創(chuàng)傷套餐醫(yī)囑中護(hù)理時效的應(yīng)用分析范文

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[摘要]目的創(chuàng)傷套餐醫(yī)囑應(yīng)用后,急救創(chuàng)傷護(hù)理過程中相關(guān)護(hù)理指標(biāo)時效性分析。方法通過創(chuàng)傷套餐醫(yī)囑的運(yùn)用,追蹤2016年209例創(chuàng)傷患者血型送檢時間、第一次CT檢查時間、第一次緊急輸血時間,以及緊急高級氣道建立時間等護(hù)理時效點,并與2015年218例套餐醫(yī)囑運(yùn)用前相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行比較。結(jié)果兩組數(shù)據(jù)的一般資料無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),對比的護(hù)理時效指標(biāo)上時間明顯縮短,具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論創(chuàng)傷套餐醫(yī)囑護(hù)理應(yīng)用能夠縮短患者相關(guān)救治的時間,值得推廣運(yùn)用。

[關(guān)鍵詞]創(chuàng)傷;套餐醫(yī)囑;護(hù)理

時效創(chuàng)傷已成為當(dāng)今世界公共的健康危害問題,其致死率約占全球死亡率的12%[1]。在我國近年來創(chuàng)傷死亡率位列死亡原因的第五位,人數(shù)超過80萬[2]。研究顯示[3],受傷后數(shù)小時內(nèi)在急診搶救室救治期間,30%創(chuàng)傷患者因腦、胸、腹等血管破裂或?qū)嵸|(zhì)性臟器損傷導(dǎo)致死亡。因此創(chuàng)傷患者入院后,最短的時間內(nèi)完成各項檢查并明確診斷,以獲得確定性治療是提升搶救成功率的關(guān)鍵[4]。雖然創(chuàng)傷救治是一門極具社會價值的新型專業(yè)[5],但國內(nèi)尚未形成能夠指導(dǎo)院內(nèi)急救的創(chuàng)傷救治體系和創(chuàng)傷團(tuán)隊模式[6]。本院創(chuàng)傷團(tuán)隊根據(jù)目前科室的人力資源和物資條件,制訂符合救治理念的創(chuàng)傷套餐醫(yī)囑,用以保障創(chuàng)傷患者入院后能夠在最短的時間內(nèi)獲得診斷性檢查及治療。

1對象與方法

1.1研究對象

選取2016年全年進(jìn)入搶救室符合美國外科醫(yī)師協(xié)會創(chuàng)傷分級最高級Ⅰ級的209例創(chuàng)傷患者為實驗組,實施創(chuàng)傷套餐醫(yī)囑進(jìn)行早期救治;回顧性選取2015年全年Ⅰ級多發(fā)傷患者218例作為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn):①循環(huán)系統(tǒng)中表現(xiàn)出各種類型的休克癥狀者;②呼吸系統(tǒng)中表現(xiàn)需要建立人工氣道或已建立人工氣道者;③GCS評分≤8分;④體表情況中表現(xiàn)為頭部、軀干、腹股溝刺傷,胸部開放傷或連枷胸[7]。排除標(biāo)準(zhǔn):①外院已檢查并救治過,目前病情相對穩(wěn)定者;②入院到創(chuàng)傷發(fā)生時間≥12小時者。

1.2研究方法

1.2.1創(chuàng)傷套餐醫(yī)囑的建立與實施創(chuàng)傷救治團(tuán)隊通過專家會議根據(jù)患者的呼吸及大動脈搏動是否存在制定出三類套餐醫(yī)囑[8]:呼吸及大動脈搏動均消失的套餐醫(yī)囑A、大動脈搏動存在及呼吸異常(或消失)的套餐醫(yī)囑B、呼吸及大動脈搏動均存在的套餐醫(yī)囑C。實施創(chuàng)傷套餐醫(yī)囑的團(tuán)隊人員包括預(yù)檢護(hù)士、搶救室醫(yī)護(hù)人員。整個創(chuàng)傷搶救護(hù)理團(tuán)隊有3名護(hù)士組成,包括TN1(traumanurse1)創(chuàng)傷責(zé)任護(hù)士,TN2(traumanurse2)創(chuàng)傷循環(huán)護(hù)士,TN3(traumanurse3)創(chuàng)傷氣道護(hù)士。TN1護(hù)士由每日復(fù)蘇班護(hù)士擔(dān)任,TN2護(hù)士和TN3護(hù)士分別由搶救班護(hù)士擔(dān)任。急診護(hù)理督導(dǎo)員指導(dǎo)所有護(hù)士的創(chuàng)傷評估及具體專項操作培訓(xùn),不定期進(jìn)行考核和模擬練習(xí)。每日早交班時護(hù)理督導(dǎo)員指派當(dāng)日搶救班護(hù)士承擔(dān)TN2和TN3護(hù)士的角色。創(chuàng)傷護(hù)士角色職責(zé)及內(nèi)容均張貼在復(fù)蘇室內(nèi)。創(chuàng)傷患者入急診后,預(yù)檢護(hù)士需要快速識別Ⅰ級創(chuàng)傷患者,并陪同患者入搶救室,與搶救室TN1護(hù)士進(jìn)行交班。在搶救室醫(yī)師評估患者后,選擇套餐醫(yī)囑。①入室時患者呼吸心跳均消失時立即執(zhí)行套餐醫(yī)囑A:預(yù)檢護(hù)士連接心電監(jiān)護(hù),聯(lián)系輔助科室進(jìn)行床邊檢查;TN1護(hù)士進(jìn)行胸外按壓;TN2護(hù)士快速建立兩路以上的大靜脈通路,執(zhí)行采血、補(bǔ)液、止血、輸血等醫(yī)囑,同時配合醫(yī)師進(jìn)行止血包扎固定;TN3護(hù)士進(jìn)行氣道維護(hù),配合醫(yī)師建立高級人工氣道通氣;搶救醫(yī)師接手胸外按壓后,TN1護(hù)士立即書寫搶救記錄及通知各科相關(guān)醫(yī)師緊急會診;等到患者病情平穩(wěn)后及時進(jìn)行CT檢查。②入室時患者大動脈搏動存在,呼吸異常(或消失)立即執(zhí)行套餐醫(yī)囑B:TN1連接心電監(jiān)護(hù)后進(jìn)行搶救記錄的書寫,聯(lián)系輔助科室進(jìn)行床邊檢查;TN2護(hù)士快速建立兩路以上的大靜脈通路,執(zhí)行采血、補(bǔ)液、止血、輸血等醫(yī)囑,同時配合醫(yī)師進(jìn)行止血包扎固定;TN3護(hù)士進(jìn)行氣道維護(hù),配合醫(yī)師建立高級人工氣道通氣;等到呼吸順暢后,立即行CT檢查。③患者大動脈搏動存在及呼吸正常時執(zhí)行套餐醫(yī)囑C:TN1連接心電監(jiān)護(hù)后進(jìn)行搶救記錄的書寫;TN2護(hù)士快速建立兩路以上的大靜脈通路,執(zhí)行采血、補(bǔ)液、輸血等醫(yī)囑,同時配合醫(yī)師進(jìn)行止血包扎固定;TN3護(hù)士保持患者呼吸道通暢,吸氧;立即安排患者進(jìn)行CT檢查。

1.2.2創(chuàng)傷相關(guān)數(shù)據(jù)的收集課題小組通過文獻(xiàn)檢索,小組討論確認(rèn)收集的資料包括患者的一般資料和相關(guān)護(hù)理時效指標(biāo)。其中一般資料包括:性別、年齡、受傷時間、受傷機(jī)制、修正創(chuàng)傷評分(revisedtraumascore,RTS)[9]。專家會議根據(jù)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的三大致死因素(失血性休克、氣道梗阻、張力性氣胸)以及生命體征允許下達(dá)成盡早CT檢查的共識,選擇院內(nèi)創(chuàng)傷急救相關(guān)護(hù)理時效指標(biāo)進(jìn)行對比,對比指標(biāo)包括:高級氣道建立的時間[10]、血型送檢時間、第一次輸血時間以及第一次CT檢查的時間[11-15]。對照組回顧2015年創(chuàng)傷患者病程,記錄患者相應(yīng)的一般資料及緊急救治時間。

1.2.3統(tǒng)計學(xué)方法收集的資料錄入SPSS11.0進(jìn)行分析。在統(tǒng)計描述部分,采用􀭰x±s、頻數(shù)、構(gòu)成比表示;統(tǒng)計推斷部分,計量資料采用t檢驗,計數(shù)資料采用χ2檢驗;P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組Ⅰ級創(chuàng)傷患者一般資料比較

兩組患者在性別、年齡、受傷時間、受傷機(jī)制及RTS上差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

2.2兩組Ⅰ級創(chuàng)傷患者相關(guān)護(hù)理時效指標(biāo)比較

兩組患者在血型送檢時間、第一次CT檢查時間、第一次緊急輸血時間以及緊急高級氣道建立時間等護(hù)理時效方面差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表2)

3討論

3.1創(chuàng)傷套餐醫(yī)囑的建立明確創(chuàng)傷護(hù)士的分工及職責(zé)

在長期的創(chuàng)傷救治過程中,本院組成包括責(zé)任護(hù)士、氣道護(hù)士和循環(huán)護(hù)士在內(nèi)的創(chuàng)傷救治團(tuán)隊。針對團(tuán)隊中護(hù)士的不同分工和職責(zé)進(jìn)而建立特色的創(chuàng)傷套餐醫(yī)囑。責(zé)任護(hù)士在整個套餐醫(yī)囑中除監(jiān)護(hù)患者外,還承擔(dān)匯報創(chuàng)傷主任、通知各臨床急會診、聯(lián)系輔助科室床邊檢查及輸血科緊急輸血、處理各種緊急醫(yī)囑的任務(wù),全面負(fù)責(zé)患者后續(xù)的醫(yī)囑處理及轉(zhuǎn)歸護(hù)送情況。氣道護(hù)士根據(jù)套餐醫(yī)囑重點進(jìn)行患者的氣道管理,輕癥患者立即給予氧氣吸入,清除口鼻腔分泌物,防止誤吸;重癥患者立即進(jìn)行氣道開放,面罩給氧,協(xié)助醫(yī)師建立高級氣道。循環(huán)護(hù)士根據(jù)不同套餐醫(yī)囑建立多路靜脈通道,選擇合適的溶液進(jìn)行液體復(fù)蘇,抽取套餐中所需的血液以綠色通道進(jìn)行送檢,緊急情況下協(xié)助進(jìn)行藥物維持治療。套餐醫(yī)囑的建立讓參與創(chuàng)傷救治護(hù)理團(tuán)隊中的每名成員更加明確自己的角色及搶救中賦予的職責(zé),對應(yīng)急狀態(tài)下的年輕護(hù)士創(chuàng)傷急救工作更具有指導(dǎo)性的作用。

3.2創(chuàng)傷套餐醫(yī)囑的建立是創(chuàng)傷患者緊急救治的時間保障

創(chuàng)傷患者的救治時間是救治成功的關(guān)鍵,創(chuàng)傷如何縮短各個環(huán)節(jié)的救治時間一直以來都是創(chuàng)傷救治的追求目標(biāo)。創(chuàng)傷醫(yī)囑的建立是以團(tuán)隊形式為基礎(chǔ),參與救治的護(hù)理人員分工合作,每名護(hù)士更加明確自己的職責(zé),例如在創(chuàng)傷救治小組中擔(dān)任氣道護(hù)士角色的操作者,接觸到患者后,立即進(jìn)行氣道評估,患者氣道未梗阻,呼吸舒暢的患者只要給予氧氣輔助吸入;若患者發(fā)生誤吸、呼吸停止或微弱時可立即準(zhǔn)備氣管插管或氣管切開的物品,配合醫(yī)師緊急建立人工氣道,緊急氣管插管的時間由2015年的(12.36±5.20)分鐘減少到2016年的(3.38±1.13)分鐘,明顯縮短呼吸困難患者高級氣道建立的時間,緩解患者缺氧的狀況。盡早止血,輸注紅細(xì)胞懸液、血漿甚至全血是成功救治嚴(yán)重創(chuàng)傷至失血性休克患者的關(guān)鍵,然而輸血前的各項核對流程對于及時輸注血液又是一項制約因素,在創(chuàng)傷醫(yī)囑建立后,循環(huán)護(hù)士在建立靜脈通道之后直接留取血常規(guī)、生化、血氣、肝功能、凝血全套、血型等以綠色通道送檢。若患者入院時已出現(xiàn)失血性休克癥狀,匯報創(chuàng)傷主任之后,護(hù)士可直接聯(lián)系輸血科,提取創(chuàng)傷備用萬能血,血型送檢時間由2015年的(17.48±4.00)分鐘縮短到(3.84±1.22)分鐘,緊急輸血時間由2015年的(17.69±3.17)分鐘縮短到2016年的(7.28±2.37)分鐘,為患者的循環(huán)建立與恢復(fù)爭取有效的時間。創(chuàng)傷責(zé)任護(hù)士接診患者后第一時間呼叫各專科緊急會診,在患者生命體征允許下,立即陪同患者行CT檢查,第一次的CT檢查時間由原先的(20.94±4.84)分鐘縮短到2016年的(12.36±4.16)分鐘,為后期患者的治療爭取更多的有利時間。套餐醫(yī)囑的建立可以更好地讓參與搶救的創(chuàng)傷護(hù)士快速明確自身的角色及職責(zé),最大效率地發(fā)揮每個人的優(yōu)勢,更能突出團(tuán)隊合作及時、高效的特點。

3.3不足

在進(jìn)行資料收集過程中,課題組發(fā)現(xiàn),接診創(chuàng)傷患者后,預(yù)檢護(hù)士會直接匯報創(chuàng)傷主任,通知心電圖、B超、床邊胸片。在創(chuàng)傷患者入搶救室后,責(zé)任護(hù)士根據(jù)套餐醫(yī)囑再次匯報及通知相關(guān)輔助科室進(jìn)行檢查,預(yù)檢護(hù)士與創(chuàng)傷責(zé)任護(hù)士交接不夠詳細(xì)后就會重復(fù)工作,影響團(tuán)隊合作。對于已經(jīng)完善檢查轉(zhuǎn)院治療的患者,創(chuàng)傷護(hù)理團(tuán)隊不能夠很好地靈活運(yùn)用,仍然完全執(zhí)行套餐醫(yī)囑,造成醫(yī)療資源的浪費。創(chuàng)傷護(hù)士在勝任崗位之前,若沒有進(jìn)行系統(tǒng)的學(xué)習(xí)和理解套餐醫(yī)囑,實戰(zhàn)操作過程中也會出現(xiàn)套餐醫(yī)囑使用不熟練、漏醫(yī)囑的狀況,影響護(hù)理時效。

4小結(jié)

創(chuàng)傷套餐醫(yī)囑的出現(xiàn)及使用,在目前創(chuàng)傷患者的救治過程中取得良好的效果,尤其是在血型送檢的時間、第一次CT檢查的時間、第一次緊急輸血的時間、緊急氣管插管的時間等方面均有明顯的改善,為提升整個創(chuàng)傷救治的護(hù)理時效及救治質(zhì)量提供可靠的依據(jù)。

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作者：徐立 李子文 湯淑敏 王登臺 胡敏 單位：海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院