循證醫(yī)學(xué)在骨科護(hù)理中實(shí)踐意義范文

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[關(guān)鍵詞]循證醫(yī)學(xué)；骨科；護(hù)理

循證護(hù)理是一種以有價值的、可信的科學(xué)研究結(jié)果為依據(jù)。提出問題，尋找實(shí)證，用實(shí)證對患者實(shí)施最佳護(hù)理的方法。為了提高護(hù)理質(zhì)量，筆者針對骨科住院患者的常見問題，以首席護(hù)士為主進(jìn)行循證護(hù)理，取得良好效果，報道如下。

1方法

1．1關(guān)于防褥瘡墊

1．1．1問題的提出骨科住院患者臥床時間相對較長，多數(shù)骨折后的患者由于疼痛或牽引制動，不愿意活動或活動受到限制或因?yàn)槟昀象w弱、有時導(dǎo)致褥瘡發(fā)生。有4例體質(zhì)量50kg以上女性患者，因股骨頸骨折行牽引術(shù)，予臥氣墊床，抬臀困難，術(shù)后24～48h發(fā)現(xiàn)患側(cè)臀部皮膚潮濕，出現(xiàn)濕疹樣改變，溫度高于周圍正常皮膚。1例抬臀不配合且未用氣墊床患者術(shù)后8h發(fā)現(xiàn)其骶尾部有4crn×4crll皮膚發(fā)紅區(qū)，壓之不褪，觸痛明顯，溫度高于周圍正常皮膚。

1．1．2循證循證護(hù)理小組首先仔細(xì)分析了引起褥瘡的相關(guān)因素，然后系統(tǒng)地查閱文獻(xiàn)。據(jù)所查文獻(xiàn)報道：當(dāng)患者皮膚受壓、循環(huán)障礙時，如果病床內(nèi)溫度和濕度的升高得不到有效控制，可因皮膚溫度的升高而加快組織代謝，并對氧的需要量增加10％；同時，9．33kPa(70mmHg)的壓力持續(xù)2h以上可引起不可逆的細(xì)胞變性。

1．1．3護(hù)理干預(yù)循證護(hù)理小組為該患者采取了下列措施：

予夏天用低溫水墊2張，根據(jù)自覺溫度及時調(diào)換使用，可以有效控制皮膚溫度的升高，減少汗液分泌，從而使局部皮膚保持千爽、舒適。波浪形低溫水墊，利用水的波動來分散局部皮膚所受到的壓力，從而改善血液循環(huán)，達(dá)到預(yù)防壓瘡的發(fā)生，操作簡單，取材方便、經(jīng)濟(jì)，患者感覺舒適，減壓效果好，易于被患者和家屬接受。

1．1．4效果12h后，患者骶尾部褥瘡觸痛明顯減輕，紅腫范圍明顯縮小，皮膚溫度降低；24h后，骶尾部褥瘡?fù)耆Вつw溫度正常，疼痛消失。2～3d后，臀部濕疹樣皮膚消退。

1．2關(guān)于液體滲漏、靜脈炎

1．2．1問題的提出多數(shù)創(chuàng)傷性骨折患肢腫脹明顯患者、脊柱損傷患者，治療上通常靜脈滴注20％甘露醇、B一七葉皂甙鈉、來立信等抗炎、消腫治療。因藥物刺激性大，易出現(xiàn)靜脈炎；翻身易造成液體滲漏。

1．2．2循證循證護(hù)理小組查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，土豆切片外敷可以減輕腫脹，使條索狀發(fā)紅的靜脈炎消退，因土豆中的龍葵素有活血化瘀功效。

1．2．3一護(hù)理干預(yù)取新鮮生土豆切成薄片，外敷于皮膚處。及時更換干燥土豆片。

1．2．4效果外敷10～12h后腫脹、靜脈炎消退。

1．3關(guān)于翻身

1．3．1問題的提出因翻身引起疼痛，拒絕翻身。脊柱損傷患者術(shù)后當(dāng)晚怕翻身意外，拒絕翻身。

1．3．2循證當(dāng)患者皮膚受壓、循環(huán)障礙時，如果病床內(nèi)溫度和濕度的升高得不到有效控制，可因皮膚溫度的升高而加快組織代謝，并對氧的需要量增加10％；同時，9．33kPa(70mmHg)的壓力持續(xù)2h以上可引起不可逆的細(xì)胞變性。

1．3．3護(hù)理干預(yù)針對患者制訂措施，由患者根據(jù)自己減輕軀體活動疼痛的體會，主動活動軀體，防止局部受壓時間過長。教會防褥技巧。如下肢牽引患者，鼓勵自行抬臀。方法：

患者雙肘支撐床面，健側(cè)下肢膝關(guān)節(jié)屈曲，足底貼床，同時向下用力，腰部收縮向上用力，挺起并抬臀，持續(xù)2～3min，每天進(jìn)行4～5次。護(hù)士交班時，檢查落實(shí)情況。針對抬臀困難患者，協(xié)助定時托臀片刻，或鼓勵肥胖患者雙手伸入臀下，握空拳，墊于兩臀部，使尾骶部盡量懸空片刻，偏瘦患者可伸五指分開墊于尾骶部。左右手交替進(jìn)行。針對脊柱損傷患者術(shù)后當(dāng)晚，鼓勵抬臀，定時伸人患者肩胛骨突出部位、枕骨骨突按摩，促進(jìn)血液循環(huán)。

1．3．4效果翻身個體化、人性化，患者愿意配合。無一例褥瘡發(fā)生。

1．4關(guān)于脂肪栓塞先兆

1．4．1問題的提出1例脛腓骨骨折術(shù)患者，患肢腫脹明顯。術(shù)后次日展出現(xiàn)高熱伴于咳，疑似感冒，予以退熱、抗病毒處理，患者懶語，誤認(rèn)為高熱引發(fā)。直至突發(fā)大小便失禁，行急診頭顱CT檢查，Sa(02)70％，確診為脂肪栓塞。1例股骨、脛腓骨骨折伴頭部外傷患者，神志清，兩瞳孔正常，頭顱CT未見明顯異常，患肢腫脹明顯，患肢制動，行急診脛腓骨骨折切復(fù)內(nèi)固定術(shù)后6h，偶發(fā)迷糊癥狀，T38℃，P88次／rain，訴無胸悶不適，R23次／min，Sa(02)94％，予以患肢牽引時突發(fā)大小便失禁，意識喪失。復(fù)查頭顱CT無殊。上述2例患者在大小便失禁前意識均清楚，對答切題，皮膚無任何出血點(diǎn)癥狀，如何早期發(fā)現(xiàn)不典型癥狀?

1．4．2循證多數(shù)脂肪栓塞屬于不完全型，僅有部分癥狀，病情輕微。非典型脂肪栓塞一般于創(chuàng)傷骨折后1～6d，出現(xiàn)低熱、心動過速、呼吸加快等非特異癥狀。僅有輕中度低氧血癥，其他臨床癥狀及陽性指標(biāo)未出現(xiàn)，易漏診。臨床表現(xiàn)：①無呼吸癥狀。腦癥狀較輕微，有發(fā)熱、心動過速、皮膚出血點(diǎn)，可有血氧飽和度下降。②無腦及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。主要表現(xiàn)為呼吸加快、低氧血癥、發(fā)熱、心動過速、皮膚出血點(diǎn)。③無明顯腦及呼吸癥狀。主要表現(xiàn)為發(fā)熱、心動過速、皮膚出血點(diǎn)。④無皮膚出血點(diǎn)，最不易確診。發(fā)病先兆：①意識水平。如無腦外傷的骨折患者，突然出現(xiàn)昏迷、抽搐、復(fù)視、頸項(xiàng)強(qiáng)直、偏癱或肌力下降、瞳孔大小不等、括約肌麻痹等均提示脂肪栓塞引起腦缺氧、腦水腫的可能。②呼吸。脂肪栓塞發(fā)生于肺部者占100％，均存在缺氧癥狀。無胸、腦外傷的患者如發(fā)現(xiàn)呼吸困難，呼吸頻率大于25次／min，并伴有胸痛、胸悶、咳嗽者提示脂肪栓塞的可能。③出血點(diǎn)。脂肪栓塞患者因皮膚毛細(xì)血管被脂肪栓塞，血小板減少、毛細(xì)血管脆性增加，可引起皮膚點(diǎn)狀出血。在護(hù)理操作時應(yīng)重點(diǎn)觀察下眼瞼、頸、前胸、腋等部位。④體溫、脈搏。如患者無其他感染跡象，而體溫突然高于38℃，脈搏120～200次／min，即提示脂肪栓塞的可能。

1．4．3護(hù)理干預(yù)制動、吸氧、心電監(jiān)護(hù)、建立靜脈通路、心理護(hù)理、補(bǔ)液、抗凝、抗炎、激素等藥物應(yīng)用，病情觀察T、P、R、BP、戶(02)、p(cch)。新晨

1．4．4效果治療后，病情好轉(zhuǎn)。低氧血癥糾正，患者感覺較好，神志清，無頭暈、頭痛及煩躁，輕度胸悶，無胸痛及氣短，患肢腫脹減輕，末梢循環(huán)可。復(fù)查血?dú)庹！Ｓ鲱愃魄闆r，護(hù)士開拓思路。增強(qiáng)預(yù)見性。

2討論

循證是臨床護(hù)理的基礎(chǔ)，并蘊(yùn)含在臨床護(hù)理之中。褥瘡是臥床患者的常見問題，但由于導(dǎo)致褥瘡的原因不盡相同，所以解決方法也應(yīng)有所不同。本例褥瘡是通過低溫水墊使局部皮膚降溫，利用水的波動來分散骶尾部所受到的壓力，從而改善血液循環(huán)，達(dá)到預(yù)防褥瘡的目的。而液體滲漏、靜脈炎極其常見，通過循證找到了取材方便、經(jīng)濟(jì)的應(yīng)對方法。通過對翻身個體化、人性化的循證，對脂肪栓塞先兆循證，提高護(hù)理人員的綜合素質(zhì)。循證護(hù)理的實(shí)施，有助于護(hù)理人員的繼續(xù)教育，促使其主動鉆研業(yè)務(wù)，善于尋找護(hù)理實(shí)踐中存在的問題，積極查閱科研文獻(xiàn)和資料，并從一系列方案中選出最適合患者的方案來實(shí)施護(hù)理，達(dá)到及時準(zhǔn)確有效地解決問題的目的。實(shí)際上，循證護(hù)理提高了護(hù)士的判斷力、觀察力、理解力、科研能力及工作技能，更新并完善了護(hù)理人員的知識水平.

隨著循證護(hù)理的逐步實(shí)施，僅憑經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行護(hù)理實(shí)踐無疑將成為歷史。加強(qiáng)循證護(hù)理對于提高護(hù)理質(zhì)量，增強(qiáng)護(hù)理科研的科學(xué)性，促進(jìn)護(hù)理事業(yè)健康發(fā)展具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

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