臨床護士醫(yī)院倫理氛圍感知的研究范文
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對于國家的健康和福祉來說,護士是一個重要的職業(yè),是衛(wèi)生保健體系的支柱[1],而隨著醫(yī)療和藥物干預等技術的進步,醫(yī)療資源的短缺,不確定的復雜臨床問題導致護士所面臨的倫理問題不斷升級[2]。而作為醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的主力軍,護士在臨床中與病人接觸時間最長,由于治療、臨床診斷等問題與病人以及周圍同事間產生倫理問題也最頻繁。護士對醫(yī)院倫理氛圍的感知會影響其對倫理問題的態(tài)度和處理方式[34],進而影響護士的工作滿意度、離職率等。醫(yī)院倫理氛圍作為解決倫理問題的有效途徑之一,其理論與實踐研究已開始受到人們重視。現就國內外護士對于醫(yī)院倫理氛圍感知研究進展做一綜述,為我國醫(yī)院倫理氛圍研究提供借鑒。
1組織倫理氛圍的含義
組織倫理氛圍來源于組織氛圍。Parker等[56]認為,組織倫理氛圍是組織氛圍研究的深化,是組織氛圍在倫理角度的體現。基于此,國內外眾多學者針對組織倫理氛圍提出了不同的定義。Victor等[7]首先提出了組織倫理氛圍的概念,將其歸入組織氛圍的范疇,是組織在處理倫理問題上的特征,也是組織成員在什么是符合倫理行為和應該如何處理倫理問題兩方面所形成的共同感知。Malloy等[8]認為組織的價值觀和目標能夠反映組織的倫理氛圍類型,在員工深入了解組織價值觀的背景下,組織倫理氛圍能夠為員工判斷倫理行為提供標準和依據。Wimbush等[9]認為組織倫理氛圍是員工如何看待與解決兩難倫理問題的知覺,是全體員工共同體驗和分享的知覺,是組織及其成員倫理行為決策的重要依據。Olson[10]認為組織倫理氛圍是護士對于工作場所處理倫理問題的感知,是對于影響其行為和態(tài)度的組織的感知,這種感知對護士的行為起著參考作用。總結以上研究發(fā)現,學者對于組織倫理氛圍的定義具有較大的相似性,均認為組織倫理氛圍是員工對組織倫理環(huán)境的認知與描述,是組織成員感知到的組織對倫理行為和倫理問題的態(tài)度和解決方式,這種認知會影響員工對待倫理問題的態(tài)度、動機和行為等。在國外有關護士醫(yī)院倫理氛圍感知的研究中,大多采用Victor和Olson所定義的醫(yī)院倫理氛圍。
2醫(yī)院倫理氛圍的測量工具及其適用性測評
2.1醫(yī)院倫理氛圍常用測評工具
不同學者對于醫(yī)院倫理氛圍的測評采用的工具不同。最常用的測量醫(yī)院倫理氛圍的工具有兩種:①以規(guī)范倫理學基本理論和Kohlberg的個體道德發(fā)展階段理論,Victor等[11]提出了區(qū)分組織倫理氛圍類型的兩個維度,分別是倫理判斷標準和分析層次。推出組織中可能存在的9種倫理氣候類型,后期開發(fā)了倫理氛圍調查量表,來了解員工對組織特定倫理氛圍的認知狀況,并驗證了5種組織倫理氛圍類型的存在,即自利型、關懷型、規(guī)則型、法律與法規(guī)型和獨立型[12]。這是目前國內外最常用的組織倫理氛圍測量量表。主要用于企業(yè)和工廠的環(huán)境之中[1315],國外部分學者及國內個別學者也將其運用到護理行業(yè)中,但在國外醫(yī)療行業(yè)的倫理氛圍感知的測量主要是運用Olson[10]的醫(yī)院倫理氛圍感知量表。②Olson是以組織氛圍類型的概念、組織發(fā)展中倫理的反應情況以及在護士在工作環(huán)境中與同輩、病人、醫(yī)院、管理者以及醫(yī)生的關系為基礎,針對醫(yī)院這樣的服務行業(yè)編制了醫(yī)院倫理氛圍感知量表,量表包括5個維度,即與同行(4個條目)、病人(4個條目)、醫(yī)生(6個條目)、管理者(6個條目)、醫(yī)院(6個條目)的關系,共26個條目。與同行的關系包括“當遇到困難病人的護理問題時我的同事可以幫助我”等,與病人的關系包括“病人知道自己想要什么樣的護理”等,與醫(yī)生的關系包括“醫(yī)護之間可以互相信任”等,與管理者的關系包括“我的管理者是一個我可以信任的人”等,與醫(yī)院的關系包括“發(fā)生沖突時可以公開處理,不回避”等。量表采用Likert5級評分法,“完全不是”計1分,“完全是”計5分;各條目得分相加為總分,得分越高,表明醫(yī)院倫理氛圍越好。總量表的Cronbach'sα系數為0.91,各維度的Cronbach'sα系數分別為0.73(同行)、0.68(病人)、0.92(管理者)、0.77(醫(yī)院)、0.81(醫(yī)生)。
2.2醫(yī)院倫理氛圍感知量表適用性的測評
Oslon編制的醫(yī)院倫理氛圍感知量表的使用范圍是綜合性醫(yī)院,針對美國的文化背景,其他的學者也對于此量表的適用范圍和背景進行了擴展。Suhonen等[16]將該量表引入芬蘭,并將其應用于老年照顧機構的護士。將該量表翻譯為芬蘭語,對芬蘭1513名護士用醫(yī)院倫理氛圍感知量表來測量老年機構護士對于醫(yī)院倫理氛圍的感知情況,對此量表進行信效度檢驗,量表整體的Cronbach'sα系數為0.92,亞量表的系數為0.58~0.96,信度較好;探索性因子分析得到5個主成分,共同解釋了60.7%的總方差,各個條目的因子載荷均>0.4(0.51~0.91),維度數及各條目的歸屬與源量表一致,說明量表具有較好的結構效度。驗證性因子分析卡方自由度比(χ2/df)、擬合優(yōu)度指數(GFI)、比較擬合優(yōu)度指數(CFI)等均擬合良好,說明該量表在老年照顧機構中內部結構較穩(wěn)定。同樣的方法,Claeys等[17]將量表引入比利時,對精神科320名護士進行調查,檢驗其信效度,結果顯示其信度甚至比在綜合性醫(yī)院測得更好。而Khalesi等[18]則是將波斯版本的該量表應用于伊朗的綜合性教學醫(yī)院,檢測到該工具對于測量伊朗醫(yī)院倫理氛圍具有良好的信效度。鑒于此,將該量表引入我國并進行文化調適或編制適用于我國的量表來檢測我國醫(yī)院倫理氛圍的情況,給管理者以參考,對改善我國醫(yī)院倫理氛圍具有重要的實踐意義。
3醫(yī)院倫理氛圍相關研究
目前對于醫(yī)院倫理氛圍研究主要聚焦在倫理氛圍的影響因素及其對護士的影響方面。
3.1影響因素
目前國外對于護士醫(yī)院倫理氛圍影響因素的研究主要集中在人口學特征對于護士醫(yī)院倫理氛圍感知的研究。Goldman等[19]對以色列的95名護士進行調查發(fā)現,男女護士對于自利性、關懷性兩種倫理氛圍的感知有一個差異的趨勢,這可能與男護士更喜歡這兩種醫(yī)院倫理氛圍有關。同時有兩本倫理著作[2021]強調了男女對待倫理問題的差異也可能影響對于倫理氛圍的選擇。但是到目前為止并沒有關于性別可以影響護士倫理氛圍感知的言論,這與Bahcecik等[22]的研究結果一致。教育水平對于護士的醫(yī)院倫理氛圍感知具有潛在影響[16]。注冊護士更喜歡關懷性和規(guī)則性的醫(yī)院倫理氛圍[19]。Kohlberg的倫理發(fā)展理論指出,人們的教育水平影響他們的倫理發(fā)展[23],如以色列的學士學位護士在4年的教育課程中,僅有1個模塊涉及倫理,而作為課程一部分的臨床實踐,也沒有涉及與倫理相關的倫理問題及其解決方式。Fahrenwald等[24]提出了自主、自尊、誠實、利他主義與社會公正5個基本的護理價值觀,這些應該在護理課程中被整合在一起,強調這些價值觀應該用一個學期來教授。在將來,護士的課程應該更多地強調倫理理論和實踐,如在臨床實踐中,要涉及倫理問題及解決方法。但是也有學者的研究證明教育水平對于護士的倫理氛圍感知是沒有影響的[19]。與工作時間短的護士相比,護士工作時間越久則越偏愛自利性和規(guī)則性的倫理氛圍[19]。處于自利性醫(yī)院倫理氛圍的護士,希望依照他們自己的判斷與理念去處理倫理問題[25]。也就是說自利性的倫理氛圍會鼓勵員工的自主性。工作時間長的護士擁有更多的經驗,獲得更多的新技術。他們接觸新而復雜的技術,因此接觸更為復雜的倫理問題。為了解決這種倫理問題,提供給病人更好的護理質量,護士需要擁有完全的專業(yè)自主性,這樣的自主性可以讓他們依據自己的判斷標準和倫理實踐標準處理不同的情況[26]。但是也有學者發(fā)現,雖然護齡可以影響護士的倫理氛圍感知,但是工作1年~5年的護士比工作6年~23年感知到的倫理氛圍更積極[22]。Bahcecik等[22]的研究顯示年齡、科室可以影響護士的倫理氛圍感知,18歲~22歲的護士比23歲以上的護士感知到的醫(yī)院倫理氛圍更積極,兒科護士比其他單元的護士感知到的倫理氛圍更積極,但是重癥監(jiān)護室(ICU)的護士比其他單元的護士在管理者、醫(yī)生兩個維度中的倫理氛圍感知更好。同時研究也顯示私立醫(yī)院護士比其他醫(yī)院的護士感知到的倫理氛圍更好。與以上學者的研究結果不同,Pauly等[27]發(fā)現,護士的年齡、性別、教育程度、護齡、地理位置對護士的醫(yī)院倫理氛圍感知沒有影響。因此,護士的人口學特征對于護士醫(yī)院倫氛圍感知是否在我國這個醫(yī)療環(huán)境中有影響,有待進一步研究探索。
3.2對護士行為的影響
倫理氛圍對于員工的影響包括對工作滿意度、離職率、醫(yī)療差錯、道德困境、組織支持感、組織公民行為、組織承諾以及組織認同感的影響。但是目前國外的研究主要側重于醫(yī)院倫理氛圍對于護士道德困境的影響。
3.2.1醫(yī)院倫理氛圍對于護士道德困境的影響
醫(yī)院倫理氛圍會影響護士對于倫理問題的態(tài)度和方式,當護士應對倫理問題不良時,便會產生道德困境。Hamric等[28]通過對西弗吉尼亞的社區(qū)醫(yī)院的106名ICU注冊護士進行抽樣和調查,發(fā)現醫(yī)護人員都經歷著道德困境,且醫(yī)院倫理氛圍與道德困境呈負相關,醫(yī)院倫理氛圍越好,則護士越少發(fā)生道德困境。Humphries等[29]運用質性研究對新西蘭的7個注冊護士進行小組會議,通過相互交流獲取護士的醫(yī)院倫理氛圍的感知,2個月后,由其中的4個護士組成第2個小組會議重新探討,結果發(fā)現醫(yī)院的倫理氛圍是無處不在的,且道德困境是醫(yī)院倫理氛圍的產物。Lutzen等[30]通過對瑞典中部的精神病醫(yī)院的100名護士進行取樣調查發(fā)現,醫(yī)院倫理氛圍是護士產生道德困境的一個關鍵因素,這與Pauly等[27,3132]的研究結果一致。由此可見,較好的醫(yī)院倫理氛圍可以降低護士的道德困境。而有調查發(fā)現,護士的道德困境越高,則護士的工作滿意度越低[33],同時護士的離職率越高[34],提醒我國管理者應關注醫(yī)院的倫理氛圍,及時進行干預,改善護士的道德困境,提高護士滿意度,穩(wěn)定護理隊伍。
3.2.2醫(yī)院倫理氛圍對于護士其他行為的影響
有國外研究顯示,醫(yī)院倫理氛圍可以促進組織公民行為[35]。Abou[36]通過對500名注冊護士進行抽樣調查發(fā)現,醫(yī)院倫理氛圍與組織支持、工作滿意度、組織承諾呈正相關,與離職率呈負相關。Dinc等[37]發(fā)現護士有良好的醫(yī)院倫理氛圍感知可以有更高的工作滿意度、組織承諾,進而可以緩解護士短缺的問題。Num-minen等[38]則對剛入職的318名新護士進行橫斷面的調查,發(fā)現新護士對于醫(yī)院倫理氛圍的整體感知是積極的,但是對于醫(yī)院和管理者兩個維度的倫理氛圍感知是不積極的,對于同事、病人、醫(yī)生的倫理氛圍感知則是積極的,且護士的醫(yī)院倫理氛圍感知與護士專業(yè)能力的自評、離職率、工作滿意度呈強相關性。以上這些都提示應為管理者、護士設計促進良好醫(yī)院倫理氛圍的干預以及相關的繼續(xù)教育課程。部分學者也對于組織倫理氛圍的調節(jié)作用進行了研究,如組織倫理氛圍也可以通過調節(jié)變量作用于結果變量。Rest[39]研究指出,員工在做出倫理行為之前一般經歷倫理意識、倫理判斷和行為意圖3個階段,組織倫理氛圍通過調節(jié)這3個階段關系,間接作用于員工倫理行為。還有學者就組織倫理氛圍研究中的樣本選取、數據收集以及研究方法進行了研究。
4小結
醫(yī)院倫理問題已經是目前醫(yī)療行業(yè)中亟待解決的問題,而作為影響護理人員處理倫理問題的態(tài)度和行為的醫(yī)院倫理氛圍在我國護理領域中卻沒有受到重視。目前,國外關于醫(yī)院倫理氛圍的研究已較成熟,醫(yī)院的倫理氛圍對于護士結局指標影響的研究也很豐富,主要集中在倫理氛圍量表的研制以及現狀的描述,干預性研究很少。同時不良的醫(yī)院倫理氛圍會影響護士的滿意度,提高護士的醫(yī)療差錯率[40],可能會給病人造成影響,如對于護理質量的下降,但是目前尚沒有充分、可靠的證據證明護士醫(yī)院倫理氛圍感知與護理質量下降之間的相互關系,還需相關研究證實這一點。而在國內,倫理氛圍的研究主要集中在企業(yè)管理中,而作為組織氛圍深化的倫理氛圍在醫(yī)療行業(yè)中的研究還較少,因此調查國內護理人員醫(yī)院倫理氛圍感知的現狀,并探討其相關的影響因素及其對護理質量、離職率、工作滿意度、組織公民行為等方面的影響,具有重要的現實意義。
作者：王璐;魏萬宏;劉真亞;尤家河;崔慧珍
