腹腔鏡急腹癥應(yīng)用范文

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【摘要目的探索腹腔鏡技術(shù)在急腹癥中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法回顧性分析1995年10月～2005年12月，應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)為118例急腹癥患者實(shí)施腹腔鏡手術(shù)治療的臨床資料。結(jié)果手術(shù)及病理檢查診斷證實(shí)，腹腔鏡手術(shù)成功114例，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)4例，無(wú)手術(shù)并發(fā)癥。結(jié)論腹腔鏡技術(shù)在急腹癥中的應(yīng)用具有獨(dú)特優(yōu)點(diǎn)，既可以明確診斷又可同時(shí)進(jìn)行治療，治療效果可靠，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

【腹腔鏡術(shù)；急腹癥；診斷；治療

1995年10月～2005年12月，我們應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)診治急腹癥118例，效果滿(mǎn)足，現(xiàn)報(bào)告如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組118例中，男45例，女73例；年齡16～74歲，平均47.5歲。均經(jīng)手術(shù)及病理檢查證實(shí)診斷。急性結(jié)石性膽囊炎62例，其中膽囊頸部結(jié)石嵌頓45例；急性闌尾炎50例，其中單純性闌尾炎29例，化膿性闌尾炎13例，壞疽性闌尾炎8例；十二指腸球部潰瘍穿孔5例；胃竇部潰瘍穿孔1例。

1.2方法術(shù)前預(yù)備同常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)。均采用氣管內(nèi)插管全麻，仰臥位，根據(jù)術(shù)中需要取頭高或腳高10°～15°，左或右側(cè)傾斜10°～15°。臍下緣作為觀(guān)察孔，建立二氧化碳人工氣腹，維持氣腹壓力在1.6～2.0kPa，經(jīng)鞘置入腹腔鏡環(huán)視腹腔，明確診斷。根據(jù)病灶位置選擇操作孔位置，一般2～4個(gè)，手術(shù)結(jié)束后于直視下拔除。

1.2.1腹腔鏡膽囊切除術(shù)62例術(shù)中腹腔鏡下觀(guān)察摘要：膽囊均水腫增大，張力高，均有不同程度的粘連，其中18例大網(wǎng)膜將膽囊完全包裹，腹腔鏡下看不到膽囊；8例Calot三角粘連致密無(wú)解剖間隙；膽囊頸部結(jié)石嵌頓45例，5例部分膽囊壁呈黑綠色壞死。術(shù)中實(shí)施規(guī)范操作［1］39例，于膽囊頸部切開(kāi)取出嵌頓結(jié)石后順行膽囊切除10例，膽囊大部分切除術(shù)［2］10例，術(shù)中中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)3例，其中1例系膽囊三角粘連致密、萎縮變形呈團(tuán)塊狀纖維化，膽囊管、膽總管、肝總管“三管”關(guān)系無(wú)法辨認(rèn)，2例系膽囊頸部和十二指腸球部形成膽囊十二指腸瘺。對(duì)于術(shù)中切開(kāi)膽囊減壓、實(shí)施膽囊大部分切除術(shù)、術(shù)中分破膽囊、術(shù)中出血滲血較多及腹腔污染重者，均于術(shù)區(qū)小網(wǎng)膜孔放置腹腔引流管，本組中放置腹腔引流管者18例。

1.2.2腹腔鏡闌尾切除術(shù)50例胃腸無(wú)創(chuàng)抓鉗提起闌尾，展開(kāi)闌尾系膜，分離闌尾動(dòng)脈，鈦夾夾閉闌尾動(dòng)脈及系膜后電鉤切斷，于距闌尾根部0.3～0.5cm處使用絲線(xiàn)于內(nèi)鏡下結(jié)扎闌尾，再于結(jié)扎線(xiàn)上方置一枚鈦夾夾閉闌尾，距結(jié)扎線(xiàn)遠(yuǎn)端0.5cm處切斷闌尾并將闌尾從鞘中取出，將電凝棒插入闌尾殘腔內(nèi)輕度電灼后，再用0.5%碘伏消毒闌尾殘端，殘端不包埋；或使用腹腔鏡縫合切割器(EndoGIA)一次切斷并縫閉闌尾殘端。

1.2.3腹腔鏡消化性潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)6例吸凈腹腔滲液，置人胃腸無(wú)創(chuàng)抓鉗抓持牽引胃竇部并顯露穿孔，十二指腸球部潰瘍穿孔5例，均于腹腔鏡下“8”字全層縫合穿孔1～2針，打結(jié)關(guān)閉穿孔，結(jié)扎后將一片游離的大網(wǎng)膜固定結(jié)扎在穿孔上面。沖洗腹腔，置腹腔引流管。胃竇部潰瘍穿孔1例，腹腔鏡下見(jiàn)其穿孔處直徑較大，約達(dá)0.8cm，潰瘍底部凹凸不平，術(shù)中懷疑潰瘍惡性變，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹行遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)。術(shù)后病理檢查結(jié)果提示為胃潰瘍，伴腸上皮化生和重度不典型增生。

2結(jié)果

本組腹腔鏡手術(shù)成功114例，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)4例，分別為摘要：膽囊三角粘連致密、萎縮變形呈團(tuán)塊狀纖維化，膽囊管、膽總管、肝總管“三管”關(guān)系無(wú)法辨認(rèn)1例，開(kāi)腹行膽囊逆行切除術(shù)；膽囊頸部和十二指腸球部形成膽囊十二指腸瘺2例，開(kāi)腹行膽囊切除、十二指腸修補(bǔ)術(shù)；胃竇部潰瘍穿孔1例，術(shù)中懷疑潰瘍惡性變，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹行遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)，術(shù)后病理檢查結(jié)果提示為胃潰瘍，伴腸上皮化生和重度不典型增生。腹腔鏡膽囊切除術(shù)59例，均于術(shù)后24～48h下床活動(dòng)，胃腸功能恢復(fù)，進(jìn)流質(zhì)飲食；腹腔引流管于術(shù)后48h無(wú)明顯液體引出后拔除。術(shù)后住院3～9天，平均6天。1例出現(xiàn)臍下穿刺孔感染，形成腹壁膿腫，經(jīng)切開(kāi)引流延期愈合治愈，余下切口均甲級(jí)愈合，無(wú)膽漏、胃腸道損傷、膽管損傷、術(shù)后腹腔出血等并發(fā)癥；腹腔鏡闌尾切除術(shù)50例，無(wú)一例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，術(shù)后3～7天切口均甲級(jí)愈合痊愈出院，未發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥。腹腔鏡消化性潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)5例，穿孔直徑0.5～0.8cm，腹腔內(nèi)積液量500～1000ml，術(shù)后48～72h內(nèi)胃腸功能恢復(fù)，腹腔引流管無(wú)明顯液體引出后拔除，術(shù)后72h進(jìn)流食，術(shù)后6～10天切口甲級(jí)愈合痊愈出院，無(wú)手術(shù)并發(fā)癥。

3討論

腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，而且腹腔鏡檢查不受體態(tài)肥胖、腹壁肥厚等因素影響，可全方位探查腹腔、盆腔，清楚地觀(guān)察到開(kāi)腹手術(shù)不易觀(guān)察到的部位，提供較為準(zhǔn)確的術(shù)中診斷，并可進(jìn)行相應(yīng)的手術(shù)治療及輔助手術(shù)方案的選擇，已逐漸應(yīng)用于外科急腹癥中，使一部分患者避免了不必要的剖腹手術(shù)，具有其獨(dú)特優(yōu)越性。

急性結(jié)石性膽囊炎，尤其是膽囊頸部結(jié)石嵌頓者，膽囊充血水腫、囊壁增厚，且多數(shù)病人常有反復(fù)炎癥發(fā)作史，造成Calot三角粘連、水腫、增厚、纖維化甚至呈“冰凍樣”粘連，解剖分離間隙不清，為腹腔鏡膽囊切除術(shù)開(kāi)展初期的手術(shù)禁忌證，隨著腹腔鏡技術(shù)的日益發(fā)展和成熟，急性結(jié)石性膽囊炎已不再是腹腔鏡手術(shù)的絕對(duì)禁忌證，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為［3～5］急性膽囊炎在發(fā)病72h內(nèi)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)是平安可行的，仍然可順利地完成手術(shù)，但由于腹腔鏡膽囊切除術(shù)自身的局限性和非凡性，以及術(shù)者的技術(shù)操作和經(jīng)驗(yàn)，存在著潛在的危險(xiǎn)性［6，7］。在腹腔鏡手術(shù)過(guò)程中需注重摘要：（1）急性膽囊炎時(shí)，尤其膽囊頸部結(jié)石嵌頓者，膽囊內(nèi)積液積膿、腫大、張力高，膽囊壁明顯充血水腫增厚，此時(shí)可使用穿刺針經(jīng)腹壁穿刺膽囊吸除囊內(nèi)容物以減壓；（2）對(duì)于膽囊頸部結(jié)石嵌頓者，若嵌頓之結(jié)石可松動(dòng)，使用彎鉗交替擠壓將結(jié)石擠入膽囊內(nèi)；若嵌頓之結(jié)石較大且不松動(dòng)者，宜行膽囊壺腹部切開(kāi)取出結(jié)石，從膽囊腔內(nèi)尋找膽囊管開(kāi)口，直視下分離壺腹部和膽囊管交界處，游離膽囊管，以防止損傷膽管。對(duì)于膽囊管增粗者，在游離出膽囊管并確認(rèn)無(wú)誤后，采取階梯狀鈦夾夾閉膽囊管的方法處理膽囊管；（3）對(duì)于膽囊三角區(qū)粘連嚴(yán)重者，處理膽囊管后，不需要強(qiáng)調(diào)膽囊動(dòng)脈“骨骼化”，稍做分離看清膽囊動(dòng)脈走行能上鈦夾即可；（4）對(duì)于術(shù)中見(jiàn)其Calot三角結(jié)構(gòu)不清、粘連纖維化、無(wú)解剖分離間隙，或呈“冰凍樣”無(wú)法分離者，易造成膽管等四周臟器的損傷，對(duì)此我們采用腹腔鏡膽囊大部切除的方法處理。腹腔鏡膽囊大部分切除術(shù)［2］可有效地降低醫(yī)源性膽管損傷的發(fā)生率，減少并發(fā)癥，降低腹腔鏡膽囊切除術(shù)的中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率；游離的大部分膽囊壁切除后，殘留的膽囊壁黏膜經(jīng)徹底的電凝燒灼，無(wú)異于膽囊的完整切除，同樣亦達(dá)到了LC的微創(chuàng)外科效果。

急性闌尾炎是外科常見(jiàn)的急腹癥，相關(guān)資料顯示摘要：迄今為止，闌尾的陰性剖腹率達(dá)7％～30%［8］，尤以青年女性為多，且切口感染的發(fā)生率可高達(dá)14.4%～67%［9］。通過(guò)本組50例腹腔鏡闌尾切除術(shù)心得到摘要：對(duì)診斷有疑問(wèn)的患者，腹腔鏡手術(shù)能提供直接可靠的診斷；在手術(shù)過(guò)程中闌尾不和腹壁接觸，闌尾切除后從穿刺鞘中取出，切口污染及感染率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)。

腹腔鏡下縫合修補(bǔ)方法治療消化性潰瘍穿孔，和傳統(tǒng)開(kāi)腹修補(bǔ)手術(shù)相比較，其修補(bǔ)方法、手術(shù)適應(yīng)證、圍手術(shù)期處理相似，但腹腔鏡手術(shù)對(duì)腹內(nèi)臟器干擾小，腹腔沖洗更徹底，術(shù)后疼痛輕，下床活動(dòng)早，有利于胃腸功能恢復(fù)，可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，尤其對(duì)年老體弱者，優(yōu)越性更為突出［10］。

由于腹腔鏡只能觀(guān)察臟器的表面病變情況，且為腹腔外操作，術(shù)者不能用手觸摸，在沒(méi)有精細(xì)觸覺(jué)情況下，易造成腹膜間位或后位器官、部分腹內(nèi)臟器病變的遺漏；腹腔鏡手術(shù)依靠于專(zhuān)用手術(shù)器械處理病變，在探查腹腔尋找病變部位及術(shù)區(qū)暴露上不如開(kāi)腹手術(shù)方便，手術(shù)操作難度相對(duì)較大，因此腹腔鏡處理急腹癥的能力相對(duì)局限，且手術(shù)費(fèi)用昂貴，存在著一定的潛在危險(xiǎn)性。