新型合作醫(yī)保工作方案范文

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一、目標(biāo)任務(wù)

全市新型合作（居民）醫(yī)療保險(xiǎn)鎮(zhèn)（區(qū)）覆蓋率達(dá)100%，行政村覆蓋率達(dá)100%，參保農(nóng)村居民占應(yīng)參保人數(shù)的97%以上，未參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)居民以鎮(zhèn)（區(qū)）為單位參保率達(dá)到80%以上；全市新型合作（居民）醫(yī)療保險(xiǎn)基金到帳率達(dá)100%。

二、參保對(duì)象、保險(xiǎn)期限

除已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)外的所有本市在籍居民（含在校學(xué)生）；在本市居住滿2年、由本人提出申請(qǐng)并經(jīng)所在鎮(zhèn)（區(qū)）勞動(dòng)社會(huì)保障所（農(nóng)村衛(wèi)生管理所）、市合管辦批準(zhǔn)的新居民。

中途參保者：如新生兒（出生后）、婚嫁（登記后）、退伍軍人（到地方后）、外地遷入人員（以戶口遷入后）要求參加新型合作（居民）醫(yī)療保險(xiǎn)者，原則上在一個(gè)月之內(nèi)由本人申請(qǐng)并經(jīng)所在鎮(zhèn)（區(qū)）勞動(dòng)社會(huì)保障所（農(nóng)村衛(wèi)生管理所）同意批準(zhǔn)后方可參加，并及時(shí)繳納個(gè)人基金。

保險(xiǎn)期限：年參保人員的保險(xiǎn)期限相應(yīng)延長(zhǎng)至年2月29日。

三、基金標(biāo)準(zhǔn)、來(lái)源

年全市新型合作（居民）醫(yī)療保險(xiǎn)基金標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為每人260元（其中含市財(cái)政補(bǔ)助用于特困人群、少兒大病救助的人均20元，具體實(shí)施另見(jiàn)辦法），其中本市行政區(qū)域內(nèi)的參加者，原則上以戶為單位繳納，每人60元，特困人群（低保戶、五保戶）個(gè)人繳納部分由市特困人群醫(yī)療救助基金補(bǔ)助；鎮(zhèn)財(cái)政補(bǔ)助每人80元；市財(cái)政補(bǔ)助每人100元（根據(jù)現(xiàn)行的財(cái)政體制，經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)財(cái)政補(bǔ)助人均180元自行解決，汾湖經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)財(cái)政補(bǔ)助人均135元自行解決）。符合參保條件的新居民按照各級(jí)財(cái)政人均補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)與居民個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)兩項(xiàng)合計(jì)數(shù)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

四、基金籌資方法

新型合作（居民）醫(yī)療保險(xiǎn)基金由個(gè)人和市、鎮(zhèn)（區(qū)）兩級(jí)財(cái)政三方共同負(fù)擔(dān)。

1．個(gè)人基金：由各鎮(zhèn)（區(qū)）政府組織籌集。參保者原則上以戶為單位按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)在年1月31日前繳納個(gè)人基金，堅(jiān)持先繳款后享受的原則，不得病后補(bǔ)交。所有籌集的資金必須在年2月29日前上繳市合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶。

2．鎮(zhèn)（區(qū)）財(cái)政補(bǔ)助基金：由鎮(zhèn)（區(qū)）財(cái)政年初納入預(yù)算，及時(shí)劃撥市合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶。

3．市財(cái)政補(bǔ)助基金：由市財(cái)政年初納入預(yù)算，及時(shí)劃撥市合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶。

五、基金運(yùn)作使用

（一）門診統(tǒng)籌合作（居民）醫(yī)療保險(xiǎn)

年新型合作（居民）醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌基金按人均40元標(biāo)準(zhǔn)提取，用于參保人員在本市轄區(qū)內(nèi)市級(jí)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鎮(zhèn)衛(wèi)生院）和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（村衛(wèi)生室）門診藥品費(fèi)用的補(bǔ)償。每張?zhí)幏较揞~50元，按30％比例結(jié)報(bào)。參保人員每人年內(nèi)最高補(bǔ)償限額為300元。

（二）住院統(tǒng)籌合作（居民）醫(yī)療保險(xiǎn)

年新型合作（居民）醫(yī)療保險(xiǎn)住院統(tǒng)籌基金人均標(biāo)準(zhǔn)200元/年。

1．補(bǔ)償范圍：本市定點(diǎn)醫(yī)療單位和經(jīng)同意轉(zhuǎn)診的市外二級(jí)以上指定醫(yī)療單位住院期間發(fā)生的費(fèi)用。

跨年度住院患者的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)以上一年度的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

2．用藥目錄、診療項(xiàng)目：

市新型合作（居民）醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄范圍、診療項(xiàng)目范圍和其中自負(fù)比例為100%的藥品、診療項(xiàng)目等參照市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

參保人員因惡性腫瘤放療化療費(fèi)、腎功能衰竭透析費(fèi)、器官移植抗排異藥品費(fèi)、白內(nèi)障手術(shù)等發(fā)生的門診費(fèi)用均按住院結(jié)報(bào)比例補(bǔ)償。

參保人員住院床位費(fèi)限25元/天。

3．補(bǔ)償起報(bào)點(diǎn)、結(jié)報(bào)比例：

住院統(tǒng)籌合作（居民）醫(yī)療保險(xiǎn)基金補(bǔ)償每次住院起報(bào)點(diǎn)為401元。最高可報(bào)醫(yī)藥費(fèi)為150000元，最高補(bǔ)償額為104720元。

在本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鎮(zhèn)衛(wèi)生院）等定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中住院的，其可報(bào)醫(yī)藥費(fèi)按照70%給予補(bǔ)償；在本市市屬定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中住院的，其可報(bào)醫(yī)藥費(fèi)按照60%給予補(bǔ)償；轉(zhuǎn)上、省、市等市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及市第三人民醫(yī)院、市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院中住院的，其可報(bào)醫(yī)藥費(fèi)按照45%給予補(bǔ)償；轉(zhuǎn)市第一人民醫(yī)院、市第一人民醫(yī)院、市中醫(yī)醫(yī)院、市第三醫(yī)院等市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中住院的，其可報(bào)醫(yī)藥費(fèi)按照35%給予補(bǔ)償。

市重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象、參戰(zhàn)退役人員住院醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷比例在原有的基礎(chǔ)上提高20%。

年參保生育婦女在本市轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)為自然分娩每人次800元；剖腹產(chǎn)分娩每人次1200元（違反計(jì)劃生育政策的除外）。補(bǔ)償手續(xù)按照轉(zhuǎn)市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償結(jié)報(bào)程序辦理。

4．定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

（1）本市指定轉(zhuǎn)診醫(yī)院：市第一人民醫(yī)院、市第二人民醫(yī)院、市第三人民醫(yī)院、市康復(fù)醫(yī)院、永鼎醫(yī)院、九龍醫(yī)院。

（2）市外指定轉(zhuǎn)診醫(yī)院：①市轉(zhuǎn)診醫(yī)院為：大學(xué)附屬第一醫(yī)院、第二醫(yī)院、市市立醫(yī)院、市中醫(yī)醫(yī)院、市傳染病醫(yī)院、兒童醫(yī)院、市廣濟(jì)醫(yī)院；②省轉(zhuǎn)診醫(yī)院為：省人民醫(yī)院、省中醫(yī)院、省腫瘤防治研究所、省兒童醫(yī)院、軍區(qū)總醫(yī)院；③上轉(zhuǎn)診醫(yī)院為：上三級(jí)甲等醫(yī)院；④浙江省轉(zhuǎn)診醫(yī)院為：市第一人民醫(yī)院、市第一人民醫(yī)院、市中醫(yī)醫(yī)院、市第三人民醫(yī)院、市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、市第三醫(yī)院。

5．基金補(bǔ)償結(jié)報(bào)程序：

（1）門診：持市民卡的參保人員在本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鎮(zhèn)衛(wèi)生院）和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（村衛(wèi)生室）門診就診所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接按補(bǔ)償規(guī)定實(shí)行電腦結(jié)算，扣除補(bǔ)償部分后收費(fèi)。

（2）住院：持市民卡的參保人員在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診住院期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接按補(bǔ)償規(guī)定實(shí)行電腦結(jié)算，扣除補(bǔ)償部分后收費(fèi)。

其中，轉(zhuǎn)市外指定醫(yī)院：按規(guī)定手續(xù)轉(zhuǎn)市外指定醫(yī)院住院的參保人員，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人墊付，然后憑市民卡、持醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷憑證（包括轉(zhuǎn)院證明、出院記錄、正規(guī)的醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票和用藥清單）到所在鎮(zhèn)（區(qū)）勞動(dòng)社會(huì)保障所（農(nóng)村衛(wèi)生管理所）窗口結(jié)報(bào)。

轉(zhuǎn)市外醫(yī)院診療手續(xù)原則上一次有效，再次轉(zhuǎn)診必須重新辦理。無(wú)逐級(jí)轉(zhuǎn)診手續(xù)，擅自到外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)或非指定轉(zhuǎn)診醫(yī)院就醫(yī)者，醫(yī)療費(fèi)用自理，合作（居民）醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予補(bǔ)償。

（三）門診統(tǒng)籌和住院統(tǒng)籌兩部分基金統(tǒng)籌使用，以鎮(zhèn)（區(qū)）為單位，新型合作（居民）醫(yī)療保險(xiǎn)參保農(nóng)村居民占應(yīng)參保人數(shù)低于97%的或未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)居民以鎮(zhèn)（區(qū)）為單位參保率不到80%的，則基金出險(xiǎn)部分由市、鎮(zhèn)兩級(jí)財(cái)政各按50％的比例負(fù)擔(dān)。

（四）不予補(bǔ)償范圍

因下列情況之一造成參加者醫(yī)療費(fèi)用支出的，新型合作（居民）醫(yī)療保險(xiǎn)不予補(bǔ)償。

1．自購(gòu)藥品，住院期間的自費(fèi)藥品，自行投醫(yī)和非指定醫(yī)療單位正式收據(jù)；

2．因工傷、車禍、斗毆、自殺、酗酒、食物中毒、性病等因素造成的意外傷害所用的醫(yī)療費(fèi)用；

3．器官移植、人工組織器官及體內(nèi)置放材料等每件3萬(wàn)元以上部分的費(fèi)用；

4．洗牙、鑲牙、驗(yàn)光、配鏡、裝配假眼、假肢、美容手術(shù)矯形等非治療性醫(yī)療費(fèi)用；

5．計(jì)劃生育的技術(shù)服務(wù)、醫(yī)藥費(fèi)用（符合計(jì)劃生育政策、在本市轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育的費(fèi)用除外）；

6．有弄虛作假行為的；

7．首次參加者，繳費(fèi)前已罹患的各種疾病所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)。

六、基金管理及監(jiān)督

（一）新型合作（居民）醫(yī)療保險(xiǎn)工作要按照“省衛(wèi)生廳、財(cái)政廳、審計(jì)廳、中醫(yī)藥局衛(wèi)基婦〔〕13號(hào)《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理工作的通知》”和“省勞動(dòng)保障廳勞社醫(yī)管〔〕9號(hào)《關(guān)于切實(shí)做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理工作的意見(jiàn)》”要求規(guī)范管理，基金必須嚴(yán)格按照“省財(cái)政廳、省衛(wèi)生廳財(cái)社〔〕37號(hào)《關(guān)于下發(fā)〈省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金財(cái)務(wù)管理辦法（試行）〉和〈省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金會(huì)計(jì)核算辦法（試行）〉的通知》”的文件精神，實(shí)行單列帳戶、專戶儲(chǔ)存、專款專用，不得擠占和挪用。基金收取要使用財(cái)政部門監(jiān)制的統(tǒng)一票據(jù)。

（二）基金監(jiān)督由市合管委組織協(xié)調(diào)，市財(cái)政部門要認(rèn)真履行監(jiān)督職能，對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助情況，每年組織1～2次檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正處理，出現(xiàn)難題，商定合適的解決辦法。

（三）審計(jì)部門每年要對(duì)新型合作（居民）醫(yī)療保險(xiǎn)的基金收支管理情況進(jìn)行審計(jì)，審計(jì)結(jié)果報(bào)市政府。

七、措施和要求

（一）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，強(qiáng)化宣傳。建立和健全新型合作（居民）醫(yī)療保險(xiǎn)制度涉及面廣，政策性強(qiáng)，關(guān)系到城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)的協(xié)調(diào)發(fā)展，關(guān)系到廣大城鄉(xiāng)居民的切身利益，各鎮(zhèn)（區(qū)）一定要按照上級(jí)相關(guān)要求，結(jié)合本地的實(shí)際情況，制訂年工作計(jì)劃，實(shí)行目標(biāo)管理、簽訂責(zé)任狀，嚴(yán)格考核。各鎮(zhèn)（區(qū)）要提前組織開(kāi)展年參保及個(gè)人基金的收繳工作，必須于年1月31日前完成參保人員基金征收工作；各財(cái)政分局（所）等職能部門也要全力支持，配合工作，落實(shí)計(jì)劃，確保工作的順利開(kāi)展。同時(shí)，各鎮(zhèn)（區(qū)）政府要大力宣傳新型合作（居民）醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)新政策，積極引導(dǎo)居民自愿參加新型合作（居民）醫(yī)療保險(xiǎn)，尤其要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)未參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)居民及在校學(xué)生的宣傳發(fā)動(dòng)，努力提高部分城鎮(zhèn)居民和在校學(xué)生的參保積極性，使廣大城鄉(xiāng)居民感受到新型合作（居民）醫(yī)療保險(xiǎn)的好處和參加新型合作（居民）醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)惠，從而提高新型合作（居民）醫(yī)療保險(xiǎn)工作的整體水平。

（二）明確目標(biāo)，落實(shí)責(zé)任。各部門要各司其職，配合做好新型合作（居民）醫(yī)療保險(xiǎn)工作。市財(cái)政部門要做好資金預(yù)算，確保資金及時(shí)到位并加強(qiáng)監(jiān)管；市教育部門要做好在校學(xué)生參加新型合作（居民）醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳發(fā)動(dòng)工作；市衛(wèi)生部門要加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）的隊(duì)伍、技術(shù)、設(shè)施等建設(shè)，不斷提高服務(wù)能力，吸引參保群眾就近就醫(yī)，并及時(shí)與市勞動(dòng)保障部門協(xié)作，做好相關(guān)數(shù)據(jù)的上傳工作；市勞動(dòng)保障部門要繼續(xù)做好新型合作（居民）醫(yī)療保險(xiǎn)信息化系統(tǒng)的維護(hù)和管理工作。

（三）加強(qiáng)管理，規(guī)范操作。新型合作（居民）醫(yī)療保險(xiǎn)基金是居民自愿繳納、集體扶持、政府資助的民辦公助社會(huì)公益性資金，各鎮(zhèn)（區(qū)）政府要嚴(yán)格按照上級(jí)的文件精神，遵循公開(kāi)、公平、公正的原則，嚴(yán)格遵守基金管理規(guī)定，確保基金安全運(yùn)作。要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，抓好定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入管理和檢查考核，控制醫(yī)藥費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，定期抽查分析醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)藥費(fèi)用情況，公開(kāi)接受社會(huì)評(píng)議。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在新型合作（居民）醫(yī)療保險(xiǎn)工作中的違規(guī)行為要嚴(yán)肅處理并及時(shí)整改。

（四）進(jìn)一步推進(jìn)新型合作（居民）醫(yī)療保險(xiǎn)信息化建設(shè)。各鎮(zhèn)（區(qū)）要積極配合新型合作（居民）醫(yī)療保險(xiǎn)信息化工程建設(shè)，加快社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的建設(shè)，努力提高鄉(xiāng)村醫(yī)生計(jì)算機(jī)操作技能水平，確保新型合作（居民）醫(yī)療保險(xiǎn)信息化管理工作正常開(kāi)展。