法學(xué)視角下過(guò)度醫(yī)療行為范文

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《中國(guó)衛(wèi)生法制雜志》2014年第四期

一、《侵權(quán)責(zé)任法》視域下過(guò)度醫(yī)療行為的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)

現(xiàn)階段，對(duì)于如何評(píng)判醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為或醫(yī)療過(guò)程是否過(guò)度，法律并沒(méi)有明確、統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。鑒于過(guò)度醫(yī)療行為是醫(yī)療損害侵權(quán)行為的一種特殊類型，因此其認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)既不能脫離現(xiàn)有的醫(yī)療過(guò)失認(rèn)定理論，又要體現(xiàn)其特殊性。具體來(lái)說(shuō)，過(guò)度醫(yī)療的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)包括具體標(biāo)準(zhǔn)和抽象標(biāo)準(zhǔn)兩個(gè)層面。

（一）過(guò)度醫(yī)療行為認(rèn)定的具體標(biāo)準(zhǔn)過(guò)度醫(yī)療行為認(rèn)定的具體標(biāo)準(zhǔn)，是指將法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)等所確立的醫(yī)方應(yīng)承擔(dān)的注意義務(wù)。也就是說(shuō)，只要醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員違反上述規(guī)范性文件，對(duì)患者實(shí)施超過(guò)上述規(guī)范性文件要求之外的檢查、治療等，即可以認(rèn)定過(guò)度醫(yī)療成立［5］?！肚謾?quán)責(zé)任法》第六十三條對(duì)過(guò)度檢查醫(yī)療行為的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)采用的是“診療規(guī)范”標(biāo)準(zhǔn)，就屬于具體標(biāo)準(zhǔn)。診療護(hù)理規(guī)范，是指衛(wèi)生和計(jì)劃生育行政部門(mén)以及全國(guó)性的協(xié)（學(xué)）會(huì)制定的各種標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、規(guī)程、制度等，例如，臨床路徑、臨床輸血技術(shù)規(guī)范、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)等。以臨床路徑為例，臨床路徑是基于循證的方法，制定出的一種醫(yī)護(hù)人員同意并認(rèn)可的針對(duì)某種疾病或手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)診療模式，病人從住院到出院都按照該模式接受治療和護(hù)理。如果具體個(gè)案的病種能夠在臨床路徑中找到，就可以根據(jù)該臨床路徑的要求判斷是否存在過(guò)度醫(yī)療行為。目前，臨床路徑的實(shí)施基礎(chǔ)是要有與之相關(guān)的臨床診療路徑，即制定具有標(biāo)準(zhǔn)模式的臨床診療路徑。這樣的臨床診療路徑，可以使醫(yī)患雙方在信息對(duì)稱的基礎(chǔ)上了解疾病的常規(guī)診療方法是什么，何種情況屬于超出診療行為。臨床診療路徑這一模式的出臺(tái)，可以使醫(yī)師的工作有規(guī)則可循，使患者掌握過(guò)度醫(yī)療的判斷標(biāo)準(zhǔn)，使過(guò)度醫(yī)療失去存在空間。

（二）過(guò)度醫(yī)療行為認(rèn)定的抽象標(biāo)準(zhǔn)在過(guò)度醫(yī)療認(rèn)定實(shí)踐中，具體標(biāo)準(zhǔn)并不總是存在，法律必須要有一個(gè)基本的判斷過(guò)度醫(yī)療的標(biāo)準(zhǔn)，這就是過(guò)度醫(yī)療認(rèn)定的抽象標(biāo)準(zhǔn)?！肚謾?quán)責(zé)任法》第五十七條規(guī)定：“醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中未盡到與當(dāng)時(shí)的診療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任”。該規(guī)定將“與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)”作為醫(yī)療過(guò)失認(rèn)定的抽象標(biāo)準(zhǔn)。筆者認(rèn)為該標(biāo)準(zhǔn)對(duì)過(guò)度醫(yī)療侵權(quán)行為同樣適用，只是由于過(guò)度醫(yī)療侵權(quán)行為的特殊性，決定了其在具體適用時(shí)和其他醫(yī)療侵權(quán)行為略有不同。一般而言，論證其他醫(yī)療損害侵權(quán)行為的構(gòu)成，要證明的是醫(yī)方的診療行為低于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平所要求的診療某種疾病的一般要求，但是過(guò)度醫(yī)療行為的認(rèn)定恰恰相反，其要證明的是醫(yī)方的診療行為超過(guò)了當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平所要求的診療某種疾病的一般標(biāo)準(zhǔn)。此時(shí)，不妨引入最高注意義務(wù)的概念幫助對(duì)過(guò)度醫(yī)療行為進(jìn)行認(rèn)定。所謂最高注意義務(wù)是指在“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平下診療某種疾病的最大需求”。在此項(xiàng)義務(wù)下，醫(yī)師對(duì)某種疾病進(jìn)行的診療活動(dòng)都應(yīng)視為有正確目的且合理的，不應(yīng)視為過(guò)度治療。只有當(dāng)超出了最高注意義務(wù)的范疇時(shí)，才可以認(rèn)定過(guò)度醫(yī)療行為的成立。

二、過(guò)度醫(yī)療行為認(rèn)定的制度輔佐

“徒法不足以自行”。過(guò)度醫(yī)療行為的認(rèn)定除了依據(jù)具體標(biāo)準(zhǔn)和抽象標(biāo)準(zhǔn)外，相應(yīng)制度輔佐也是必不可少的因素。在這些制度中，鑒定制度和專家輔助人制度的重要性尤為凸顯。

（一）過(guò)度醫(yī)療的鑒定制度在司法實(shí)踐中，讓法官來(lái)確定醫(yī)療行為或醫(yī)療過(guò)程是否過(guò)度很難。因此，法官更愿意委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)是否存在“過(guò)度”進(jìn)行鑒別和判定，并出具書(shū)面的鑒定意見(jiàn)。由于《侵權(quán)責(zé)任法》并沒(méi)有解決醫(yī)療損害鑒定的二元化問(wèn)題［6］，過(guò)度醫(yī)療的鑒定也會(huì)存在醫(yī)學(xué)會(huì)的鑒定和司法鑒定機(jī)構(gòu)的鑒定兩種模式。在這兩種模式中，筆者更傾向于過(guò)度醫(yī)療的認(rèn)定由醫(yī)學(xué)會(huì)來(lái)承擔(dān)。畢竟司法鑒定的專家多是法醫(yī)專家，一般對(duì)臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)了解較少，也缺乏臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，這樣從某種程度上決定了司法鑒定很難保證過(guò)度醫(yī)療鑒定的科學(xué)性。將過(guò)度醫(yī)療的鑒定權(quán)交給醫(yī)學(xué)會(huì)后，還要考慮醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定和新修改的《民事訴訟法》接軌的問(wèn)題。新修改的《民事訴訟法》第七十七條規(guī)定：“鑒定人應(yīng)當(dāng)提出書(shū)面鑒定意見(jiàn)，在鑒定書(shū)上簽名或者蓋章”；第七十八條規(guī)定：“當(dāng)事人對(duì)鑒定意見(jiàn)有異議或者人民法院認(rèn)為鑒定人有必要出庭的，鑒定人應(yīng)當(dāng)出庭作證”。而現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)會(huì)的鑒定意見(jiàn)是以集體名義做出的，鑒定專家并不簽名或蓋章，更無(wú)法實(shí)現(xiàn)法庭上對(duì)鑒定意見(jiàn)的質(zhì)證。因此，應(yīng)當(dāng)改變以往的以集體名義出具鑒定意見(jiàn)的集體鑒定制，實(shí)行個(gè)人鑒定負(fù)責(zé)制度，同時(shí)要求過(guò)度醫(yī)療的鑒定專家在鑒定意見(jiàn)上簽名蓋章，并規(guī)定其有接受質(zhì)證的義務(wù)。

（二）專家輔助人制度醫(yī)療過(guò)失認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)特別是抽象標(biāo)準(zhǔn)在實(shí)踐中掌握起來(lái)難度較大，新《民事訴訟法》規(guī)定的專家輔助人制度為司法實(shí)踐中認(rèn)定過(guò)度醫(yī)療行為提供了新的思路。新《民事訴訟法》第七十九條規(guī)定：“當(dāng)事人可以申請(qǐng)人民法院通知有專門(mén)知識(shí)的人出庭，就鑒定人作出的鑒定意見(jiàn)或者專業(yè)問(wèn)題提出意見(jiàn)”。在過(guò)度醫(yī)療案件中，專家輔助人主要發(fā)揮兩項(xiàng)功能：一是幫助當(dāng)事人對(duì)鑒定人進(jìn)行詢問(wèn)、質(zhì)疑、反駁，改變當(dāng)事人只得被動(dòng)接受過(guò)度醫(yī)療鑒定意見(jiàn)的狀況；二是就過(guò)度醫(yī)療案件的專業(yè)性問(wèn)題進(jìn)行說(shuō)明和接受詢問(wèn)，從而將難以理解的醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語(yǔ)、資料等轉(zhuǎn)化為法官容易理解的專家意見(jiàn)，從而幫助法官查清和認(rèn)定案件事實(shí)。該制度應(yīng)當(dāng)要求專家輔助人就是否存在過(guò)度診療出具書(shū)面意見(jiàn)、出席法庭并接受當(dāng)事人質(zhì)詢，幫助當(dāng)事人及法官更好地理解醫(yī)學(xué)專業(yè)問(wèn)題。構(gòu)建該制度時(shí)也可考慮由司法行政部門(mén)牽頭，組織若干臨床醫(yī)學(xué)專家或資深人士就是否存在過(guò)度診療行為出具專家意見(jiàn)，一并納入到專家證據(jù)，最終由法官審查決定是否能夠作為定案依據(jù)。

作者：張雪趙德利樊立華孫福川單位：哈爾濱醫(yī)科大學(xué)人文社會(huì)科學(xué)學(xué)院哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院