細(xì)胞移植治療病毒感染患者護(hù)理研究范文

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摘要：目的總結(jié)異基因造血干細(xì)胞移植治療成人慢性活動(dòng)性EB病毒感染的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法回顧性分析7例成人慢性活動(dòng)性EB病毒感染患者異基因造血干細(xì)胞移植的治療及護(hù)理方法。結(jié)果5例患者獲得完全緩解，2例死亡。結(jié)論慢性活動(dòng)性EB病毒感染患者病情嚴(yán)重，治療難度大且預(yù)后不佳，異基因造血干細(xì)胞移植可改善患者預(yù)后。做好患者治療期間的情緒管理、癥狀管理及并發(fā)癥防護(hù)是護(hù)理的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：EB病毒感染；異基因造血干細(xì)胞移植；移植相關(guān)血栓性微血管病；移植物抗宿主病；護(hù)理

慢性活動(dòng)性EB病毒感染（ChronicActiveEp－stein－BarrVirusInfection，CAEBV）是由EB病毒持續(xù)性感染引起的一種嚴(yán)重的可致死性疾病，其疾病活動(dòng)期主要表現(xiàn)為長(zhǎng)期或反復(fù)發(fā)熱，肝功能不良、黃疸及皮疹，肝脾淋巴結(jié)大等傳染性單核細(xì)胞增多癥樣表現(xiàn)［1］。CAEBV可以轉(zhuǎn)化為自然殺傷（NaturalKil－ler，NK）／T細(xì)胞淋巴瘤、EBV相關(guān)噬血細(xì)胞綜合征（HemophagocyticlLymphoidHistocytosis，HLH）、白血病等血液惡性疾病［2］。目前認(rèn)為，造血干細(xì)胞移植為根治CAEBV的手段之一。我院血液內(nèi)科首次將異基因造血干細(xì)胞移植（allo－HSCT）用于治療成人CAEBV患者，2018年1～12月共開(kāi)展7例，護(hù)理報(bào)告如下。

1臨床資料

1．1一般資料

7例中，男5例，女2例；年齡15～43歲，中位年齡28歲。外周血全血EBVDNA載量為（4．28×103）～（9．66×106）copy／mL，中位數(shù)為6．51×104copy／mL。NK細(xì)胞活力3．27％～26．31％，均低于正常值。基因檢測(cè)，1例LYST及PRF1錯(cuò)義突變，1例LYST基因突變，1例ZAP70、FLT3、CD247和TYK2基因突變，4例為陰性。受累器官表現(xiàn)為：淋巴結(jié)、骨髓、肝臟各4例，中樞、脾臟、肺各1例。

1．2治療方法

2例為中華骨髓庫(kù)全相合無(wú)關(guān)供者allo－HSCT，5例為單倍體造血干細(xì)胞移植（Haplo－SCT），5例Haplo－SCT中HLA5／10相合2例，6／10相合2例，7／10相合1例。Haplo－SCT供者進(jìn)行骨髓采集＋外周血造血干細(xì)胞采集，全相合無(wú)關(guān)供者進(jìn)行外周血造血干細(xì)胞采集，采集目標(biāo)需達(dá)到單個(gè)核細(xì)胞數(shù)（MNC）計(jì)數(shù)＞5×108／kg，CD34＋計(jì)數(shù)達(dá)到2×108／kg。7例患者于d1d開(kāi)始回輸造血干細(xì)胞，其中5例Haplo－SCT患者于d1d先回輸自體骨髓血，于回輸外周血造血干細(xì)胞，2例無(wú)關(guān)供者allo－HSCT患者于d2d回輸外周血造血干細(xì)胞，7例患者回輸MNC計(jì)數(shù)（12．18～22．07）×108／kg，CD34＋計(jì)數(shù)（3．38～7．56）×108／kg。本組7例均采用聯(lián)合用藥預(yù)防移植物抗宿主病（GVHD），環(huán)孢素（CsA）＋甲氨蝶呤（MTX）＋嗎替麥考酚酯（MMF），在預(yù)處理方案中的后2～4d使用抗胸腺細(xì)胞球蛋白（ATG）2．5mg／（kg•d），持續(xù)8～12h靜脈滴注。加用激素、抗CD25單抗和（或）將CsA更換為他克莫司（FKS06）治療Ⅱ度及以上急性移植物抗宿主病（aGVHD）。

1．3結(jié)果

7例患者白細(xì)胞植活時(shí)間為12～21d，中位時(shí)間13d。移植后1個(gè)月行短串重復(fù)序列檢測(cè)（STR）顯示完全轉(zhuǎn)變?yōu)楣┱叩幕蛐汀Ｗ粉欕S訪至2018年12月，5例獲得完全緩解（CR）2～12個(gè)月，中位時(shí)間為5．2個(gè)月；2例因GVHD及感染死亡。7例患者均在移植后出現(xiàn)程度不等的并發(fā)癥。其中植入綜合征1例，機(jī)化性肺炎1例，出血性膀胱炎1例，巨細(xì)胞病毒血癥2例，肺部感染3例，移植相關(guān)血栓性微血管病（TA－TMA）3例，aGVHD5例，慢性移植物抗宿主病（cGVHD）4例。其中，aGVHDⅣ度1例，累及肝臟及腸道；Ⅲ度1例，累及皮膚、肝臟和腸道；Ⅱ度2例，累及皮膚和肝臟；Ⅰ度1例，累及皮膚；cGVHD4例主要累及皮膚、肝臟和肺。

2護(hù)理

2．1情緒管理

CAEBV總體轉(zhuǎn)歸不良，在其疾病進(jìn)展及進(jìn)行allo－HSCT治療期間均有可能出現(xiàn)嚴(yán)重且致命的并發(fā)癥，加上總體的治療費(fèi)用高昂和療效的不確定性都成為CAEBV患者焦慮／抑郁等不良情緒的原因。我科高度重視患者的心理狀況，采用焦慮自評(píng)量表和抑郁自評(píng)量表對(duì)患者進(jìn)行測(cè)評(píng)。患者入倉(cāng)時(shí)即開(kāi)始測(cè)評(píng)，以后每周測(cè)評(píng)1次，按評(píng)價(jià)結(jié)果的輕度、中度、重度等級(jí)進(jìn)行系統(tǒng)干預(yù)。本組7例患者中，中度焦慮5例，重度焦慮2例，輕度抑郁4例，重度抑郁3例。中、重度抑郁患者申請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生會(huì)診，予以藥物治療干預(yù)，在此基礎(chǔ)上，責(zé)任護(hù)士與心理咨詢師共同對(duì)患者進(jìn)行訪談，了解其需求，積極聯(lián)絡(luò)其家庭及社會(huì)支持系統(tǒng)共同給予支持幫助，滿足患者的各種心理需求。7例患者在治療期間不良心理狀態(tài)均得到有效緩解。

2．2動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)

①EBV相關(guān)淋巴增殖性疾病在HSCT后容易出現(xiàn)，且病死率高，患者自身的EBV因?yàn)轭A(yù)處理方案中的免疫抑制劑可重新激活，供者體內(nèi)感染的EBV也可能在此時(shí)活化［3］，因此供者在健康體檢時(shí)需要提醒醫(yī)生檢測(cè)EBVDNA載量，預(yù)防患者植入后EBV的活化。責(zé)任護(hù)士需了解患者在HSCT后EBVDNA載量，長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)EBV病毒活動(dòng)情況，有助于及時(shí)治療及改善預(yù)后。②遵醫(yī)囑每日監(jiān)測(cè)血常規(guī)，每周監(jiān)測(cè)血生化等指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)異常做好交班及醫(yī)護(hù)溝通，并做好早期預(yù)防干預(yù)。③患者出倉(cāng)后繼續(xù)規(guī)律監(jiān)測(cè)各項(xiàng)血液指標(biāo)，根據(jù)患者情況加做影像學(xué)、骨髓穿刺、腰椎穿刺、流式細(xì)胞學(xué)、液體活檢等檢查，以了解疾病緩解狀態(tài)，及時(shí)評(píng)估移植療效。

2．3癥狀管理

預(yù)處理期間使用的細(xì)胞毒性藥物不可避免地會(huì)損傷正常細(xì)胞、組織及器官，口腔黏膜炎、肛周感染及惡心嘔吐是移植期間常見(jiàn)的癥狀。移植中及移植后對(duì)患者動(dòng)態(tài)評(píng)估并積極管理患者各種癥狀。①使用WHO口腔黏膜炎評(píng)估量表進(jìn)行口腔黏膜炎分級(jí)評(píng)估，本組7例患者中有3例出現(xiàn)Ⅱ度口腔黏膜炎，3例為Ⅲ度，1例為Ⅳ度，通過(guò)集束化措施落實(shí)，7例患者中除2例死亡外，5例均在出院前全部治愈。②使用WHO肛周感染程度分級(jí)評(píng)估量表進(jìn)行評(píng)估，指導(dǎo)患者保持良好的衛(wèi)生習(xí)慣，使用柔軟廁紙，穿棉質(zhì)內(nèi)衣褲，保持大便通暢，腹瀉時(shí)使用鞣酸軟膏、賽膚潤(rùn)、氧化鋅等保護(hù)肛周皮膚。通過(guò)每日的監(jiān)測(cè)管理，根據(jù)不同級(jí)別予以相應(yīng)的處理措施及健康教育。7例中有3例出現(xiàn)Ⅱ度肛周感染，其中2例伴有外痔感染，在肛周皮膚落實(shí)清潔消毒的基礎(chǔ)上，使用痔瘡膏、痔瘡栓涂搽外痔，紅腫處使用紅霉素軟膏、百多邦、美寶、抗菌敷料等處理，肛周感染情況逐漸好轉(zhuǎn)。③預(yù)處理方案中的細(xì)胞毒性藥物很多都屬于中度、高度催吐風(fēng)險(xiǎn)的藥物，采用WHO惡心、嘔吐分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)7例患者每班次評(píng)估，建立不同級(jí)別的藥物及環(huán)境、飲食和心理干預(yù)措施，移植護(hù)士充分發(fā)揮能動(dòng)性，將評(píng)估結(jié)果及時(shí)與醫(yī)生溝通反饋，及時(shí)用藥處理及干預(yù)，患者惡心、嘔吐發(fā)生率及發(fā)生級(jí)別得到有效控制。

2．4預(yù)防感染

CAEBV患者因?yàn)閍llo－HSCT的預(yù)處理階段使免疫功能受到抑制，是發(fā)生感染的主要原因。①保證層流病房的潔凈，工作人員嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則。②患者的飯菜和飲料必須新鮮，烹熟后再經(jīng)微波爐消毒后食用，不可過(guò)燙或過(guò)冷，餐具每次也同時(shí)消毒。③遵醫(yī)囑合理使用各種抗生素，監(jiān)測(cè)體溫的變化，及時(shí)抽取血培養(yǎng)，每周檢測(cè)血漿中的巨細(xì)胞病毒DNA（CMV－DNA）和尿CMV－DNA快速培養(yǎng)。④每周對(duì)患者進(jìn)行鼻前庭、口咽部、肛周、會(huì)陰、深靜脈置管處的細(xì)菌培養(yǎng)，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，給予必要措施。⑤保持層流病房環(huán)境安靜、舒適、空氣新鮮、溫度18～20℃，濕度60％左右。給予充分的水分以保證呼吸道黏膜濕潤(rùn)。7例患者均在移植中和移植后出現(xiàn)不同程度的感染，其中有3例出現(xiàn)肺部感染、GVHD等并發(fā)癥。

2．5并發(fā)癥護(hù)理

CAEBV進(jìn)展快、病死率高，在疾病診斷初期盡早進(jìn)行HSCT是有效的治療方法。但是HSCT也有諸多潛在風(fēng)險(xiǎn)，尤其以器官移植相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)為高［4］。本組7例患者在移植后出現(xiàn)程度不等的并發(fā)癥，尤其以TA－TMA及GVHD程度最重，與其預(yù)后關(guān)系密切。

2．5．1TA－TMA護(hù)理本組有3例患者出現(xiàn)TA－TMA，時(shí)間為移植后2～11個(gè)月，其中2例死亡，1例治療后好轉(zhuǎn)。TA－TMA主要見(jiàn)于allo－HSCT，由于HLA不完全相合，Haplo－SCT的患者更容易出現(xiàn)，TA－TMA一般出現(xiàn)在移植后7～365d，病死率可高達(dá)80％［5］。①迅速減停免疫抑制劑是TA－TMA的治療首選原則［6］。本組有3例出現(xiàn)不同程度的皮膚鞏膜黃染，雙下肢皮膚淤點(diǎn)淤斑，膽紅素升高，乳酸脫氫酶（LDH）升高，Coombs試驗(yàn)（－），血小板下降，外周血涂片可見(jiàn)紅細(xì)胞碎片。TA－TMA確診后遵醫(yī)囑立即停用環(huán)孢素及他克莫司，加用抗CD20單抗及激素預(yù)防GVHD。CsA在停止使用24～48h后病情仍未好轉(zhuǎn)者立即進(jìn)行血漿置換以清除患者體內(nèi)抗AD－AMTS－13抗體及ULVWF多聚體，輸注新鮮冰凍血漿補(bǔ)充患者體內(nèi)ADAMTS－13的不足。3例出現(xiàn)TA－TMA的患者中1例因經(jīng)費(fèi)原因放棄治療，2例使用上述治療方法，連續(xù)進(jìn)行血漿置換4d，其中1例獲得明顯治療效果。②由于血小板減少，TA－TMA患者可出現(xiàn)胃腸道出血，泌尿系統(tǒng)出血，眼底出血，顱內(nèi)出血等情況。注意觀察患者頭痛頭昏，意識(shí)障礙，神志模糊等神經(jīng)系統(tǒng)異常情況；有無(wú)蛋白尿，鏡下血尿，甚至急性腎衰竭的情況。嚴(yán)密觀察患者發(fā)熱情況。3例中有1例出現(xiàn)幻覺(jué)、胡言亂語(yǔ)、煩躁不安及抽搐，最終因消化道出血及血壓下降，搶救無(wú)效而死亡。③評(píng)估TMA嚴(yán)重程度的唯一關(guān)鍵指標(biāo)是LDH［7］，其數(shù)值的高低與患者的溶血程度及臨床病程呈正相關(guān)［8］。本組3例TA－TMA患者均有不同程度的乳酸脫氧酶（LDH）升高，LDH最高值達(dá)到450U／L。嚴(yán)密動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者LDH，根據(jù)數(shù)值情況隨時(shí)調(diào)整治療方案并進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)防范。

2．5．2GVHD護(hù)理本組出現(xiàn)aGVHD5例，cGVHD4例，均不同程度地累及了皮膚、肝臟、腸道和肺。①皮疹、瘙癢常常是皮膚GVHD時(shí)最早出現(xiàn)的癥狀。在HSCT后1周左右注意觀察患者面部、頸部、耳后、手掌、腳底等部位有無(wú)紅色皮疹及斑丘疹［9］。囑患者勿抓撓，瘙癢嚴(yán)重時(shí)給予魚爐洗劑和抗過(guò)敏膏藥涂搽；保持床單元清潔，做好皮膚的清潔消毒。②aGVHD是肝臟cGVHD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［10］，肝臟cGVHD的診斷根據(jù)NIH專家共識(shí)，血清膽紅素、堿性磷酸酶（ALP）高于正常上限值2倍，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）或丙氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶（ALT）高于正常上限值2倍。患者在HSCT后如果出現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，并伴有食欲不振及惡心等情況及時(shí)檢測(cè)肝功能，并遵醫(yī)囑調(diào)整用藥。③腸道是GVHD最容易累及的器官，尤其是一旦出現(xiàn)Ⅳ級(jí)腸道aGVHD，患者病死率極高。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，Bu／Cy預(yù)處理方案與Haplo－SCT的腸道aGVHD發(fā)生有關(guān)，Bu及Cy引起患者胃腸道反應(yīng)及消化道黏膜炎，細(xì)胞因子釋放誘發(fā)腸道aGVHD［11］。本組中有2例出現(xiàn)腸道aGVHD，1例移植后30d發(fā)生Ⅲ級(jí)腸道aGVHD，1例移植后32d發(fā)生Ⅳ級(jí)腸道aGVHD并于移植后2．2個(gè)月死亡。2例患者在移植后30～32d出現(xiàn)水樣腹瀉，腹瀉量約1600～2500mL／d，伴里急后重，給予抗細(xì)菌、病毒、真菌及支持對(duì)癥處理，患者癥狀無(wú)緩解并出現(xiàn)腹痛及血便。密切觀察患者腹瀉的次數(shù)及量，準(zhǔn)確記錄24h大便總量，尤其注意大便的顏色及性狀，必要時(shí)予以腸鏡檢查。注意觀察患者腹痛情況，可使用鎮(zhèn)痛藥物緩解患者疼痛。并注意觀察有無(wú)腸梗阻的發(fā)生及皮膚彈性等情況，避免患者出現(xiàn)脫水、電解質(zhì)紊亂及休克情況。準(zhǔn)確記錄出入水量，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，每日測(cè)量體質(zhì)量，聽(tīng)診腸鳴音，檢測(cè)大便常規(guī)及血電解質(zhì)的變化［12］。④骨髓抑制期間感染發(fā)生率高，感染與GVHD密切相關(guān)。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者體溫及血常規(guī)的變化，及時(shí)給予粒細(xì)胞集落細(xì)胞刺激因子、輸血等支持治療，落實(shí)全環(huán)境保護(hù)，做好腸道管理。

3小結(jié)

CAEBV是極為少見(jiàn)但又可危及生命的疾病，患者臨床表現(xiàn)多樣且嚴(yán)重，尤其是成人型惡化程度較兒童型更為嚴(yán)重［13］。CAEBV治療難度大且預(yù)后往往不佳，常伴有心、肝、腎等多臟器損害，本組7例患者在移植前均有不同程度的器官受累表現(xiàn)。充分認(rèn)識(shí)CAEBV的臨床特征，對(duì)其早期診斷、及時(shí)采用合理治療與適時(shí)選擇造血干細(xì)胞移植非常重要。allo－HSCT預(yù)處理方案的毒性會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的癥狀及多臟器功能損害，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)大、危險(xiǎn)度高，因此需在患者病情尚未出現(xiàn)惡性進(jìn)展時(shí)盡早行allo－HSCT。治療期間嚴(yán)密觀察病情，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)各項(xiàng)醫(yī)療及護(hù)理指標(biāo)，及時(shí)判斷患者疾病進(jìn)展及治療效果，并給予更多的心理支持與幫助，落實(shí)心理狀態(tài)評(píng)估及情緒管理措施，讓患者充滿信心面對(duì)疾病，幫助其改善預(yù)后。

作者：徐麗 陳琳 丁迎春 單位：華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院