱腦創傷患者收縮壓保持在110mmHg以上,50~69歲收縮壓保持在100mmHg以上(Ⅲ級證據);監測腦灌注壓(CPP)的,CPP建議控制目標為60~70mmHg(ⅡB級推薦)。但沒有具體說明這是否適用于主動性出血。大量的液體復蘇和出血對腦灌注維持是不利的,較高的晶體輸液來維持血壓會增加體液外滲、微血管損傷、腦水腫及顱內壓增高〔15〕。在誘導性出血伴創傷性腦損傷(TBI)的豬實驗模型中〔16〕,所有具有大量液體復蘇策略的動物都死亡;在允許性低血壓復蘇組中,存活動物(50%)能夠將其血流動力學特征和腦血氧測定參數恢復到損傷前水平。有些專家試圖開創一種所謂的“混合”復蘇的嘗試,其結合了允許性低血壓和正常血壓復蘇的要素。允許低血壓持續長達60min,以“鼓勵”血栓形成。此后,逐步恢復正常血液動力學特征,以確保微血管灌注和終末器官氧氣輸送。但這種復蘇方式缺乏可靠的臨床證據支持。因此在創傷性腦損傷的患者中,也需要最低限度晶體液將腦灌注壓維持在60~70mmHg。

3早期控制體溫過低

低溫與損傷的嚴重程度密切相關,并且可以由對流和輻射熱損失、與氧消耗減少相關的熱量減少、體腔的暴露以及冷復蘇液的輸注引起。低溫分為輕度(<36℃),中度(32~36℃)和嚴重(<32℃)。低溫主要抑制啟動相關凝血酶的產生和纖維蛋白原的合成,與纖維蛋白原降解沒有影響。在創傷患者中,發現低溫〔17〕(<32℃)與死亡率增加獨立相關。從院前管理開始已經通過減少暴露于寒冷快速控制外部出血、熱毯和溫熱靜脈內輸注來控制體溫過低。通過這些干預措施,入院的低溫受累人數下降到1%左右〔18〕。

4止血復蘇和輸血策略

通過盡早使用血液和血液制品作為主要復蘇液來實現止血復蘇,目的是治療急性創傷性凝血病,同時防止稀釋性凝血病的發生〔19〕。盡管死亡三聯征的所有三個方面都很重要,但現在認為凝血病的快速治療是改善預后的關鍵。它包括給予新鮮冰凍血漿(FFP)、血小板、凝血因子Ⅶa、冷沉淀物、氨甲環酸和鈣。凝血因子Ⅶa是凝血級聯的重要組分,已知其可增強創傷部位的局部止血。凝血因子Ⅶa的隨機對照試驗表明:鈍性但非穿透性創傷患者的輸血需求顯著降低〔20〕。在氨甲環酸的使用上國外學者建議:創傷事件發生后的3h內給藥,1h內的效果最佳,3h后給藥有可能會增加死亡風險〔21-22〕。DC的輸血方面,輸注包裝的紅細胞(PRBC)以及早期輸注血漿、血小板和冷沉淀。單獨的PRBC幾乎沒有提供止血的能力。大量FFP與嚴重并發癥獨立相關,包括多器官衰竭和急性呼吸窘迫綜合征。不含血小板和冷沉淀的PRBC和FFP是沒有明顯的益處的,因此在早期階段納入等效比率似乎至關重要。典型的DCR方案是以1：1：1：1的比例接近全血當量給予輸血。在預計需要大量輸血的患者中,美國和英國的軍事實踐是以1：1的比例給予新鮮冰凍血漿和包裝的紅細胞。在伊拉克沖突期間,使用FFP:PRBC比率為1：1時,死亡率降低了46%〔23〕。

5糾正電解質不平衡

隨著大量輸血的進行,需要糾正電解質紊亂,特別是高鉀血癥和低鈣血癥,應定期檢查。低鈣血癥是嚴重創傷中的常見問題,部分原因是檸檬酸鹽(一種鈣螯合劑),其被添加到捐獻的血液中以便于儲存。隨著大量輸血的進行,離子鈣水平逐漸耗盡,需要適量補充以維持超過1mmol/L的水平。除了賦予心臟保護特性外,鈣是正常凝血過程中必不可少的輔助因子,影響血小板活化和凝血級聯。此外,低水平的離子鈣與危重患者的死亡率增加有關〔24〕。

6糾正酸中毒

當低灌注的休克階段延長時,無氧代謝開始,導致由乳酸的產生引起的代謝性酸中毒。酸中毒對凝血因子活性有影響〔25〕,pH值從7.4降低到7.0,使因子Ⅶa的活性降低90%以上,FⅦa/組織因子復合物降低55%,FXa/FVa復合物降低70%,并損害凝血酶的產生率。酸中毒會降低心肌收縮力和心輸出量,多次輸血、使用血管加壓藥、心肌功能受損,酸中毒也會惡化。但是使用碳酸氫鈉糾正嚴重酸中毒仍然存在一定爭議,在一項涉及嚴重代謝性酸血癥(pH≤7.20)的重癥患者的多中心隨機試驗中〔26〕顯示:輸注碳酸氫鈉與未輸注相比,達到并維持目標pH值為7.30,并未顯著降低死亡率,但減少了ICU住院期間腎臟替代治療的需要。此外,在入組時伴有急性腎損傷患者的分組中,輸注碳酸氫鈉組第28天的死亡人數少于未輸注碳酸氫鈉組。因此使用碳酸氫鈉糾正嚴重酸中毒仍然是有益處的,但是在酸性血癥糾正速度方面否有不同的碳酸氫鈉輸注方案仍有待確定,應在未來的試驗中進行評估。DCR的最后一步損傷控制手術(DCS),無論是通過血管造影,還是通過包括損傷控制在內的探查手術或其他干預措施。目的在于快速控制出血,去除/減少嚴重污染的影響,并促進正常生理的恢復。但DCS部分技術這些已超出了大多數急診科的能力范圍,在此就不再贅述。

7結論

DCR是有針對性的血液動力學復蘇和早期、積極的止血復蘇,旨在對抗摩爾的“創傷死亡三聯征”低體溫、酸中毒和凝血病的發生。急診創傷醫師需加強對危險因素的識別,適當運用DCR措施及時開展個體化、規范化的治療,重點是全血或非常接近全血的成分輸血、限制使用晶體液以避免稀釋性凝血病、允許性低血壓復蘇直至實現出血控制,并經驗性使用氨甲環酸、預防酸中毒和低體溫以及快速手術控制出血。這對于提高嚴重創傷患者的生存率、改善其預后具有重要的臨床意義。

作者：黃強 宋睿 郭常敏 劉承國 海濤 單位：成都市第五人民醫院急診科