醫院改建對軍隊醫院的意義范文

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作者：馬玉琴李婷陳千單位：第二軍醫大學衛生勤務學系衛生事業管理教研室 第二軍醫大學衛生勤務學系衛生勤務學教研室上海

1背景

改革開放30年來，作為國家醫療服務體系的重要組成部分，軍隊醫院始終堅持“救死扶傷、服務軍民”的宗旨，走軍民融合的發展道路，在服務部隊的同時，主動承擔重大災害醫學救援及支援西部等國家戰略任務，成為一支兼具國防保障和公益性發展特征的醫療服務力量。在以提升公益性質為核心的新一輪公立醫院改革進程中，軍隊醫院理應作為一支重要的力量參與到改革中來。但遺憾的是，在新醫改中，軍隊醫院由于身份的特殊性而未被明確納入此輪公立醫院改革，軍隊醫院的尷尬地位及其自身的體制機制限制使其在下一階段的發展中面臨諸多挑戰。

2面臨的挑戰

2．1人事制度改革方面公立醫院改革的突破口在于人事制度的改革。公立醫院屬于事業單位，國家是醫院的用人主體，醫院編制內員工屬于公職人員，在中國形成較為牢固的“鐵飯碗”思想，人員流動困難，限制了人員間的合理競爭和激勵機制改革，對公立醫院其他方面改革設置了障礙。因而，改革人事制度，特別是取消醫務人員的行政編制管理，推廣全員勞動合同制，成為公立醫院改革的首要方面。對軍隊醫院而言，醫院內的軍人編制醫務人員并不適合實行勞動合同制;軍隊醫院的編制外人員目前在軍隊“精兵”背景下，已成為維護醫院日常運行的骨干力量;同時也要承擔大量的為部隊服務的責任，因而在待遇方面也應給予特別的照顧，以保證隊伍的穩定性。完全參照地方醫療機構進行人事制度的改革，將可能導致這些人員隨時流失，與軍隊長遠發展的政策思想不符，因而全員流動的人事制度在軍隊難以實施，需要探索既符合地方人事制度變化趁勢，又能保證其安心在軍隊醫療機構工作的制度。

2．2醫院管理體制改革方面長期以來對公立醫院的多頭管理備受詬責，各個政府部門都有權力管理醫院，但管理權限和重點各有不同，財政部門管理投入、人事部門管編制、計劃部門管大型設備、衛生部門管機構人員準入等，最終造成誰都管但管理效能缺乏全局性綜合考量的局面。以現代產權制度為基礎，科學劃分公立醫院的所有權、經營權、收益權和處置權，在此基礎上建立相應的法人治理結構，成為新一輪公立醫院改革回避不了的改革難題。為推進這項改革，各試點地區都在采取積極辦法，如繼上海申康模式之后，北京也成立了醫管局，實行全行業屬地化管理，樹立“管辦分開”的新標桿。有的試點公立醫院開始建立出資人制度，成立醫院理事會，對政府負責，并實行理事會領導下的院長負責制，院長取消了行政級別，擁有經營權、人事權、分配權。而對軍隊醫院而言，無論是“管辦分開”的制度、理事會制度，還是法人治理結構和院長取消行政級別等，均難以實現。而在屬地化管理的背景下，地方公立醫療機構的管理體制將逐步改善并趨向合理，而軍隊醫院未來將可能面臨由于管理體制方面的不適應而影響其融入屬地的程度，進而影響自身長遠發展。

2．3區域衛生規劃方面在“強基層”的思想指導下，優化資源配置，加快城市社區衛生服務機構和農村三級衛生服務網絡建設，使城市醫院優質資源下沉成為公立醫院改革的重要內容。許多試點城市試點新的區域衛生規劃，融合三級、二級醫院和社區機構(農村為三級服務網絡)，組建醫院集團，引導集團內建立分級診療和雙向轉診制度，一方面實現“強基層”目標，推進社區“守門人”功能，另一方面實現對患者的預防、治療、康復、保健一體化服務。醫院集團的組建，涉及所有權、經營權和人事權等的調配，許多軍隊醫院由于運行體制機制的特殊性使之難以被納入集團內，即使有部分軍隊醫院被納入屬地醫院集團規劃，也面臨著由于產權不清晰、上下級隸屬關系難以明確等問題使得集團化的融合進程局限于表面，使這種聯合具有很大的不確定性，導致軍隊醫院未來在收治地方病員方面可能面臨病源缺乏的問題，影響其發展。

2．4補償機制改革方面據統計，全國范圍內政府對公立醫院的財政補助占總運營成本不足10%，而藥費占醫院總收入40%。為改變醫院的“以藥養醫”的趨利機制，對公立醫院補償機制將由服務收費、藥品加成收入和財政補助三個渠道改為服務收費和財政補助兩個渠道，特別是藥品加成收入主要通過藥事服務費和政府補助充足。在我國醫療服務體系發展的大背景下，軍隊醫院在實際運行過程中，也逐漸形成與公立醫院相類似的補償機制，但軍隊醫院的政府補助主要依照服務部隊的情況由軍費給予補充，對普通民眾的服務收益通過相應服務費和藥品加成收入獲得。目前公立醫院補償機制改革加速推進，軍隊醫院獲藥品加成取消后的政府補貼的機制、核算方式、渠道、標準等尚需協調和測算，由于補貼的渠道尚未明晰，相關測算研究未全面開展，獲得合理補償的時間較地方公立醫院將明顯滯后，使軍隊醫院在改革的一定時期內面臨著巨大的運營壓力，如何縮短這一時間段，加快理順軍隊醫院補償機制成為目前需關注的重點之一。

2．5引入社會資本方面鼓勵民間資本參與發展醫療事業，形成多元化辦醫格局，提高我國醫療服務系統的總供應能力，打破公立醫院一支獨大的壟斷地位，實現醫療市場有序競爭是公立醫院改革的重要內容。社會資本進入醫院系統有兩種方式:一是注資公立醫院，二是新辦醫院。對公立醫院而言，在內部機制改革基礎上，再輔以外部資金和市場的配合，將會加速轉型，也能幫助公立醫院解決轉型過程中的資本缺口問題。然而就像所有軍字號的球隊不能有外援一樣，軍隊醫院引入社會資本方面仍然存在制度上的限制，雖然在儀器設備等的融資租賃方面有所探索，但與其他公立醫院改革相比，軍隊醫院借助外部力量的能力仍然較弱，在未來的新醫療格局中將處于不利的地位。

3討論

毋庸置疑，軍隊醫院是體現我國醫療衛生服務體系公益性質的核心力量之一，應納入公立醫院改革范疇。雖然與衛生部和其他部委所屬醫院、省市屬醫院、社區衛生機構和農村醫療衛生服務網等公立醫院存在體制上的不同，軍隊醫院參與公立醫院改革的路徑與其他醫院并不一致，但并不能就此將軍隊醫院排除在外，而應該由國家、軍隊和地方攜起手來，積極探索既符合改革趨勢，又符合軍隊醫院特性的軍民融合的發展道路。如在管理體制改革方面，在不改變行政錄屬關系前提下，通過共建、部分托管等方式，由軍隊醫院所在區域建立統一機構實行資產統一管理，完善治理結構;對軍隊醫院現役軍人以外人員實行績效制管理;以區域規劃為基礎建立醫院與社區機構間的協作機制;科學測算軍隊醫院服務地方的財政補助需求等。只有這樣，才能使軍隊醫院這支公益力量在新一輪醫改中持續發展，為推動公立醫院改革提供有效支持。