兒科急診霧化糖皮質(zhì)激素用藥研究范文

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［摘要］目的:了解我院兒科急診處方中霧化吸入型糖皮質(zhì)激素用藥情況，為臨床合理用藥提供參考。方法:從我院2017年6－11月的兒科急診處方中，每月隨機抽取霧化吸入處方3000張，共計1.8萬張。根據(jù)就診卡號篩除同一患兒連續(xù)多日用藥的重復處方，得到6327張?zhí)幏剑x取其中應用霧化吸入型糖皮質(zhì)激素的處方5881張(93.0%)，對處方患兒年齡、藥品名稱、用法用量、聯(lián)合用藥、臨床診斷進行統(tǒng)計分析。結(jié)果:5881張?zhí)幏街校褂梦胗貌嫉啬蔚禄鞈乙旱奶幏?133張(70.3%)，吸入用丙酸倍氯米松混懸液的處方1748張(29.7%);霧化吸入型糖皮質(zhì)激素主要應用于6歲以下患兒(75.2%)，但未見用于新生兒;單用糖皮質(zhì)激素霧化的處方僅72張(1.2%)，二聯(lián)用藥處方3442張(58.5%)，三聯(lián)用藥處方2367張(40.3%);明確使用吸入型糖皮質(zhì)激素治療哮喘或支氣管哮喘的處方682張(11.6%)，超說明書適應證用藥處方5199張(88.4%)。結(jié)論:我院兒科急診處方中霧化吸入糖皮質(zhì)激素廣泛應用于治療小兒呼吸系統(tǒng)疾病，聯(lián)合用藥普遍存在，用藥符合治療指南。超適應證用藥普遍存在，有循證醫(yī)學證據(jù)支持，屬于合理超說明書用藥，但亦存在小部分不合理超說明書用藥情況。

［關(guān)鍵詞］兒科;霧化吸入;糖皮質(zhì)激素;用藥分析

在臨床上糖皮質(zhì)激素因具有抗炎、抗免疫、抗休克的作用而應用廣泛，是治療氣道炎癥最有效的藥物。霧化吸入是防治哮喘的主要給藥途徑，吸入型糖皮質(zhì)激素是治療哮喘急性發(fā)作和哮喘長期控制的一線藥物［1-2］。霧化吸入可將藥物直接作用于呼吸道黏膜，具有局部作用強、濃度高、治療指數(shù)高、安全系數(shù)高的特點。一般霧化吸入的藥量僅為全身用量的幾十分之一，可避免或減少全身給藥產(chǎn)生的潛在的不良反應。在臨床上，霧化吸入因采用無創(chuàng)傷給藥方式，患兒依從性顯著提高，可應用于不同年齡段兒童，是門急診哮喘防治的常用治療途徑。為了解我院急診兒科霧化吸入糖皮質(zhì)激素用藥情況，促進兒科安全合理霧化吸入糖皮質(zhì)激素，參照國內(nèi)外相關(guān)循證醫(yī)學文獻，現(xiàn)對我院急診兒科應用霧化吸入糖皮質(zhì)激素的處方進行統(tǒng)計分析。

1資料和方法

從2017年6－11月我院兒科急診處方中，每月隨機抽取霧化吸入處方3000張，共計1.8萬張，根據(jù)就診卡號篩除同一患兒連續(xù)多日用藥的重復處方，得到6327張?zhí)幏剑x取其中應用霧化吸入型糖皮質(zhì)激素的處方5881張(93.0%)。參考國內(nèi)共識［3-6］及藥品說明書，按患兒年齡、藥品名稱、用法用量、聯(lián)合用藥、臨床診斷等項目進行統(tǒng)計分析。本研究將不符合說明書相關(guān)規(guī)定的用藥列為超說明書用藥，主要包括:(1)超適應證用藥，凡臨床診斷不符合說明書標示適應證，均視為超適應證用藥，其中有相關(guān)循證醫(yī)學證據(jù)支持的，視為合理超適應證用藥。(2)超給藥途徑用藥，與說明書給藥途徑不符則視為超給藥途徑用藥。

2結(jié)果

2.1霧化吸入處方中糖皮質(zhì)激素的使用情況

6327張霧化吸入張?zhí)幏街校瑧锰瞧べ|(zhì)激素的處方5881張(93.0%)，其中使用吸入用布地奈德混懸液的處方4133張(70.3%)，吸入用丙酸倍氯米松混懸液的處方1748張(29.7%);霧化吸入型糖皮質(zhì)激素主要應用于6歲以下患兒(75.2%)，但未見用于新生兒。見表1。

2.2吸入型糖皮質(zhì)激素霧化聯(lián)合用藥情況

5881張應用吸入型糖皮質(zhì)激素霧化的處方中，單用糖皮質(zhì)激素霧化的處方僅72張(1.2%)，二聯(lián)用藥處方3442張(58.5%)，三聯(lián)用藥處方2367張(40.3%)。見表2。

2.3應用吸入型糖皮質(zhì)激素霧化的臨床診斷分布情況

5881張應用吸入型糖皮質(zhì)激素霧化的處方中，明確治療哮喘或支氣管哮喘的處方682張(11.6%)，超說明書適應證用藥處方5199張(88.4%)。見表3。

3討論

本研究選取兒科急診霧化吸入處方，根據(jù)就診卡號篩除同一患兒連續(xù)多日用藥的處方，避免了處方信息重復統(tǒng)計，獲得就診人群霧化治療方案，統(tǒng)計結(jié)果顯示霧化治療激素使用率為93.0%，與國內(nèi)相關(guān)文獻［7］報道的使用率89.0%基本一致。吸入用布地奈德混懸液的使用率約為吸入用丙酸倍氯米松混懸液的2.4倍，前者是目前美國FDA批準的唯一可用于4歲以下兒童的霧化糖皮質(zhì)激素藥物［3］。藥師應加強合理用藥宣教，選用對兒童安全的藥品。從年齡分布情況來看，霧化吸入糖皮質(zhì)激素主要用于6歲以下患兒，這與患兒呼吸系統(tǒng)正處于薄弱期，并未發(fā)育完全，易受外界環(huán)境影響，屬于易感人群有關(guān)。我院設(shè)有新生兒專科門診，急診就診多轉(zhuǎn)入新生兒住院治療，因而未見新生兒使用此兩種吸入型糖皮質(zhì)激素藥物數(shù)據(jù)，其使用情況有待進一步調(diào)查。本研究抽取的處方用藥中，吸入用布地奈德混懸液、吸入用丙酸倍氯米松混懸液、吸入用復方異丙托溴銨溶液、硫酸特布他林霧化液、硫酸沙丁胺醇溶液等為專用霧化吸入劑型;而重組人干擾素α1b注射液、注射用糜蛋白酶、鹽酸腎上腺素注射液在國內(nèi)尚無專用于霧化吸入劑型，注射制劑的說明書未推薦霧化吸入，屬于超給藥途徑用藥。其中，注射用糜蛋白酶霧化時，接觸眼睛容易造成損傷并且該藥對肺組織有損傷，吸入氣道內(nèi)可致炎癥加重并誘發(fā)哮喘，故不適合霧化吸入給藥［6］。臨床已有相關(guān)經(jīng)驗報道［8-9］，在實際臨床應用中，重組人干擾素α1b注射液、鹽酸腎上腺素注射液常用于霧化吸入，優(yōu)勢在于較肌肉注射其臨床療效明顯，且使用方便、為無創(chuàng)傷給藥，更容易為兒童接受，且基本符合共識［4］使用范圍。今后需要進一步規(guī)范臨床用藥。非選擇性腎上腺素能受體激動劑(腎上腺素)有利于控制嬰幼兒毛細支氣管炎癥狀，但對β受體的特異性選擇效應弱于β2受體激動劑，不推薦用于兒童哮喘緩解治療［10］。引起兒童支氣管炎、肺炎等呼吸道感染常見病毒如鼻病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等［11］，重組人干擾素α1b注射液作為抗病毒藥物霧化吸入，臨床已有循證醫(yī)學文獻［12-13］，但說明書中尚無兒童準確霧化吸入劑量，其安全性有待研究。我院聯(lián)合用藥率達98.8%，在藥物選擇上應根據(jù)病情權(quán)衡聯(lián)合用藥是否優(yōu)于單用，并進一步觀察。

建議根據(jù)不同病因選擇合理配伍治療，采用個體化給藥方案，避免不必要的聯(lián)合用藥，節(jié)約醫(yī)療費用。參考共識［3］，吸入型糖皮質(zhì)激素除治療哮喘、支氣管哮喘、咳嗽變異性哮喘外，在感染后咳嗽、嬰幼兒喘息、肺炎支原體肺炎、急性喉氣管支氣管炎、圍手術(shù)期、慢性阻塞性肺疾病、急性支氣管炎、喘息性支氣管炎、毛細支氣管炎、喉炎、咽炎等疾病中的應用有循證醫(yī)學證據(jù)支持，屬于合理超適應證用藥。本研究中臨床診斷為“咳嗽、皰疹性咽峽炎”的處方391張(6.6%)，是否有明確的用藥指征，未見相關(guān)循證依據(jù)，屬于不合理超適應證用藥。其中“咳嗽”僅是癥狀表述，尚未確定病因，明確病因后進行對癥治療，才能達到治愈目的。氣道異物為導致兒童慢性咳嗽的重要病因，好發(fā)于1～3歲幼兒，對于長期咳嗽，治療效果欠佳者，注意詢問異物吸入病史，并做胸部X線檢查，排除異物吸入的可能［14］。皰疹性咽峽炎主要是由科薩奇病毒A組引起的小兒常見呼吸道急癥，尚未見有關(guān)使用糖皮質(zhì)激素治療循證依據(jù)支持，其有效性需進一步探討。此外，長期應用吸入型糖皮質(zhì)激素會引發(fā)口腔念珠菌病、咳嗽、聲音嘶啞、發(fā)音障礙、咽部刺痛、咽炎等局部不良反應，這些不良反應的發(fā)生會掩蓋病情，影響疾病的判斷而延誤病情。目前，在我國尚未有相關(guān)超說明書用藥國家立法，兒童屬于特殊群體，不要一味追求超說明書用藥的療效，應權(quán)衡利弊，避免醫(yī)療風險。除印度在法律上明令禁止超說明書用藥，未見其他國家不允許超說明書用藥的報道［15］。超說明書用藥應當限于無合理可替代藥品的前提下，如果市場存在可替代藥品，應優(yōu)先選擇該藥品，而不應超說明書用藥［16］。我院霧化吸入糖皮質(zhì)激素廣泛應用于治療小兒呼吸系統(tǒng)疾病，聯(lián)合用藥普遍存在，用藥符合治療指南原則，超適應證用藥普遍存在，多數(shù)有循證醫(yī)學證據(jù)支持，屬于合理超說明書用藥，但亦有小部分不合理超說明書用藥。聯(lián)合用藥應優(yōu)先選擇專用霧化制劑，結(jié)合臨床用藥指南、專家共識，合理選擇藥物及治療方案，保障兒童用藥安全。因急診患兒流動性大且本研究基于門診處方展開，醫(yī)師處方單次給藥劑量和頻次未見不合理情況。但是本研究僅考察了疾病種類，沒有考慮疾病嚴重程度對藥物選擇的影響，也沒有考慮療程因素，有待于今后進一步研究。

作者：胡雪 張月明 陳秋燃 劉鑫 單位：吉林大學第一醫(yī)院