兒科急診霧化糖皮質激素用藥研究范文

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［摘要］目的:了解我院兒科急診處方中霧化吸入型糖皮質激素用藥情況，為臨床合理用藥提供參考。方法:從我院2017年6－11月的兒科急診處方中，每月隨機抽取霧化吸入處方3000張，共計1.8萬張。根據就診卡號篩除同一患兒連續多日用藥的重復處方，得到6327張處方，選取其中應用霧化吸入型糖皮質激素的處方5881張(93.0%)，對處方患兒年齡、藥品名稱、用法用量、聯合用藥、臨床診斷進行統計分析。結果:5881張處方中，使用吸入用布地奈德混懸液的處方4133張(70.3%)，吸入用丙酸倍氯米松混懸液的處方1748張(29.7%);霧化吸入型糖皮質激素主要應用于6歲以下患兒(75.2%)，但未見用于新生兒;單用糖皮質激素霧化的處方僅72張(1.2%)，二聯用藥處方3442張(58.5%)，三聯用藥處方2367張(40.3%);明確使用吸入型糖皮質激素治療哮喘或支氣管哮喘的處方682張(11.6%)，超說明書適應證用藥處方5199張(88.4%)。結論:我院兒科急診處方中霧化吸入糖皮質激素廣泛應用于治療小兒呼吸系統疾病，聯合用藥普遍存在，用藥符合治療指南。超適應證用藥普遍存在，有循證醫學證據支持，屬于合理超說明書用藥，但亦存在小部分不合理超說明書用藥情況。

［關鍵詞］兒科;霧化吸入;糖皮質激素;用藥分析

在臨床上糖皮質激素因具有抗炎、抗免疫、抗休克的作用而應用廣泛，是治療氣道炎癥最有效的藥物。霧化吸入是防治哮喘的主要給藥途徑，吸入型糖皮質激素是治療哮喘急性發作和哮喘長期控制的一線藥物［1-2］。霧化吸入可將藥物直接作用于呼吸道黏膜，具有局部作用強、濃度高、治療指數高、安全系數高的特點。一般霧化吸入的藥量僅為全身用量的幾十分之一，可避免或減少全身給藥產生的潛在的不良反應。在臨床上，霧化吸入因采用無創傷給藥方式，患兒依從性顯著提高，可應用于不同年齡段兒童，是門急診哮喘防治的常用治療途徑。為了解我院急診兒科霧化吸入糖皮質激素用藥情況，促進兒科安全合理霧化吸入糖皮質激素，參照國內外相關循證醫學文獻，現對我院急診兒科應用霧化吸入糖皮質激素的處方進行統計分析。

1資料和方法

從2017年6－11月我院兒科急診處方中，每月隨機抽取霧化吸入處方3000張，共計1.8萬張，根據就診卡號篩除同一患兒連續多日用藥的重復處方，得到6327張處方，選取其中應用霧化吸入型糖皮質激素的處方5881張(93.0%)。參考國內共識［3-6］及藥品說明書，按患兒年齡、藥品名稱、用法用量、聯合用藥、臨床診斷等項目進行統計分析。本研究將不符合說明書相關規定的用藥列為超說明書用藥，主要包括:(1)超適應證用藥，凡臨床診斷不符合說明書標示適應證，均視為超適應證用藥，其中有相關循證醫學證據支持的，視為合理超適應證用藥。(2)超給藥途徑用藥，與說明書給藥途徑不符則視為超給藥途徑用藥。

2結果

2.1霧化吸入處方中糖皮質激素的使用情況

6327張霧化吸入張處方中，應用糖皮質激素的處方5881張(93.0%)，其中使用吸入用布地奈德混懸液的處方4133張(70.3%)，吸入用丙酸倍氯米松混懸液的處方1748張(29.7%);霧化吸入型糖皮質激素主要應用于6歲以下患兒(75.2%)，但未見用于新生兒。見表1。

2.2吸入型糖皮質激素霧化聯合用藥情況

5881張應用吸入型糖皮質激素霧化的處方中，單用糖皮質激素霧化的處方僅72張(1.2%)，二聯用藥處方3442張(58.5%)，三聯用藥處方2367張(40.3%)。見表2。

2.3應用吸入型糖皮質激素霧化的臨床診斷分布情況

5881張應用吸入型糖皮質激素霧化的處方中，明確治療哮喘或支氣管哮喘的處方682張(11.6%)，超說明書適應證用藥處方5199張(88.4%)。見表3。

3討論

本研究選取兒科急診霧化吸入處方，根據就診卡號篩除同一患兒連續多日用藥的處方，避免了處方信息重復統計，獲得就診人群霧化治療方案，統計結果顯示霧化治療激素使用率為93.0%，與國內相關文獻［7］報道的使用率89.0%基本一致。吸入用布地奈德混懸液的使用率約為吸入用丙酸倍氯米松混懸液的2.4倍，前者是目前美國FDA批準的唯一可用于4歲以下兒童的霧化糖皮質激素藥物［3］。藥師應加強合理用藥宣教，選用對兒童安全的藥品。從年齡分布情況來看，霧化吸入糖皮質激素主要用于6歲以下患兒，這與患兒呼吸系統正處于薄弱期，并未發育完全，易受外界環境影響，屬于易感人群有關。我院設有新生兒專科門診，急診就診多轉入新生兒住院治療，因而未見新生兒使用此兩種吸入型糖皮質激素藥物數據，其使用情況有待進一步調查。本研究抽取的處方用藥中，吸入用布地奈德混懸液、吸入用丙酸倍氯米松混懸液、吸入用復方異丙托溴銨溶液、硫酸特布他林霧化液、硫酸沙丁胺醇溶液等為專用霧化吸入劑型;而重組人干擾素α1b注射液、注射用糜蛋白酶、鹽酸腎上腺素注射液在國內尚無專用于霧化吸入劑型，注射制劑的說明書未推薦霧化吸入，屬于超給藥途徑用藥。其中，注射用糜蛋白酶霧化時，接觸眼睛容易造成損傷并且該藥對肺組織有損傷，吸入氣道內可致炎癥加重并誘發哮喘，故不適合霧化吸入給藥［6］。臨床已有相關經驗報道［8-9］，在實際臨床應用中，重組人干擾素α1b注射液、鹽酸腎上腺素注射液常用于霧化吸入，優勢在于較肌肉注射其臨床療效明顯，且使用方便、為無創傷給藥，更容易為兒童接受，且基本符合共識［4］使用范圍。今后需要進一步規范臨床用藥。非選擇性腎上腺素能受體激動劑(腎上腺素)有利于控制嬰幼兒毛細支氣管炎癥狀，但對β受體的特異性選擇效應弱于β2受體激動劑，不推薦用于兒童哮喘緩解治療［10］。引起兒童支氣管炎、肺炎等呼吸道感染常見病毒如鼻病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等［11］，重組人干擾素α1b注射液作為抗病毒藥物霧化吸入，臨床已有循證醫學文獻［12-13］，但說明書中尚無兒童準確霧化吸入劑量，其安全性有待研究。我院聯合用藥率達98.8%，在藥物選擇上應根據病情權衡聯合用藥是否優于單用，并進一步觀察。

建議根據不同病因選擇合理配伍治療，采用個體化給藥方案，避免不必要的聯合用藥，節約醫療費用。參考共識［3］，吸入型糖皮質激素除治療哮喘、支氣管哮喘、咳嗽變異性哮喘外，在感染后咳嗽、嬰幼兒喘息、肺炎支原體肺炎、急性喉氣管支氣管炎、圍手術期、慢性阻塞性肺疾病、急性支氣管炎、喘息性支氣管炎、毛細支氣管炎、喉炎、咽炎等疾病中的應用有循證醫學證據支持，屬于合理超適應證用藥。本研究中臨床診斷為“咳嗽、皰疹性咽峽炎”的處方391張(6.6%)，是否有明確的用藥指征，未見相關循證依據，屬于不合理超適應證用藥。其中“咳嗽”僅是癥狀表述，尚未確定病因，明確病因后進行對癥治療，才能達到治愈目的。氣道異物為導致兒童慢性咳嗽的重要病因，好發于1～3歲幼兒，對于長期咳嗽，治療效果欠佳者，注意詢問異物吸入病史，并做胸部X線檢查，排除異物吸入的可能［14］。皰疹性咽峽炎主要是由科薩奇病毒A組引起的小兒常見呼吸道急癥，尚未見有關使用糖皮質激素治療循證依據支持，其有效性需進一步探討。此外，長期應用吸入型糖皮質激素會引發口腔念珠菌病、咳嗽、聲音嘶啞、發音障礙、咽部刺痛、咽炎等局部不良反應，這些不良反應的發生會掩蓋病情，影響疾病的判斷而延誤病情。目前，在我國尚未有相關超說明書用藥國家立法，兒童屬于特殊群體，不要一味追求超說明書用藥的療效，應權衡利弊，避免醫療風險。除印度在法律上明令禁止超說明書用藥，未見其他國家不允許超說明書用藥的報道［15］。超說明書用藥應當限于無合理可替代藥品的前提下，如果市場存在可替代藥品，應優先選擇該藥品，而不應超說明書用藥［16］。我院霧化吸入糖皮質激素廣泛應用于治療小兒呼吸系統疾病，聯合用藥普遍存在，用藥符合治療指南原則，超適應證用藥普遍存在，多數有循證醫學證據支持，屬于合理超說明書用藥，但亦有小部分不合理超說明書用藥。聯合用藥應優先選擇專用霧化制劑，結合臨床用藥指南、專家共識，合理選擇藥物及治療方案，保障兒童用藥安全。因急診患兒流動性大且本研究基于門診處方展開，醫師處方單次給藥劑量和頻次未見不合理情況。但是本研究僅考察了疾病種類，沒有考慮疾病嚴重程度對藥物選擇的影響，也沒有考慮療程因素，有待于今后進一步研究。

作者：胡雪 張月明 陳秋燃 劉鑫 單位：吉林大學第一醫院