臨床護理中敘事醫學應用研究進展范文

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摘要:在我國臨床護理工作中,由于床護比失衡,護理人員處置性操作多,相比國外人文護理略顯不足。敘事醫學能夠有效地將病人的經歷、情感、體驗外化,促進護士與病人的共情,彌補護理工作中人文關懷的不足。本研究從敘事醫學的角度出發,論述了如何采用敘事護理的新思路、新途徑,更好地在臨床護理工作中提供人文關懷。

關鍵詞:敘事醫學;臨床護理;人文關懷;研究

人文回歸作為現代醫學心之所向,敘事醫學已成為它的載體,近年來備受歐美國家關注,但是在國內敘事醫學還是一個較為新鮮的事物,相關文獻不多。國內對敘事醫學的介紹多以對醫學人文反思的形式呈現[12],在護理領域應用的研究甚少[34],本研究旨針對敘事醫學在護理領域的應用進行探討。

1敘事醫學

美國哥倫比亞大學醫學院臨床醫學教授Cha-ron[5]2001年首次在《內科年報》上發表了《敘事醫學:形態、功能和倫理》一文,并提出了“敘事醫學”的概念。Charon將其定義為能夠采用敘事方式實施治療的醫生開展的,可以提供人性化且可行而有效診療活動的醫學治療模式[6]。一般來說,就是醫生勇于去傾聽病人的各種疾苦,然后用心將這些疾苦記錄下來,通過這種敘事模式達到醫生對病人疾苦感同身受的效果,從而在診療過程中去喚起醫生的悲憫之情,來實現提高診療效果的一種醫療模式。

2敘事護理

敘事醫學的主導概念是將文學與醫學相結合,要求護理人員以文學作者的角度去觀察每一個病人的故事,觀察每一段病情的發展,不再是一本又一本的病例,一個又一個單薄的病人,而是一段段充滿色彩的故事,一首首感人至深的歌謠。敘事護理源于敘事醫學,是指護理人員去傾聽和感受病人的故事,幫助病人幫助病人實現生活、疾病故事意義重構,并發現護理要點,繼而對病人實施護理干預的護理實踐。目前的文獻當中關于敘事醫學的研究當中主體多是醫護人員,以提高醫護人員的敘事能力和對病人的關懷程度為目標。而基于目前我國的醫療現狀,僅有護士能夠承擔起這個引導和教育的責任。而敘事護理作為人文回歸醫學的產物,很好地體現了以人為本的人文護理內涵,能夠有效彌補人文護理中溝通不足的缺陷,為護士搭建起走進病人世界的橋梁。敘事醫學的創始人Charon[5]教授主張通過精細閱讀(closereading)和反思性寫作(reflectivewriting)等敘事醫學模式,來幫助醫療工作者更好地醫治護理病人。精細閱讀中,護士需要掌握文本技巧(即確定故事的結構,構建多個視角,解讀故事中的典故和隱喻)、創造技巧(即打開多重解讀的想象空間,勾勒出多重結局的故事意義)和情感技巧(即接受和容忍故事情節演變中的各種不確定性,并進入故事的情感氛圍);反思性寫作則要求護士從自己的角度立場運用自己的語言來書寫病人的疾苦和體驗,從而走進病人的內心更加理解體諒病人,更好地為病人所考慮,這兩種方法可以有效地提升護理人員的傾聽、吸收、理解、覺悟能力。同時,人文護理的開展不僅需要護士具備扎實的理論水平、嫻熟的操作技能,更需要高度的熱情和積極性。在日常護理工作中,醫護人員所理解的病人主觀感受和真實體驗有時很難達到一致,而有效的敘事護理可以幫助護理人員了解病人的疾苦和需求,激發護理人員的共情和回應,從而以更高的積極性對病人實施更好的照護。對于病人來說,敘事護理能夠使其敞開心扉充分地表達自己的感情,建立積極的心理應對,促進醫療救治的效果和疾病的康復。對于護士來說,敘事護理又能夠幫助護士打開病人的心扉,傾聽病人的故事,調動自身的情緒,實現情感的共鳴,更加積極地照護病人。此外,同病例數據一樣,病人的敘事資料也是一筆寶貴的財富,不僅可以應用于醫護人員臨床工作、教學工作,同時也是同類病人汲取能量的資源。

3敘事護理的臨床實踐

3.1以護士為主體的敘事

對于護士來說,從職業認同到職業規劃,從專業知識的學習和拓展到臨床技能的熔煉與打磨,從個人問題的處理到同事關系再到護患關系的處理等,諸多問題如果得不到妥善的解決和宣泄,必將不利于護士的身心健康。此時,護理病人這一基于“公”的責任與處理基于“私”的本分匯聚到了共同的主體身上,兩者的相互影響是不言而喻的。目前社會上許多職業都已經實現了人文回歸,不堪重負的護理人員,在缺乏相應的支持和引導下,其工作的熱情在日復一日的“混日子”中難免會磨滅的所剩無幾。臨床護士的敘事一方面是傾聽病人及家屬的遭遇,書寫“平行護理記錄”,體會病人及家屬的難處,另一方面,對自我的關注也是敘事的重要組成部分。敘事首先是一種自我敘述,而自我感染則是內心壓抑的消遣。敘事的過程也是一個思考和自省的過程,特別是形諸于文的敘事,可幫助護理人員清除內心的糾結和迷惘,宣泄瑣碎日子里的憤懣和怨恨。“嚶其鳴矣,求其友聲”。敘事也可以成為交流的一種形式,從技術上汲取前人的經驗,從情感上獲得同事的理解和支持,達到同事間的共享和交流。對臨床護理人員適時舉辦敘事技巧的培訓,拓展敘事的體裁形式空間,提高諸位的敘事能力,達到敘事所能升華出來的情感與力量。在醫院層面上開展敘事醫學的交流互動活動,擴展大家的交流渠道,供大家暢所欲言。例如有條件的可以在本單位內網上開設虛擬空間,供大家發表自己的想法和述說,給大家提供一個“求其友聲”的平臺。這種公開的敘述與自我的敘述不同,需要制定相應的管理規則,引導大家一定要緊緊圍繞“敘事醫學”的主題,否則容易陷入網絡論壇的紛亂狀態中,適得其反。而這些相應活動的開展應該是基于共情、移情和自我感染、自我升華的基本思想,以提高護理人員的人文修養和提升工作中的人文情懷為目的。

3.2以病人為主體的敘事

敘事醫學被廣泛運用在臨終病人、老年病人、社區、腫瘤、創傷、精神等領域,其中,腫瘤病人和臨終病人是相對集中的研究群體。原因在于,國外有學者對癌癥病人心理痛苦做了大量研究發現,心理痛苦已經成為第六大生命體征。這些群體的心理痛苦是復雜多變的,它只能在真實的病態中反映和解釋。病人的經歷都有鮮明的故事特征[7],每個病人的痛苦過程都是一段段故事,疾病治療的過程,對生命的理解和感嘆[8]。敘事護理通過傾聽、理解和重建病人故事來實現對病人的理解、移情和病人價值的重建。腫瘤病人對已經被宣判死刑的事實,除了肉體的疼痛外,心中更是充滿了恐懼與對生的不舍;而病人家屬則是一種對永久離別的悲傷和人財兩空的無奈[2]。臨床護理實踐敘事醫學,一方面記述病人和家屬的抗爭、接受過程,深切體會病人和家屬的痛苦,把這種體會和對他們的尊重付諸于護理工作的方方面面;另一方面,要真誠地幫助他們完成對生死之痛的剖析,明晰生命從生到死這一過程的莊嚴與必然。根據病人和家屬的文化層次、人生閱歷,把他們分成不同類型的人群,不同的人群使用的方式和資料也不盡相同。對文化層次高、人生閱歷深的人群,可以給他們播放基于臨終題材的經典文學作品的音頻,例如《死亡如此多情》等,或者以討論的形式一起閱讀、分析個人感悟。對文化層次低、人生閱歷淺的人群,要多以視頻或音頻的形式向他們傳遞信息,展示那些與他們情況相似的已故者的情況,消除他們對死的恐懼。用心傾聽病人及家屬的述說,引導他們留下影像記錄、音頻記錄,作為生者對逝者的紀念,并且護士同步作“平行護理記錄”。同時在征得家屬同意的前提下可以作為醫院臨終教育的參考資料,供同類病人汲取力量。

4敘事護理實踐的評價

敘事護理效果的評價工具鮮有報告,但敘事醫學實踐后的評價方法卻在這里有一定的借鑒作用。目前,敘事醫學實踐后的效果評價方法主要有:一是通過質性研究了解接受敘事醫學教育和訓練的病人的體驗和感受;二是通過一些關于病人疾病相關的結局指標來反映敘事醫學的臨床作用與意義[910]。

5小結

敘事護理作為人文護理的新途徑可以提升護理人員的人文素質,為護理人員營造一個人文喚醒和修煉的環境,使實現現代護理中的人文精神回歸變得有可操作性,更加重要的是能夠激發護理人員與病人共情,引導病人及其家屬疏泄情緒、構建正視疾病的認知并達到創傷后成長,促進疾病康復。目前國外敘事護理臨床開展較完善,有專門的敘事護理實踐團隊,敘事教育和敘事研究也是碩果累累,對我國敘事護理起到了很好的借鑒作用。盡管目前我國敘事護理臨床應用剛起步,但隨著廣大護理同仁的不斷實踐和探索,敘事護理將使人文回歸變得可能。

作者：程艷 單位：山西大醫院