新型農村合作醫療補償方案范文

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為進一步完善新型農村合作醫療（以下簡稱“新農合”）制度，保障參合人員受益水平，保證基金安全高效使用，根據上級有關文件精神，結合我市實際，現將2015年度新農合補償方案調整如下：

一、門診費用補償

（一）基金分配比例

根據各定點醫療機構上年度門診服務利用率、次均費用、實際補償比等情況，結合今年籌資標準和縣級公立醫院改革要求，提取可用醫療補償資金的20%設立門診統籌基金，實行鄉村兩級統籌包干使用的辦法。

（二）費用補償標準

1、一般疾病補償

（1）補償標準：不設起付線，鄉、村門診政策范圍內補償比例分別為35%、40%，日補償限額分別為25元、20元，年補償封頂線均為200元。

（2）補償辦法：參合人員到我市鄉、村定點醫療機構門診就診時，應主動出示《合作醫療證（卡）》申請補償，補償金在應交款中直接減免，與就診繳費同步進行。市、鄉合管辦不再辦理一般疾病門診補償。

2、特殊病種補償

（1）病種范圍：①慢性活動性肝炎和肝硬化失代償期；②高血壓Ⅲ期；③胰島素依賴性糖尿病以及合并感染或有心、腦、腎、眼、神經并發癥之一者；④帕金森氏綜合癥；⑤慢性阻塞性肺??；⑥腦卒中后遺癥；⑦冠心病或心功能不全Ⅱ級以上；⑧強直性脊柱炎；⑨風濕性關節炎；⑩類風濕性關節炎。

（2）申請辦法：①凡患以上10種疾病之一的參合患者，憑就診醫院出具的《市新型農村合作醫療門診特殊病種申請表》和所申請病種的檢查、化驗報告單等相關材料，到所屬鄉鎮合管辦辦理申請審批手續。②系統性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、尿毒癥、重性精神病和癌癥術后放（化）療的患者，直接憑檢查、化驗報告單、出院記錄、門診發票、合作醫療證等相關材料到所屬鄉鎮合管辦辦理補償申請。

（3）補償標準：①凡符合上述特殊病種補償條件的參合患者，在市內定點醫院就診所發生的門診費用，設立500元門診起付線，當年度在市內定點醫療機構就診，政策范圍內補償比例為40%，年限額為5000元。②系統性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、尿毒癥、重性精神病和癌癥術后放（化）療的患者，門診費用按同級醫院住院補償政策進行結算。

（4）補償辦法：經市級臨床專家審批確認符合門診特殊病種補償條件的參合患者，在規定的時間內，可憑門診票據、診斷證明等材料到所屬鄉鎮合管辦申請基金補償，經初審后報市合管辦復核，測算并發放補償金。

二、住院費用補償

（一）基金分配比例

根據各定點醫療機構上年度住院服務利用率、次均費用、藥占比、實際補償比等情況，結合我市實際，提取可用醫療補償資金的80%設立住院統籌基金，主要用于參合患者在我市規定的定點醫療機構所發生的住院費用補償。

（二）分級分類補償標準

1、一級定點醫療機構：起付線為200元，政策范圍內費用補償比例為85%。

2、二級定點醫療機構：起付線為600元，政策范圍內費用補償比例為65%，其中，第三人民醫院起付線再降低200元，政策范圍內補償比例再提高10%。

3、市外公立醫療機構：起付線為700元，1萬元以下部分（含1萬元，下同）政策范圍內補償比例為40%，1-3萬元的部分政策范圍內補償比例為50%，3萬元以上部分政策范圍內補償比例為60%。

5、累計起付線：年內累計起付線不超過700元。

6、補償封頂線：年內累計封頂線為18萬元。

從2015年起，實施新農合分級轉診制度，經縣域內轉診授權單位組織專家會診并按規定程序辦理轉外就醫手續的參合患者，在市外公立醫療機構住院救治所發生的費用方可按上述比例享受補償（具體轉診辦法由市合管委另行制訂）。

（三）按病種付費改革

從2015年起，篩選農村發病率高、診療規范以及治愈標準比較明確的急性闌尾炎、子宮平滑肌瘤等10個病種，在一級定點醫療機構推行住院按病種付費試點改革，以參合患者出院第一診斷為依據，實際發生住院費用低于或高于付費標準時，新農合基金和參合患者按規定的病種付費標準進行結算，費用超出部分由醫療機構承擔，結余部分歸醫療機構所有（具體實施辦法由市合管委另行制訂）。年度內對按病種付費改革試點工作進行綜合評估，付費標準實行動態調整。今后，逐步在市直醫療單位開展住院混合支付方式改革。

（四）孕產婦定額補償

對非剖宮產的參合產婦，在國家專項基金補償的基礎上，再予以500元定額補償。

三、農村居民大病保險和重大疾病保障

（一）鞏固和完善農村居民大病保險制度。采取向商業保險機構購買大病保險的方式，在參合人住院發生高額醫療費用的情況下，對新農合補償后個人負擔的合規醫療費用超過大病保險起付線的部分給予再保障（具體保障辦法和標準按市統一規定執行）。

（二）修訂和完善重大疾病保障機制。根據上級文件精神，將兒童白血病、兒童先天性心臟病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、終末期腎病透析治療、耐多藥肺結核、艾滋病機會性感染、肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、慢性髓細胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂等疾病納入重大疾病保障范圍，實行定點醫院救治，按病種定額付費的辦法（具體付費標準與補償辦法由市合管委另行制訂）。凡未與定點救治醫院簽訂救治協議，且未執行臨床路徑治療的，所發生的住院費用按新農合普惠性政策予以補償。今后，逐步實現重大疾病保障與大病保險制度的有機銜接。

對在我市規定的省級定點醫院接受救治的慢性髓細胞白血病、血友病A的參合患者所使用的特藥，按照省廳規定的特藥管理辦法以及定額標準予以補償。

四、新農合意外傷害保險

探索利用新農合基金購買商業保險的方式，對非第三人負擔及工傷保險以外的因意外傷害所發生的住院醫藥費用，委托具有資質的商業保險機構經辦相關醫療保障管理和結算服務（具體補償辦法由市合管辦和保險公司共同制訂）。