醫(yī)療生育保險(xiǎn)統(tǒng)籌辦法范文

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為進(jìn)一步完善我市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)和職工生育保險(xiǎn)體系，提高參保人員的保障水平，增強(qiáng)基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力，根據(jù)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(中發(fā)〔〕6號(hào))、《省人民政府關(guān)于推進(jìn)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌工作的意見》(政〔〕50號(hào))、《市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)市醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項(xiàng)重點(diǎn)改革年度實(shí)施方案的通知》(政辦〔〕49號(hào))等文件精神，制定本實(shí)施辦法。

一、基本原則

統(tǒng)一城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)和職工生育保險(xiǎn)政策、標(biāo)準(zhǔn)，合理均衡保障待遇水平，增強(qiáng)制度的公平性；建立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金制度，增強(qiáng)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)和職工生育保險(xiǎn)基金(以下簡稱基金)的抗風(fēng)險(xiǎn)能力和互助共濟(jì)能力，提高基金使用效率；實(shí)行分級(jí)管理，強(qiáng)化市、縣兩級(jí)的責(zé)任，建立和完善風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制；統(tǒng)一管理制度和信息系統(tǒng)，提升經(jīng)辦業(yè)務(wù)服務(wù)能力，方便參保人員就醫(yī)。

二、統(tǒng)籌項(xiàng)目

市級(jí)統(tǒng)籌項(xiàng)目包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、職工生育保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)充保險(xiǎn)。

三、統(tǒng)籌內(nèi)容

(一)建立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金制度城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)和職工生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌采取建立市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金的形式。在對(duì)基金實(shí)行分級(jí)管理的基礎(chǔ)上，分別建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、職工生育保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)充保險(xiǎn)市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金。

1.調(diào)劑金的籌集。市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金從市直及各縣(市、區(qū))基金中提取，提取比例按照當(dāng)年實(shí)際征收的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)(含各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助部分)、職工生育保險(xiǎn)費(fèi)和城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)充保險(xiǎn)費(fèi)的10%確定。提取比例可由市人力資源和社會(huì)保障局商市財(cái)政局根據(jù)調(diào)劑金運(yùn)行情況適時(shí)調(diào)整。

2.調(diào)劑金的使用。市直和各縣(市、區(qū))要按照規(guī)定范圍使用基金。市級(jí)調(diào)劑金在市直及各縣(市、區(qū))當(dāng)期基金支付不足、使用累計(jì)結(jié)余后仍出現(xiàn)缺口時(shí)調(diào)劑使用。調(diào)劑最高額度原則上不超過市直及各縣(市、區(qū))各自上繳調(diào)劑金累計(jì)結(jié)余的2倍，經(jīng)調(diào)劑后仍不能彌補(bǔ)基金缺口的，由同級(jí)財(cái)政給予補(bǔ)貼。

3.調(diào)劑金的管理。市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金納入市社會(huì)保障基金財(cái)政專戶管理，實(shí)行分別列帳、單獨(dú)核算。市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金具體使用管理辦法由市人力資源和社會(huì)保障局會(huì)同市財(cái)政局另行制定。

4.完善市、縣兩級(jí)基金風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制。各縣(市、區(qū))政府要進(jìn)一步增強(qiáng)社會(huì)保險(xiǎn)責(zé)任，積極采取有效措施，確保完成市下達(dá)的年度擴(kuò)面征繳任務(wù)，凡未完成擴(kuò)面征繳任務(wù)基金出現(xiàn)缺口的，市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金不予調(diào)劑，由當(dāng)?shù)卣?fù)責(zé)解決。

(二)統(tǒng)一政策、標(biāo)準(zhǔn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和職工生育保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)比例，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)及財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶劃入比例，基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌管理，城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)充保險(xiǎn)管理，重癥慢性病管理等統(tǒng)一執(zhí)行市規(guī)定。

1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

統(tǒng)一按照《市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》執(zhí)行。

職工參保后應(yīng)連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，參保職工個(gè)人達(dá)到法定退休年齡時(shí)，累計(jì)繳費(fèi)(含視同繳費(fèi)年限)男職工滿30年、女職工滿25年(國家或省、市有新規(guī)定的按照新規(guī)定執(zhí)行)的，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按照規(guī)定享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；未達(dá)到規(guī)定繳費(fèi)年限的，應(yīng)繳費(fèi)至規(guī)定繳費(fèi)年限。參保職工從當(dāng)?shù)貙?shí)施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度之日起連續(xù)繳費(fèi)的，其在當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施前國家認(rèn)可的工齡可計(jì)算為視同繳費(fèi)年限。

靈活就業(yè)人員統(tǒng)一按照《市城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》的規(guī)定參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

2.城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)

統(tǒng)一按照《市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》、《市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌暫行辦法》執(zhí)行。

3.職工生育保險(xiǎn)

統(tǒng)一按照《市職工生育保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》執(zhí)行。

4.城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)充保險(xiǎn)統(tǒng)一按照《市城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)充保險(xiǎn)試行辦法》執(zhí)行。

財(cái)政全供單位的職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和生育保險(xiǎn)費(fèi)單位繳費(fèi)部分，由同級(jí)財(cái)政按照規(guī)定的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)列入預(yù)算，按時(shí)撥付到用人單位，由用人單位按規(guī)定向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納。

(三)統(tǒng)一經(jīng)辦模式

城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)和職工生育保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)流程、就醫(yī)管理、異地轉(zhuǎn)診及費(fèi)用結(jié)算、重癥慢性病管理、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌、流動(dòng)人員醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理等統(tǒng)一執(zhí)行市相關(guān)規(guī)定。

城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)和職工生育保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌后，參保人員可按照規(guī)定在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)選擇市直或各縣(市、區(qū))認(rèn)定的定點(diǎn)藥店、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)刷卡購藥、就醫(yī)治療，執(zhí)行統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)政策標(biāo)準(zhǔn)。

(四)統(tǒng)一信息系統(tǒng)

按照“金保工程”的規(guī)劃，使用全市統(tǒng)一的應(yīng)用軟件，建立統(tǒng)一的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)和職工生育保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)，完善覆蓋醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的信息網(wǎng)絡(luò)，建立異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用即時(shí)結(jié)算。加快推進(jìn)使用全國統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的“社會(huì)保障卡”，實(shí)現(xiàn)參保人員就醫(yī)購藥“一卡通”。

(五)實(shí)行分級(jí)管理

實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌后，市人力資源和社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)制定全市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)和職工生育保險(xiǎn)相關(guān)政策，對(duì)政策規(guī)定執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督、檢查；各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)和職工生育保險(xiǎn)具體經(jīng)辦工作。

四、工作要求

開展城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)和職工生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌既是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容，又是完善醫(yī)療保障制度體系建設(shè)的重要措施。各級(jí)、各部門要充分認(rèn)識(shí)開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌工作的重要性和必要性，建立與城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)和職工生育保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展相適應(yīng)的工作保障機(jī)制和基金征繳獎(jiǎng)懲機(jī)制，充實(shí)完善經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和人員編制，安排必要的工作經(jīng)費(fèi)和信息系統(tǒng)建設(shè)資金，確保城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)和職工生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌工作的順利完成。

五、其他

(一)本辦法相關(guān)配套措施由市人力資源和社會(huì)保障部門會(huì)同有關(guān)部門另行制定。

(二)本辦法未盡事宜按市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)和職工生育保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

(三)本辦法自年10月1日起實(shí)施。