腹腔鏡膽囊切除術后黃疸原因探究范文

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摘要：目的探討分析腹腔鏡膽囊切除手術后并發黃疸的原因。方法對2013年6月～2017年6月在本院治療的860例膽囊結石伴急（慢）性膽囊炎患者進行LC治療，術后并發黃疸統計分析其原因。結果術后并發黃疸例達13例，占總例數0.15%，其中嚴重肝膽管損傷2例。結論LC在治療膽囊結石伴急（慢）性膽囊炎病例中，術后并發黃疸總例數雖然較少，但是患者術后恢復差，治療遷延，故對手術者腔鏡技術要求高，應高度警惕，盡量管控手術風險，做好個體特殊化處置。

關鍵詞：腹腔鏡膽囊切除手術；膽管損傷；黃疸；治療

遷延腹腔鏡膽囊切除手術（laparoscopiccholecystecto-my，LC）系針對膽囊結石伴膽囊炎病例的常規手術，具有恢復快，創傷小等優點，但術中處理不當，則術后并發癥亦嚴重，如出血、組織損傷、黃疸等，尤其以黃疸為主最為嚴重，導致患者預后差，治療遷延，病人甚至終生受影響，故對術后黃疸病因高度重視，盡量減少不良預后是關鍵。本院對于2013年6月～2017年6月，對860例LC術后并發黃疸13例患者進行研究，現分析如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

對860例LC術后13例黃疸患者進行研究，年齡21～76歲，平均年齡（56.0±0.2）歲，其中，男9例，女4例。膽囊結石伴急性膽囊炎合并有膽囊積液11例，僅有2例為膽囊結石伴慢性膽囊炎。其中11例行LC手術完成，2例LC中途行中轉開腹；因膽囊結石伴萎縮性膽囊炎出現膽總管誤斷1例，肝總管損傷1例，膽總管殘余結石2例，膽囊管殘端漏1例，毛細膽管炎合并肝功能不全8例；手術時間55～180min，平均時間（65.0±0.5）min。以上患者均約在術后2～10d內出現黃疸，術后黃疸占總例數0.15%。

1.2術后檢查

術后13例黃疸病例均行肝功能、腹部彩超、CT及MRCP檢查；兩例行經內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）檢查。

1.3處理

肝總管損傷1例，術后并發黃疸及膽漏，予二期行膽腸吻合術處理；1例為膽囊三角致密粘連，中轉開腹行膽囊次全切除手術處理，術后同時并發黃疸及膽漏，經腹腔血漿管引流及抗感染，保肝治療后治愈；1例膽總管誤認為膽囊管進行橫斷患者，術中及時中轉開腹行膽總管吻合術+T管引流術處理，T管9個月后拔除；2例為術后膽總管結石出現，予行經內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）檢查后，行經內鏡十二指腸乳頭括約肌切開（EST）治療后，治愈出院；其余8例黃疸患者均在LC術后行抗感染、解痙、保膽等保守治療成功，治愈出院。

2黃疸原因討論

2.1LC術后黃疸原因

對于LC術后黃疸原因分為：損傷性因素和非損傷性因素；本組中損傷性因素主要為：肝膽管損傷；膽囊不能完全切除，膽囊近殘端縫合不嚴；膽總管誤認為膽囊管進行橫斷；本組中非損傷行因素主要為：術后膽囊小結石殘留入膽總管結石；急性肝功能損害；毛細膽管炎；LC術后高張性的Oddi括約肌痙攣；

2.2膽管損傷因素

本組中1例膽總管誤斷，術中及時發現后中轉開腹膽總管吻合術+T管引流術處理；肝總管損傷1例，術中未發現，術后并發黃疸及膽漏，予二期行膽腸吻合術處理，文獻報道[1-2]，且膽道吻合術在術后會出現部分并發癥，對患者的生活造成一定的影響，例如反流性膽管炎、術后膽汁淤積、腸蠕動減慢等[3]，治療時間延長，患者較為痛苦，患者術后出現返流性膽管炎的幾率仍然高達30%[4-6]。故存在潛在醫療糾紛。分析術中膽管損傷主要原因有以下幾條。（1）膽總管細長，緊貼膽囊走向，誤認為膽囊管進行橫斷，術中如不能及時發現，術后出現肝功能各項指標均升高，梗阻性黃疸的典型臨床癥狀。（2）膽囊管缺如，僅有膽囊壺腹部與膽總管直接相連，無法鑒別膽囊管及膽總管，因而誤切膽總管。（3）電凝勾不小心燙傷肝膽管，致肝膽管缺血，發生膽漏；故為預防術中膽管損傷，應注意以下幾點：①術中游離膽囊管后，應確定膽囊管明確連接膽囊哈特曼囊；②充分解剖膽囊前三角，判斷膽囊管、膽囊動脈、膽總管三者之間關系，特別是膽囊前三角中，除外膽囊管，仔細檢查有無其它管道通往肝門處，如順行游離膽囊管困難，必要時逆行剝離膽囊至膽囊管處進行鑒別；③術中牽拉膽囊管時，注意動作輕柔，避免將膽總管牽拉成角，可吸收夾誤夾膽總管的部分管壁，至膽總管狹窄；④對于準備離斷的任何管道，應持否定的態度，再次核查管道走向，與周圍組織的解剖結構關系等，部分病例中膽囊管因水腫，炎癥嚴重，故膽囊管增粗明顯，可能與膽總管、肝膽管等直徑等粗，易于肝膽管等混淆而誤斷管道；⑤膽囊管離斷后，要檢查有無膽囊管近殘端頸處有無螺旋皺襞（Heister瓣），肝膽管內壁系光滑管道，與此Heister瓣相鑒別，當以上判斷如有疑問，判斷有膽管損傷，及時行中轉開腹探查膽道系統，盡量彌補，盡量避免術后二次開腹探查；⑥術畢及時用干凈白色紗條壓迫檢查膽囊三角處，檢查白色紗條上有無黃色膽汁漏出，如反復有紗條上浸濕黃色膽汁，不能草率單純性腹腔血漿管引流了事，仔細檢查是否是肝膽管電刀熱損傷，還是膽囊管鉗夾不嚴至漏膽；本組中1例肝總管損傷，即為草率行腹腔引流，未在術中及時行肝膽管探查，術后行內鏡下鼻膽管引流（ENBD）,之后二期開腹探查發現肝總管熱燒傷至沙眼狀膽漏，并行膽腸吻合術+T管引流術治療，引起醫療糾紛，同時增加患者身心痛苦。

2.3非損傷性因素至術后黃疸原因

①膽總管結石殘留；②毛細膽管炎；③LC術后高張性的Oddi括約肌痙攣；④急性肝損害（肝內外膽管擴張不明顯）。

2.3.1膽總管結石

本組總LC術后2例膽總管結石殘留，術前彩超均提示有膽囊多發性小結石，結石直徑約0.3～0.5cm左右，經術后行腹部彩超及CT、MRCP等檢查發現膽總管結石的發生，行ERCP檢查后，行EST治療后，治愈出院。

2.3.2分析原因

（1）術前經皮彩超局限性，術前漏診未檢查出肝膽管結石，經皮B超診斷有其局限性，診斷率僅為55%～70%[7]，術后膽管激惹水腫，致膽管內徑變小，致梗阻性黃疸的發生。（2）結合術前檢查無肝內外膽管結石，圍手術前期，患者出現膽囊小結石排石入膽總管可能。（3）考慮術中牽拉、鉗夾擠壓膽囊致膽囊頸部或膽囊管結石墜入膽總管內，以及術后膽囊殘株結石排入膽總管[8]，故為預防減少術后膽總管結石的發生，應注意一下幾點：①術前充分輔助檢查，常規腹部彩超及CT，針對膽囊小結石或肝膽管擴張明顯，如膽總管直徑＞8mm，膽紅素增高，ALP等異常增高的病例，必要時術前MRCP等檢查，明確肝膽管內有無結石情況；②術中牽拉膽囊動作輕柔，對于膽囊管增粗時，尤其伴有膽囊管結石嵌頓時，禁忌向下擠壓膽囊管，防結石滑入膽總管內，應向膽囊腔方向擠壓膽囊管內結石，再行鉗夾膽囊管；③術中鉗夾離斷膽囊管之前，盡量顯露膽總管，靠近膽總管約0.5cm處行離斷膽囊管，防殘留過長膽囊管及膽囊管內結石；④術中發現膽總管異常增粗＞10mm，必要時行術中切開膽總管行膽道鏡探查取石等；⑤LC術后膽管結石殘留的處理，從微創的角度來看，可先行保守治療，再選用ERCP+EST，最后考慮開腹手術[9]。

2.4術后毛細膽管炎及急性肝功能損害

LC術后高張性的Oddi括約肌痙攣等三個因素致黃疸，本組中1例系膽囊結石伴急性膽囊炎，膽囊積液嚴重，膽囊壞疽，故膽囊無法全切至膽囊管處，僅行膽囊大部切除術，術中可能膽囊壺腹部殘端縫扎不嚴致漏膽，經腹腔血漿管引流10+天后，膽漏自行消失，經復查彩超及CT未發現肝膽管擴張，治愈出院。余下8例考慮有術后毛細膽管炎及急性肝功能損害，LC術后高張性的Oddi括約肌痙攣，均保守抗感染，解痙、予保肝等治療后，膽紅素下降至正常，肝功能恢復，順利退黃，治愈出院。究其原因主要有2例合并乙肝小三陽病毒攜帶，3例合并有脂肪肝，結合手術時間偏長，氣腹時間長，腹腔內臟在高壓下影響血供，麻醉用藥加重肝臟負擔，以上因素導致術后患者出現毛細膽管炎及肝功能損害致術后黃疸發生，因此術前進行預判患者肝功能等檢查結果，盡量在術前充分保肝治療，待膽紅素及轉氨酶指標在適應手術范圍內再行手術安排。

總之，LC手術后出現黃疸幾率雖然偏低，但究其原因較多，應在術前進行充分術前檢查，同時對患者合并癥進行及時術前干預，手術操作規范化，同時術者應在術中仔細檢查膽道系統異常情況，對于圍手術期出現黃疸患者，進行個體特殊化處置，以最合適的治療方案縮短患者病程，減少膽道損害，達到術后黃疸的理想治療效果。

參考文獻

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[3]張忠.梗阻性黃疸患者行改良Roux-en-Y膽腸吻合術治療臨床效果研究[J].當代醫學,2015,21(18):95-96.

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[8]毛根軍,鄭樟棟,王芳元.膽囊殘株結石致梗阻性黃疸的診治及其預防[J].臨床外科雜志,1998,6(1):16-17.

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作者：李新 單位：四川省成都市彭州市第二人民醫院普外科