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1臨床資料

1.1一般資料本組患者112例，男87例，女25例，男女之比為3.48∶1。年齡2～74歲，平均年齡32.8歲。入院時間：1～14h，平均5h，中位時間為11h。致傷原因：交通事故傷67例（59.82%），高空墜落或撞擊傷18例（16.07%），斗毆傷13例（11.61%），其他傷14例（12.50%）。損傷情況：合并其他部位損傷24例，占21.43%。其中顱腦損傷6例，胸部損傷9例（合并血氣胸5例），四肢骨折5例，骨盆骨折2例，脊柱骨折2例。單一腹腔臟器損傷99例（88.39%），其中脾破裂38例，肝破裂23例，脾包膜下血腫8例，小腸破裂6例，結腸損傷5例，肝包膜下血腫4例，腸系膜裂傷3例，胃壁挫裂傷2例，膀胱破裂3例，胃破裂1例，胰腺損傷1例，下腔靜脈損傷1例，十二指腸損傷1例，膽總管損傷2例，膈肌損傷1例；2個以上臟器損傷13例（11.61%），其中肝、脾破裂3例，肝、小腸損傷3例，脾、小腸損傷2例，脾、結腸損傷1例，脾、腎破裂1例，胰、十二指腸損傷1例，脾及腹膜后大血管損傷1例，肝、脾、小腸損傷1例。

1.2方法112例中急診手術96例（85.71%），保守治療16例（14.29%），48h內中轉手術5例（中轉率31.25%）。包括脾切除45例，脾修補4例，肝切除6例，肝修補23例，腎切除1例，小腸切除吻合3例，小腸修補9例，胃修補3例，胰頭十二指腸切除1例，胰腺縫合1例，十二指腸修補1例，膀胱修補3例，結腸一期修補3例，結腸造瘺3例，腸系膜修補3例，膽腸吻合2例，膈肌修補1例。

1.3結果本組治愈101例，治愈率90.18%，死亡11例，占9.82%。死亡病例中腹部損傷合并顱腦損傷3例，合并胸部損傷3例，合并骨盆骨折1例，合并脊柱骨折1例，下腔靜脈損傷1例，術后并發癥肺部感染死亡2例。術后并發癥17例，并發癥發生率15.18%，其中切口感染11例（再次縫合5例），肺部感染6例，再出血二次手術3例，腹腔感染再手術2例，粘連性腸梗阻再次手術2例，再手術率11.88%［12/（96+5）］。

2討論

腹部損傷有發病急驟、合并傷多、病情復雜、致死快等特點，使其臨床救治頗為棘手，特別是患者處于昏迷、休克、多部位損傷等情況下，容易掩蓋主要腹部癥狀和體征，或早期癥狀不明顯，易被忽略，給診斷和治療帶來困難。2.1腹部閉合性損傷診斷要點腹部閉合性損傷首先是確定有無腹內臟器損傷。詳細詢問受傷史和全面的體格檢查，包括受傷時間、致傷機制、病情演變和急救處理經過等；嚴密觀察生命體征，特別注意有無休克及失血表現；同時必須特別注意有無顱腦、胸部、脊髓損傷，因為合并傷往往病情危重和預后較差［1，2］。發現以下情況之一即可確定或高度懷疑腹內臟器損傷：（1）持續性腹痛或腹痛進行性加??；（2）早期出現休克；（3）有嘔血、便血、尿血癥狀；（4）腹膜刺激征明顯；（5）氣腹征或腹部出現移動性濁音。進一步需要判斷哪個臟器損傷，是否有多發性損傷，損傷程度如何。詳細了解受傷經過和致傷機制對判定哪個臟器損傷有很大幫助，特別要強調注意多發性腹內臟器損傷或腹外器官聯合傷。本組病例中合并其他部位損傷達到21.43%，腹部同時2個以上臟器損傷11.61%，說明多發傷在腹部閉合性損傷中占較大比例。

2.2腹部損傷治療措施選擇腹腔臟器損傷是一種嚴重創傷，腹腔臟器損傷越多越重。診斷確立后，需要及時制定救治方案。筆者認為閉合性腹部損傷有下列之一者可作為手術探查指征：（1）單純腹內傷出現休克者；（2）明顯的腹膜炎者；（3）腹內傷伴有嘔血、便血、嚴重血尿者；（4）腹腔穿刺結果陽性者；（5）B超、X線、CT、腹腔鏡陽性發現者；（6）血紅蛋白低和(或)進行性下降者。手術要點主要是控制出血、修復損傷，徹底清理腹腔和通暢引流。本組病例中急診手術診斷符合率達到92％，術中或術后48h內死亡5例均為合并其他部位損傷（合并胸部損傷2例、下腔靜脈損傷、骨盆損傷和顱腦損傷各1例），說明多部位合并損傷病情嚴重，在手術時必須有全局觀念，需要同時處理多部位損傷。閉合性腹部損傷在診斷明確后，如果臟器損傷程度較輕，如脾臟包膜下血腫、肝臟挫傷等，可密切觀察患者生命體征基礎上采取積極保守治療，但各醫療中心報道保守治療指征和結果差異較大［3～5］，本組中16例采取保守治療病例，結果5例在48h內中轉手術，成功率僅69.75%，有待更深入的探討。

2.3并發癥的預防本組病例中并發癥主要包括切口感染、肺部感染、術后再出血、腹腔感染和粘連性腸梗阻等，并發癥率達到15.1%。分析原因主要是術中清創不徹底，導致腹腔感染和切口感染率較高，所以手術中在修復損傷臟器后必須反復沖洗腹腔，尤其注意肝上、肝下間隙和盆腔的沖洗和引流要充分。手術切口也必須采用抗生素生理鹽水溶液沖洗預防感染，筆者體會應用慶大霉素16萬u＋生理鹽水100ml沖洗切口可明顯降低切口感染幾率。腹部損傷患者往往合并腹部軟組織挫傷，腹部手術后腹式呼吸減低，是術后肺部感染率增高的一個重要因素，術后需要鼓勵患者深大呼吸和主動咳嗽，同時應用霧化吸入稀釋氣道分泌物。

總之，腹部創傷往往病情危重、手術復雜、處理難度大、并發癥多、再手術概率高，必須強調診治及時，手術全面、系統、仔細探查，選擇恰當術式，術后規范化治療，是提高治愈率和減少并發癥及死亡率最有效的措施。新晨

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【關鍵詞】腹部閉合性損傷