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市醫療保障局自三月份組建以來,在市委、市政府的正確領導下,講政治,顧大局,克服工作人手短缺、監管任務繁重等困難,一手抓政策落實和民生服務,一手抓定點醫藥機構管理和醫保基金監管,全力推進醫保工作開展。
一、今年以來醫保主要工作開展情況
(一)全力實施醫保新政策,保持各項保險平穩運行
全面落實市統一的城鄉居民保險、大病保險、醫療救助等政策,提高醫保報補標準。城鄉居民醫保補助標準由490元提高到520元,大病保險政策范圍內報銷比例由50%提高至60%,醫療救助對象起付線由9000元降至5000元。認真落實省、市健康扶貧綜合保障政策,嚴格執行“351”“180”健康扶貧兜底保障政策。
城鄉居民基本醫保:2019年,城鄉居民基本醫療保險制度全面覆蓋我市各鄉鎮、街道,參保人數688677人(其中醫療救助代繳對象共48134人),參保率為101%。2019年我市城鄉居民基本醫療保險籌資標準為740元,當年應籌集資金50962萬元。參保居民按每人每年220元標準已繳納15150.89萬元(其中醫療救助代繳收入1058.95萬元),縣級財政補助3787.72萬元,省級財政補助11079萬元,中央財政補助22223萬元,利息收入1411.25萬元(含定存到期利息收入1354萬元),當年實際已籌集基金53651.86萬元。2018年累計基金結余14408.4萬元(其中:繳存省級風險金3729.6萬元),當前累計可用基金合計為68060.26萬元。
截止10月底,基金支出48225萬元,占當年應籌基金的94.6%,占累計基金的70.9%。其中:住院支出31437萬元,門診支出7357萬元,預撥付醫療機構醫療補償支出2917萬元,預撥付人保財險分公司特殊病門診補償金2094萬元,購買大病保險支出4420萬元。
城鎮職工基本醫保:全市參保人數 94959人,其中在職職工 57094人,退休人員 37865人,贍養比66.4%。1-10月份,我市職工基金收入36366萬元(其中:個人賬戶收入24365萬元,統籌基金收入10801萬元,醫療救助收入1200萬元)。基金共支出23559萬元,(其中個人帳戶支出 12517萬元,統籌基金支出 9869萬元,救助金支出1173萬)。結余:10月末基金結余29473萬元(其中:個人賬戶結余25221萬元,統籌基金結余6541萬元)。
醫療救助:截止10月底,年度基金收入2612萬元(其中中央下撥830萬元、市級財政補助182萬元、市財政安排1600萬元)。共支出金額2457.28萬元,占總救助資金的98%(其中一站式63284人次,金額2396萬元。一般性救助78人,金額61.28萬元。貧困人口救助54438人次,費用1611.75萬元。重特大病救助7人,金額20萬元)。
健康扶貧:自今年元月1日起執行健康脫貧兜底“351”“180”政策后,醫保資金支出總體呈下降趨勢。1-10月份,貧困人口住院醫療總費用共計7930.68萬元,同比下降27.92%,其中大病保險報銷847.63萬元,同比下降20.66%。建檔立卡貧困患者慢性病費用補充醫療保障“180”工程補償44073人次,同比下降0.88%,補償金額216.26萬,同比下降68.87%;健康脫貧兜底“351”工程補償4435人次,同比下降73.81%,補償金額158.01萬元,同比下降91.83%。
(二)著力強化服務新手段,不斷提高醫保民生保障水平
加強宣傳政策。全方位多層次開展醫保民生政策宣傳,先后對全市41家協議醫療機構、209家協議藥房門店、70家定點門診320人次進行了培訓,張貼宣傳畫500余張,懸掛條幅60余條,并在各鄉鎮、街道廣泛開展醫保民生專題宣傳活動19次,發放宣傳資料1萬余份,有效地提高了參保群眾政策知曉率。
優化規范流程。深化“放管服”改革,落實“最多跑一次”,取消11項醫保報銷證明材料,優化“經辦—復核—稽核—審批”四個環節,規范基金支出流程,防控基金運行風險,保障基金支出安全。
創新管理模式。繼續推進商業保險機構經辦城鄉居民基本醫療保險和大病保險,實施人工智能審核,降低不合理的醫療費用支出。建立門診特殊病鑒定專家庫,對特殊病申報材料進行“把脈”鑒定。截止10月底,全市共鑒定職工醫保慢特病門診申報材料1998份,新增門診特殊病待遇保障人員1742人。居民醫保特殊病門診申報材料5357份,新增門診特殊病待遇保障人員3808人。
(三)大力推進稽查新舉措,切實維護醫保基金安全
抓“細”病例審核。對定點醫療機構上傳的醫保報銷費用進行全面審核,聚焦過度用藥、過度檢查、藥品使用不規范、輸液管理不規范等違規行為,上半年集中開展3次專項病案評審,共計審核病例998份,涉及醫療總費用2168萬元,扣減違規費用384萬元。
抓“實”醫療巡查。開展“重履約、強規范、保安全”專項活動,強化協議管理,對全市45家協議醫療機構、201家協議藥房門店、76家定點門診落實了現場檢查,在市縣區中率先完成全覆蓋,有效規范了醫保運行秩序。
抓“好”集中整治。開展打擊欺詐騙保、維護基金安全集中宣傳月活動,發放宣傳材料14000余份。下達責令改正通知書及處理意見76份,對現場檢查存在問題的協議醫藥機構,嚴格按照協議處理。處理違規醫療機構39家,暫停服務協議9家,處理違規藥店37家,暫停服務協議22家,取消定點資格6家。核減違規金額248.5萬元,受理查處五件投訴舉報案件,追回醫保基金48.83萬元。
抓“嚴”異地稽核。重點抓好異地住院醫療費票據稽核,對住院人員的住院時間、醫療費用票據真實性進行核對。1-10月份,共電話稽核人1124次,傳真稽核31人次,赴復旦大學附屬腫瘤醫院、華山醫院、南京軍區總醫院等20余家三甲醫院,開展現場稽核702人次,醫療總費用4113萬元。
(四)聚力推進經辦新模式,全面提升醫保服務能力
落實“互聯網+服務”。全面上線“三保合一”系統,整合城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民醫療保險、新型農村合作醫療,實現一個系統報銷結算。“一站式”即時結報系統覆蓋全市各級公立醫療機構。全市享受“一站式”即時結報補償達85.19萬人次,占總補償人次的99%。即時結報金額達4.67億元,占總報補金額89%,極大地方便了參保人員報銷。
對接“互聯網+結算”。推進全國異地就醫結算聯網工作,積極開展接入國家異地就醫平臺的各項備案、審核工作。醫科大學附屬醫院、市第八人民醫院、市骨科醫院三家醫院已接入跨省異地就醫結算系統,異地住院人員可以直接持醫保卡在我市住院就醫結算。1-10月,我市異地備案人員5486人次,其中居民4273人次,職工1213人次,職工保險異地直接結算就醫826人次,醫療費用1840萬元,直接報銷979萬元。
完善“互聯網+監管”。2017年我市在全省率先引進智能審核系統,對醫療數據按季度進行全面智能審核。目前,智能審核規則已由上線時系統初始內嵌的34條規則發展到125條,保證了審核結果準確性。2019年按季度已開展三次智能審核,審核住院5.79萬人次,涉及醫療總費用5.16億元,目前已初步核定違規費用為794.18萬元。7月1日正式上線城鄉居民特殊病門診監控系統,截止10月底,共接收21家定點機構上傳數據148682條,共36487985.75元,攔截違規數據46312條,違規金額4862619.05元,違規條數醫療行為攔截率達31.15%,違規金額攔截率13.33%。
三、存在的問題與困難
上半年,我市醫保基金總體運行平穩,各項工作有序開展。但工作推進中還存在一些困難和問題,主要有:
一是新醫保經辦系統運行尚不完善。年初,市上線“三保合一”業務經辦系統,由于系統的技術性、穩定性不足,到目前仍有部分模塊功能不夠完善,造成部分醫保費用不能及時結算,系統數據不能及時整理分析,給群眾帶來不便,給醫保監管工作帶來不利。
二是職工醫保基金收支矛盾突出。由于區劃調整,原在地級市參保的改制破產企業及機關事業單位退休職工全部納入縣級市,直接造成了贍養比構成過高,每年僅個人賬戶支出就達1700萬元左右。加之,近幾年住院病人逐漸增加、藥品價格上漲及個人醫療需求的提高,導致我市職工醫保統籌基金連年出現倒掛。2017年全市職工醫保基金虧欠3495萬元,2018年虧欠1759萬元,預計今年收支仍然難以平衡。
三是異地就醫備案工作任務量大。據統計,2019年我市城鄉居民基本醫保參保人數688677人,因外出務工等因素在異地就醫約25000人次,其中異地住院約10000人次。按2019年城鄉居民醫保政策實施要求,異地就醫均要辦理備案手續,很大程度上加大了醫保經辦機構的工作量。同時居民醫保跨省異地就醫直接結算較低。
四是醫保監督稽查力量薄弱。隨著醫療保險覆蓋面的不斷擴大,定點醫藥機構不斷增加,醫保監督管理工作面臨著較大的困難。市醫保局核定行政編制6人,尚沒有專門執法監管隊伍和專業人員,醫保監督稽查力量嚴重不足,難以滿足醫保工作的新要求,難以保證醫保基金的安全運行。
五是醫保經辦服務能力不足。市醫保中心整合后,參保人員轉診備案和慢性病定點管理業務量加大,新增加了個人賬戶管理和醫療救助業務,現有的23名事業編制不能滿足工作需要。目前市醫保中心租賃中國銀行分行辦公樓作為辦公地點,服務大廳面積不足200平方米,不能滿足窗口服務需要。
四、2020年工作安排
(一)工作計劃
進一步強化服務新手段,不斷提高醫保民生保障水平;進一步加大稽查力度,切實維護醫保基金安全。按照全市醫保信息化建設要求,組織屬地醫藥機構及時接入全市統一醫保系統,按需改造接口、審核醫藥機構上傳的藥品目錄、診療項目目錄信息;實現區域內醫療機構基本醫保、大病保險、醫療救助、貧困人口綜合醫療保障等一站式結算;2020年城鄉居民醫保人均財政補助標準達到每人每年不低于520元,市財政足額安排補助資金并撥付到位,推進醫療報銷支付方式改革,增加按病種付費病種數量,不少于100種,政策范圍內住院費用支付比例達70%以上,全面落實兜底報銷比例不低于45%。
(二)重要舉措
(1)按時按質完成居民參保繳費工作。按照上級部門要求做好全民參保登記工作,加強協調,尤其是要加強與各鄉鎮(街道)和教育主管部門的溝通和聯系,確保轄區內居民和在校學生應保盡保;加大醫療保險政策宣傳力度,積極引導廣大群眾自覺參保;進一步提高和完善醫療、生育保險待遇,切實維護和保障參保人員合法權益。2019年度城鄉居民參保67.31萬人,圓滿完成了市以及我市下達的各項參保任務。2020年度城鄉居民醫療保險參保繳費工作于9月份正式啟動,現已收繳 59.85萬人,完成任務的 87.8 %,目前正進行掃尾和查漏補缺,確保征繳任務圓滿完成。
(2)繼續做好民生工程工作。通過發放宣傳資料、入戶宣傳、網絡微信平臺等多種形式把醫保各項惠民政策宣傳到千家萬戶,提高群眾知曉率,增強自覺參保意識。密切聯系各級業務主管部門,做好城鄉居民醫保新政策的銜接,穩步推進基本醫療保險大病補充保險工作,按上級文件要求及時提高大病補充保險保費標準,嚴格落實貧困人口“三保障一兜底一補充”綜合醫療保障政策,確保貧困人口綜合醫保政策落實見效,按質按量完成2020年度民生工程目標任務。
(3)貫徹落實醫保待遇保障工作。一是認真貫徹落實省、市的醫療保險有關政策文件,嚴格落實待遇支付標準。對新申請慢性病患者進行常態化鑒定,預計2020年新增納入城鎮居民、職工慢性病管理的人數為8000人左右。二是對參保群眾門診慢性病、在市域內定點醫藥機構住院就診全部實行即時結算;三是建立基本醫保、大病保險、醫療救助“一站式”結算,嚴格執行各項醫療保障政策,加強與省市異地結算平臺聯系,持續推進全國醫保異地實時結算服務工作。
(4)不斷完善醫保支付方式改革工作。一是不斷完善和拓展支付方式改革成果,繼續推行以按病種付費、按床日付費為主,部分項目付費為補充的復合式付費方式。二是對醫保支付進行全方位監管和延伸,對所屬協議管理醫藥機構實行協議化管理。具體包括:拓寬監管路徑,將對醫療機構的監管考核延伸到科室以及醫務人員;轉變監管模式,做到監管全方位、全過程,放管結合;建立全方位控費機制,由醫保經辦機構單方控費轉變為醫保、醫院、患者三方控費,發揮醫保杠桿調節作用,根據不同醫療機構級別和服務能力,制定差異化的補償政策;健全考核模式,支付與結余掛鉤的激勵約束機制,政策引導和激勵醫務人員主動控費。
(5)繼續加強兩定機構監管工作。建立協議管理制度,不斷加強對協議醫藥機構的檢查力度,維護參保患者的合理利益,繼續督促醫藥機構提高自身醫療服務水平,嚴格按規定開展醫保轉診、備案工作,引導患者合理就醫,不斷提高市內就診率,努力實現“小病不出鄉、大病不出市”的整體目標。通過智能審核網絡信息平臺對各定點醫藥機構進行適時監管,針對發現的問題依法依規給予及時處理,保障基金運行安全。
(6)創新開展智能審核監管工作。擴大原有智能審核范圍,擴展住院費用智能監控,加大藥品審核,不斷增加審核規則,積極探索從事中監控向事前提示階段發展;加大門診特殊病管控系統審核規則,進一步規范醫療行為;探索拓展新的智能監管系統,如藥房的進銷存監管系統、慢病人員病種線上鑒定、轉診信息線上審批等。