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截石位是指患者仰臥于檢查臺上，兩腿分開放在支腿架上，臀部齊床邊，兩手放在胸部或身體兩側［1］。截石位常用于婦科會陰部手術，此手術體位擺放要求高，難度大，是一種易導致并發癥的體位［2］。婦科手術中常需改變體位，而建立氣腹以及截石位改變速度的快慢，可影響并發癥的發生。選擇合適的腹壓是腹腔鏡操作中值得探討的問題［2］。本研究探討不同氣腹壓力及截石位改變速度對婦科腹腔鏡手術患者的影響，現將結果報道如下。

1資料與方法

1．1一般資料選擇2014年6～12月需要進行婦科腹腔鏡手術患者128例，均無影響腹腔鏡手術的相關重大疾病。患者年齡22～45歲。體重40～56kg。子宮全切除手術24例，盆腔粘連分離手術12例，子宮肌瘤剔除手術56例，子宮次切除手術34例，卵巢囊腫摘除手術2例。患者手術時間1．2～2．2h。將患者隨機等分為試驗組與對照組，兩組患者年齡、病種差異無統計學意義(P＞0．05)，具有可比性。

1．2方法患者在經口氣管插管全身麻醉及橈動脈穿刺有創測壓后擺放改良截石位。放置腿架于患者髖關節平面，尾骨略超過手術床背板下緣，置患者大腿于腿架上，調整腿架，使其大腿與身體縱軸之間呈150°～160°。臀下放置體位墊，雙下肢分開約80°～90°。左手放在擱手版上，外展＜90°，固定左手，包裹右手并固定于身體右側，放置肩托，加襯墊，松緊以插入一手指為準。調整手術床，使其頭低腳高20°～30°，背板抬高10°～20°。CO2氣腹壓力維持在10～12mmHg，注入CO2氣腹時應緩慢，先低流量(1L/min)確定無誤后，改用中流量(3～5L/min)，此時氣腹緩慢膨脹不易引起腹腔靜脈回流和膈肌運動的急劇受抑，待注氣致設定壓力后逐漸將CO2流量調至20L/min以維持手術需要。對照組CO2氣腹壓力12mmHg，變換體位速度8s;試驗組CO2氣腹壓力13mmHg，體位改變速度大于30s。

1．3評價方法比較兩組患者實施氣腹前后平均動脈壓(MAP)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)。

1．4統計學處理采用SPSS18．0統計學軟件，計量資料比較采用重復測量設計的方差分析。檢驗水準α=0．05。

2討論

婦科腹腔鏡手術具有手術切口小、出血量少、術后瘢痕小、術后恢復快、住院時間短等優點。婦科腹腔鏡手術患者大多需放置截石位，手術過程中需在原截石位的基礎上變換手術體位為頭低足高截石位。在婦科腹腔鏡時，患者從截石位轉變為頭低腳高截石位的時候，下肢通過抬高使更多的血液流回心臟，所以正常人從截石位轉變為頭低腳高截石位的時候，下肢的血容量有600ml的差異。在手術時，心臟的負荷有所增加，血壓也隨之升高;手術以后改為平臥位，身體里的血液又回到下肢，血壓下降，形成自發的容量波動。

截石位是容易導致并發癥的手術體位，如骶尾部壓瘡、循環呼吸障礙、神經損傷、肩部酸痛等。人工氣腹是腹腔鏡手術成功的保證，手術前需要通過建立氣腹分離腹膜壁及臟器，避免損傷臟器。CO2由于不易燃燒、爆炸，易溶于血液和組織，形成氣栓的風險小，吸收后可從肺排出，在腹腔鏡手術中被廣泛采用。全身麻醉患者由于交感神經不同程度的阻滯，肌肉松弛無力，使心血管系統的自身調節能力明顯降低，帶動血流的改變，尤其是患者在截石位和平臥位之間相互轉變時更為明顯，如血管舒張、有效血容量相對不足、神經反射抑制、心肌收縮的抑制等，如果突然改變體位，則可引起急性循環功能代償不全，表現為血壓驟然降低，心率明顯減慢，嚴重者可發生心搏驟停。本研究顯示，建立氣腹和改變體位后與建立氣腹前改變體位前比較差異有統計學意義，試驗組的變化較對照組平緩，能夠顯著減少體位改變對血流動力學造成的波動，對老年患者和具有心肺疾病的患者具有保護作用。在臨床工作中，往往因為漏氣、流量小、充氣慢等原因，手術野暴露不理想，頭低臀高位及氣腹引起的腹腔壓力增高，可增加胃腸道反流的危險。

當患者處于頭低臀高位時，由于盆腔內臟器倒向頭側，其重力和氣腹的協同作用造成膈肌壓力增加，影響肺功能，使肺順應性降低，導致低氧血癥和高碳酸血癥，引起心律失常。手術中要密切注意腹腔內壓力的變化，及時調節CO2流量，以保證患者安全和手術野的良好顯露。應緩慢改變體位，避免因突然的體位改變引起血流動力學的改變，因為體位可影響循環系統內的血液重新分布，使血液淤積于身體低部，加之腹腔內容物下移可對下肢靜脈血液造成壓迫，妨礙下肢靜脈回流，導致回心血流減少。此體位對代償能力較好的患者血流動力學影響輕，能迅速調整。手術操作應輕柔、準確、快捷、熟練、止血徹底，醫護配合默契，盡可能縮短手術和麻醉時間，以免影響呼吸循環功能，術畢排盡氣體，減少CO2吸收。

由于患者的全身麻醉導致神經阻滯，使患者的調節能力降低，血流也為之改變。手術中體位的安放是至關重要的。正確的體位擺放可以減少手術引起的并發癥，也是判定護理質量的一個標準。減緩截石位改變速度可以降低氣腹的壓力，同時能夠達到手術所需的膨腹作用，使患者血壓改變幅度較小，能保護患者的氣道，更適用于心肺功能不良和年齡偏大的患者。

作者：劉艷嫦 佘寶鉆 劉思娟 單位：廣東省深圳市婦幼保健院手術室