市醫(yī)療保障局2019年工作總結(jié)范文

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市醫(yī)療保障局自三月份組建以來，在市委、市政府的正確領(lǐng)導(dǎo)下，講政治，顧大局，克服工作人手短缺、監(jiān)管任務(wù)繁重等困難，一手抓政策落實(shí)和民生服務(wù)，一手抓定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理和醫(yī)?；鸨O(jiān)管，全力推進(jìn)醫(yī)保工作開展。

一、今年以來醫(yī)保主要工作開展情況

（一）全力實(shí)施醫(yī)保新政策，保持各項(xiàng)保險(xiǎn)平穩(wěn)運(yùn)行

全面落實(shí)市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等政策，提高醫(yī)保報(bào)補(bǔ)標(biāo)準(zhǔn)。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由490元提高到520元，大病保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例由50%提高至60%，醫(yī)療救助對(duì)象起付線由9000元降至5000元。認(rèn)真落實(shí)省、市健康扶貧綜合保障政策，嚴(yán)格執(zhí)行“351”“180”健康扶貧兜底保障政策。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保：2019年，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度全面覆蓋我市各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道，參保人數(shù)688677人（其中醫(yī)療救助代繳對(duì)象共48134人），參保率為101%。2019年我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)為740元，當(dāng)年應(yīng)籌集資金50962萬元。參保居民按每人每年220元標(biāo)準(zhǔn)已繳納15150.89萬元（其中醫(yī)療救助代繳收入1058.95萬元），縣級(jí)財(cái)政補(bǔ)助3787.72萬元，省級(jí)財(cái)政補(bǔ)助11079萬元，中央財(cái)政補(bǔ)助22223萬元，利息收入1411.25萬元（含定存到期利息收入1354萬元），當(dāng)年實(shí)際已籌集基金53651.86萬元。2018年累計(jì)基金結(jié)余14408.4萬元（其中：繳存省級(jí)風(fēng)險(xiǎn)金3729.6萬元），當(dāng)前累計(jì)可用基金合計(jì)為68060.26萬元。

截止10月底，基金支出48225萬元，占當(dāng)年應(yīng)籌基金的94.6%，占累計(jì)基金的70.9%。其中：住院支出31437萬元，門診支出7357萬元，預(yù)撥付醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療補(bǔ)償支出2917萬元，預(yù)撥付人保財(cái)險(xiǎn)分公司特殊病門診補(bǔ)償金2094萬元，購買大病保險(xiǎn)支出4420萬元。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保：全市參保人數(shù) 94959人，其中在職職工 57094人，退休人員 37865人，贍養(yǎng)比66.4%。1-10月份，我市職工基金收入36366萬元（其中：個(gè)人賬戶收入24365萬元，統(tǒng)籌基金收入10801萬元，醫(yī)療救助收入1200萬元）。基金共支出23559萬元，（其中個(gè)人帳戶支出 12517萬元，統(tǒng)籌基金支出 9869萬元，救助金支出1173萬）。結(jié)余：10月末基金結(jié)余29473萬元（其中:個(gè)人賬戶結(jié)余25221萬元，統(tǒng)籌基金結(jié)余6541萬元）。  

醫(yī)療救助：截止10月底，年度基金收入2612萬元（其中中央下?lián)?30萬元、市級(jí)財(cái)政補(bǔ)助182萬元、市財(cái)政安排1600萬元）。共支出金額2457.28萬元，占總救助資金的98%（其中一站式63284人次，金額2396萬元。一般性救助78人，金額61.28萬元。貧困人口救助54438人次，費(fèi)用1611.75萬元。重特大病救助7人，金額20萬元）。

健康扶貧：自今年元月1日起執(zhí)行健康脫貧兜底“351”“180”政策后，醫(yī)保資金支出總體呈下降趨勢(shì)。1-10月份，貧困人口住院醫(yī)療總費(fèi)用共計(jì)7930.68萬元，同比下降27.92%，其中大病保險(xiǎn)報(bào)銷847.63萬元，同比下降20.66%。建檔立卡貧困患者慢性病費(fèi)用補(bǔ)充醫(yī)療保障“180”工程補(bǔ)償44073人次，同比下降0.88%，補(bǔ)償金額216.26萬，同比下降68.87%；健康脫貧兜底“351”工程補(bǔ)償4435人次，同比下降73.81%，補(bǔ)償金額158.01萬元，同比下降91.83%。   

（二）著力強(qiáng)化服務(wù)新手段，不斷提高醫(yī)保民生保障水平

加強(qiáng)宣傳政策。全方位多層次開展醫(yī)保民生政策宣傳，先后對(duì)全市41家協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)、209家協(xié)議藥房門店、70家定點(diǎn)門診320人次進(jìn)行了培訓(xùn)，張貼宣傳畫500余張，懸掛條幅60余條，并在各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道廣泛開展醫(yī)保民生專題宣傳活動(dòng)19次，發(fā)放宣傳資料1萬余份，有效地提高了參保群眾政策知曉率。

優(yōu)化規(guī)范流程。深化“放管服”改革，落實(shí)“最多跑一次”，取消11項(xiàng)醫(yī)保報(bào)銷證明材料,優(yōu)化“經(jīng)辦—復(fù)核—稽核—審批”四個(gè)環(huán)節(jié)，規(guī)范基金支出流程，防控基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，保障基金支出安全。

創(chuàng)新管理模式。繼續(xù)推進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)，實(shí)施人工智能審核，降低不合理的醫(yī)療費(fèi)用支出。建立門診特殊病鑒定專家?guī)欤瑢?duì)特殊病申報(bào)材料進(jìn)行“把脈”鑒定。截止10月底，全市共鑒定職工醫(yī)保慢特病門診申報(bào)材料1998份，新增門診特殊病待遇保障人員1742人。居民醫(yī)保特殊病門診申報(bào)材料5357份，新增門診特殊病待遇保障人員3808人。

（三）大力推進(jìn)稽查新舉措，切實(shí)維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?/p>

抓“細(xì)”病例審核。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用進(jìn)行全面審核，聚焦過度用藥、過度檢查、藥品使用不規(guī)范、輸液管理不規(guī)范等違規(guī)行為，上半年集中開展3次專項(xiàng)病案評(píng)審，共計(jì)審核病例998份，涉及醫(yī)療總費(fèi)用2168萬元，扣減違規(guī)費(fèi)用384萬元。

抓“實(shí)”醫(yī)療巡查。開展“重履約、強(qiáng)規(guī)范、保安全”專項(xiàng)活動(dòng)，強(qiáng)化協(xié)議管理，對(duì)全市45家協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)、201家協(xié)議藥房門店、76家定點(diǎn)門診落實(shí)了現(xiàn)場(chǎng)檢查，在市縣區(qū)中率先完成全覆蓋，有效規(guī)范了醫(yī)保運(yùn)行秩序。

抓“好”集中整治。開展打擊欺詐騙保、維護(hù)基金安全集中宣傳月活動(dòng)，發(fā)放宣傳材料14000余份。下達(dá)責(zé)令改正通知書及處理意見76份，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)檢查存在問題的協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，嚴(yán)格按照協(xié)議處理。處理違規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)39家，暫停服務(wù)協(xié)議9家，處理違規(guī)藥店37家，暫停服務(wù)協(xié)議22家，取消定點(diǎn)資格6家。核減違規(guī)金額248.5萬元，受理查處五件投訴舉報(bào)案件，追回醫(yī)?；?8.83萬元。

抓“嚴(yán)”異地稽核。重點(diǎn)抓好異地住院醫(yī)療費(fèi)票據(jù)稽核，對(duì)住院人員的住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)真實(shí)性進(jìn)行核對(duì)。1-10月份，共電話稽核人1124次，傳真稽核31人次，赴復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院、華山醫(yī)院、南京軍區(qū)總醫(yī)院等20余家三甲醫(yī)院，開展現(xiàn)場(chǎng)稽核702人次，醫(yī)療總費(fèi)用4113萬元。

（四）聚力推進(jìn)經(jīng)辦新模式，全面提升醫(yī)保服務(wù)能力

落實(shí)“互聯(lián)網(wǎng)+服務(wù)”。全面上線“三保合一”系統(tǒng)，整合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療，實(shí)現(xiàn)一個(gè)系統(tǒng)報(bào)銷結(jié)算。“一站式”即時(shí)結(jié)報(bào)系統(tǒng)覆蓋全市各級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)。全市享受“一站式”即時(shí)結(jié)報(bào)補(bǔ)償達(dá)85.19萬人次，占總補(bǔ)償人次的99%。即時(shí)結(jié)報(bào)金額達(dá)4.67億元，占總報(bào)補(bǔ)金額89%，極大地方便了參保人員報(bào)銷。

對(duì)接“互聯(lián)網(wǎng)+結(jié)算”。推進(jìn)全國異地就醫(yī)結(jié)算聯(lián)網(wǎng)工作，積極開展接入國家異地就醫(yī)平臺(tái)的各項(xiàng)備案、審核工作。醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院、市第八人民醫(yī)院、市骨科醫(yī)院三家醫(yī)院已接入跨省異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，異地住院人員可以直接持醫(yī)?？ㄔ谖沂凶≡壕歪t(yī)結(jié)算。1-10月，我市異地備案人員5486人次，其中居民4273人次，職工1213人次，職工保險(xiǎn)異地直接結(jié)算就醫(yī)826人次，醫(yī)療費(fèi)用1840萬元，直接報(bào)銷979萬元。   

完善“互聯(lián)網(wǎng)+監(jiān)管”。2017年我市在全省率先引進(jìn)智能審核系統(tǒng)，對(duì)醫(yī)療數(shù)據(jù)按季度進(jìn)行全面智能審核。目前，智能審核規(guī)則已由上線時(shí)系統(tǒng)初始內(nèi)嵌的34條規(guī)則發(fā)展到125條，保證了審核結(jié)果準(zhǔn)確性。2019年按季度已開展三次智能審核，審核住院5.79萬人次，涉及醫(yī)療總費(fèi)用5.16億元，目前已初步核定違規(guī)費(fèi)用為794.18萬元。7月1日正式上線城鄉(xiāng)居民特殊病門診監(jiān)控系統(tǒng)，截止10月底，共接收21家定點(diǎn)機(jī)構(gòu)上傳數(shù)據(jù)148682條，共36487985.75元，攔截違規(guī)數(shù)據(jù)46312條，違規(guī)金額4862619.05元，違規(guī)條數(shù)醫(yī)療行為攔截率達(dá)31.15%，違規(guī)金額攔截率13.33%。

三、存在的問題與困難

上半年，我市醫(yī)?；鹂傮w運(yùn)行平穩(wěn)，各項(xiàng)工作有序開展。但工作推進(jìn)中還存在一些困難和問題，主要有：

一是新醫(yī)保經(jīng)辦系統(tǒng)運(yùn)行尚不完善。年初，市上線“三保合一”業(yè)務(wù)經(jīng)辦系統(tǒng)，由于系統(tǒng)的技術(shù)性、穩(wěn)定性不足，到目前仍有部分模塊功能不夠完善，造成部分醫(yī)保費(fèi)用不能及時(shí)結(jié)算，系統(tǒng)數(shù)據(jù)不能及時(shí)整理分析，給群眾帶來不便，給醫(yī)保監(jiān)管工作帶來不利。

二是職工醫(yī)?；鹗罩芡怀觥Ｓ捎趨^(qū)劃調(diào)整，原在地級(jí)市參保的改制破產(chǎn)企業(yè)及機(jī)關(guān)事業(yè)單位退休職工全部納入縣級(jí)市，直接造成了贍養(yǎng)比構(gòu)成過高，每年僅個(gè)人賬戶支出就達(dá)1700萬元左右。加之，近幾年住院病人逐漸增加、藥品價(jià)格上漲及個(gè)人醫(yī)療需求的提高，導(dǎo)致我市職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金連年出現(xiàn)倒掛。2017年全市職工醫(yī)?；鹛澢?495萬元，2018年虧欠1759萬元，預(yù)計(jì)今年收支仍然難以平衡。

三是異地就醫(yī)備案工作任務(wù)量大。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2019年我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人數(shù)688677人，因外出務(wù)工等因素在異地就醫(yī)約25000人次，其中異地住院約10000人次。按2019年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策實(shí)施要求，異地就醫(yī)均要辦理備案手續(xù)，很大程度上加大了醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作量。同時(shí)居民醫(yī)保跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算較低。

四是醫(yī)保監(jiān)督稽查力量薄弱。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面的不斷擴(kuò)大，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不斷增加，醫(yī)保監(jiān)督管理工作面臨著較大的困難。市醫(yī)保局核定行政編制6人，尚沒有專門執(zhí)法監(jiān)管隊(duì)伍和專業(yè)人員，醫(yī)保監(jiān)督稽查力量嚴(yán)重不足，難以滿足醫(yī)保工作的新要求，難以保證醫(yī)?；鸬陌踩\(yùn)行。

五是醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)能力不足。市醫(yī)保中心整合后，參保人員轉(zhuǎn)診備案和慢性病定點(diǎn)管理業(yè)務(wù)量加大，新增加了個(gè)人賬戶管理和醫(yī)療救助業(yè)務(wù)，現(xiàn)有的23名事業(yè)編制不能滿足工作需要。目前市醫(yī)保中心租賃中國銀行分行辦公樓作為辦公地點(diǎn)，服務(wù)大廳面積不足200平方米，不能滿足窗口服務(wù)需要。

四、2020年工作安排

（一）工作計(jì)劃

進(jìn)一步強(qiáng)化服務(wù)新手段，不斷提高醫(yī)保民生保障水平；進(jìn)一步加大稽查力度，切實(shí)維護(hù)醫(yī)保基金安全。按照全市醫(yī)保信息化建設(shè)要求，組織屬地醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及時(shí)接入全市統(tǒng)一醫(yī)保系統(tǒng)，按需改造接口、審核醫(yī)藥機(jī)構(gòu)上傳的藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄信息；實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、貧困人口綜合醫(yī)療保障等一站式結(jié)算；2020年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到每人每年不低于520元，市財(cái)政足額安排補(bǔ)助資金并撥付到位，推進(jìn)醫(yī)療報(bào)銷支付方式改革，增加按病種付費(fèi)病種數(shù)量，不少于100種，政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例達(dá)70%以上，全面落實(shí)兜底報(bào)銷比例不低于45%。

（二）重要舉措

（1）按時(shí)按質(zhì)完成居民參保繳費(fèi)工作。按照上級(jí)部門要求做好全民參保登記工作，加強(qiáng)協(xié)調(diào)，尤其是要加強(qiáng)與各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）和教育主管部門的溝通和聯(lián)系，確保轄區(qū)內(nèi)居民和在校學(xué)生應(yīng)保盡保；加大醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳力度，積極引導(dǎo)廣大群眾自覺參保；進(jìn)一步提高和完善醫(yī)療、生育保險(xiǎn)待遇，切實(shí)維護(hù)和保障參保人員合法權(quán)益。2019年度城鄉(xiāng)居民參保67.31萬人，圓滿完成了市以及我市下達(dá)的各項(xiàng)參保任務(wù)。2020年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)工作于9月份正式啟動(dòng)，現(xiàn)已收繳 59.85萬人，完成任務(wù)的 87.8 %，目前正進(jìn)行掃尾和查漏補(bǔ)缺，確保征繳任務(wù)圓滿完成。

（2）繼續(xù)做好民生工程工作。通過發(fā)放宣傳資料、入戶宣傳、網(wǎng)絡(luò)微信平臺(tái)等多種形式把醫(yī)保各項(xiàng)惠民政策宣傳到千家萬戶，提高群眾知曉率，增強(qiáng)自覺參保意識(shí)。密切聯(lián)系各級(jí)業(yè)務(wù)主管部門，做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保新政策的銜接，穩(wěn)步推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病補(bǔ)充保險(xiǎn)工作，按上級(jí)文件要求及時(shí)提高大病補(bǔ)充保險(xiǎn)保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格落實(shí)貧困人口“三保障一兜底一補(bǔ)充”綜合醫(yī)療保障政策，確保貧困人口綜合醫(yī)保政策落實(shí)見效，按質(zhì)按量完成2020年度民生工程目標(biāo)任務(wù)。

（3）貫徹落實(shí)醫(yī)保待遇保障工作。一是認(rèn)真貫徹落實(shí)省、市的醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策文件，嚴(yán)格落實(shí)待遇支付標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)新申請(qǐng)慢性病患者進(jìn)行常態(tài)化鑒定，預(yù)計(jì)2020年新增納入城鎮(zhèn)居民、職工慢性病管理的人數(shù)為8000人左右。二是對(duì)參保群眾門診慢性病、在市域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)住院就診全部實(shí)行即時(shí)結(jié)算；三是建立基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療保障政策，加強(qiáng)與省市異地結(jié)算平臺(tái)聯(lián)系，持續(xù)推進(jìn)全國醫(yī)保異地實(shí)時(shí)結(jié)算服務(wù)工作。

（4）不斷完善醫(yī)保支付方式改革工作。一是不斷完善和拓展支付方式改革成果，繼續(xù)推行以按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)為主，部分項(xiàng)目付費(fèi)為補(bǔ)充的復(fù)合式付費(fèi)方式。二是對(duì)醫(yī)保支付進(jìn)行全方位監(jiān)管和延伸，對(duì)所屬協(xié)議管理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)行協(xié)議化管理。具體包括：拓寬監(jiān)管路徑，將對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管考核延伸到科室以及醫(yī)務(wù)人員；轉(zhuǎn)變監(jiān)管模式，做到監(jiān)管全方位、全過程，放管結(jié)合；建立全方位控費(fèi)機(jī)制，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)單方控費(fèi)轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)保、醫(yī)院、患者三方控費(fèi)，發(fā)揮醫(yī)保杠桿調(diào)節(jié)作用，根據(jù)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別和服務(wù)能力，制定差異化的補(bǔ)償政策；健全考核模式，支付與結(jié)余掛鉤的激勵(lì)約束機(jī)制，政策引導(dǎo)和激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)控費(fèi)。

（5）繼續(xù)加強(qiáng)兩定機(jī)構(gòu)監(jiān)管工作。建立協(xié)議管理制度，不斷加強(qiáng)對(duì)協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的檢查力度，維護(hù)參保患者的合理利益，繼續(xù)督促醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提高自身醫(yī)療服務(wù)水平，嚴(yán)格按規(guī)定開展醫(yī)保轉(zhuǎn)診、備案工作，引導(dǎo)患者合理就醫(yī)，不斷提高市內(nèi)就診率，努力實(shí)現(xiàn)“小病不出鄉(xiāng)、大病不出市”的整體目標(biāo)。通過智能審核網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行適時(shí)監(jiān)管，針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題依法依規(guī)給予及時(shí)處理，保障基金運(yùn)行安全。  

（6）創(chuàng)新開展智能審核監(jiān)管工作。擴(kuò)大原有智能審核范圍，擴(kuò)展住院費(fèi)用智能監(jiān)控，加大藥品審核，不斷增加審核規(guī)則，積極探索從事中監(jiān)控向事前提示階段發(fā)展；加大門診特殊病管控系統(tǒng)審核規(guī)則，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為；探索拓展新的智能監(jiān)管系統(tǒng)，如藥房的進(jìn)銷存監(jiān)管系統(tǒng)、慢病人員病種線上鑒定、轉(zhuǎn)診信息線上審批等。