就醫(yī)選擇權(quán)的建議范文

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《中國(guó)衛(wèi)生法制雜志》2014年第四期

一、我國(guó)公眾就醫(yī)選擇權(quán)的現(xiàn)狀

（一）關(guān)于信息的獲得與理解合理的選擇與決策以掌握并理解相關(guān)信息為基石。自從2000年衛(wèi)生部、中醫(yī)藥管理局聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于實(shí)行病人選擇醫(yī)生促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部改革的意見(jiàn)》以來(lái)，醫(yī)院成為公開(kāi)醫(yī)生情況的義務(wù)主體，采取了不同的方式公開(kāi)了醫(yī)生的基本情況，如在就診走道制作簡(jiǎn)介欄、在醫(yī)院官方網(wǎng)站設(shè)置醫(yī)生介紹專(zhuān)欄等。從內(nèi)容上看，大都僅僅是把醫(yī)生的照片公示出來(lái)，并對(duì)其基本情況，例如專(zhuān)業(yè)、職稱(chēng)、年齡、科研成績(jī)等作簡(jiǎn)要介紹。然而，職稱(chēng)的高低和論文數(shù)量或科研成果與醫(yī)療水平間并不能直接劃等號(hào)。根據(jù)我國(guó)現(xiàn)行的技術(shù)職稱(chēng)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，職稱(chēng)高的有時(shí)并不是該專(zhuān)業(yè)中業(yè)務(wù)水平最高的，因此，如果讓病人完全根據(jù)這些資料進(jìn)行選擇，就有可能產(chǎn)生“誤導(dǎo)”［4］。公眾選擇醫(yī)生，更關(guān)心的是該醫(yī)生的責(zé)任心、診療水平。但是目前醫(yī)院方所公布的信息不能反映出這兩點(diǎn)，也未見(jiàn)衛(wèi)生部門(mén)有推動(dòng)這方面工作的舉動(dòng)。民間資本辦的好大夫在線網(wǎng)站的旺盛人氣就清楚地反映了公眾的這一需求。該網(wǎng)站在公開(kāi)醫(yī)生基本情況、就診時(shí)間的同時(shí)，還設(shè)置了患者投票和發(fā)表就醫(yī)經(jīng)歷的功能，讓患者來(lái)進(jìn)行投票，讓患者將自己的就醫(yī)感受寫(xiě)出來(lái)為后人做參考。盡管該方式也存在一定問(wèn)題，例如，雇抬高自己貶低別人的道德風(fēng)險(xiǎn)可能存在，或者個(gè)別患者存在偏見(jiàn)，但不可否認(rèn)這方式正視了患者的需求，也是力求反應(yīng)患者對(duì)醫(yī)生服務(wù)態(tài)度、責(zé)任心以及診療結(jié)果的滿(mǎn)意度，應(yīng)當(dāng)作為發(fā)展的方向。英國(guó)卡梅隆政府進(jìn)行的醫(yī)改，也提出要通過(guò)建設(shè)病人論壇的方式來(lái)使病人獲得更多的信息。2010年，衛(wèi)生部下發(fā)了《醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單位信息公開(kāi)管理辦法（試行）》（衛(wèi)生部令第75號(hào)），規(guī)定了醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行信息公開(kāi)的內(nèi)容和范圍，其中，第七條規(guī)定“醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單位對(duì)符合下列基本要求之一的信息，應(yīng)當(dāng)主動(dòng)向社會(huì)公開(kāi)：1．需要社會(huì)公眾廣泛知曉或者參與的；2．反映醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單位設(shè)置、職能、工作規(guī)則、辦事程序等情況的；3．其他依照法律、法規(guī)和國(guó)家有關(guān)規(guī)定應(yīng)當(dāng)主動(dòng)公開(kāi)的”。可見(jiàn)，該辦法的規(guī)定較為含糊。而實(shí)踐中，醫(yī)院向公眾公開(kāi)的信息也就多限于地址、職工人數(shù)、設(shè)備數(shù)量、科室設(shè)置、就診時(shí)間安排、發(fā)展歷程等對(duì)自己有利的信息。而發(fā)生的醫(yī)療事故、醫(yī)療過(guò)錯(cuò)事件等負(fù)面信息醫(yī)院從不主動(dòng)公布，也未見(jiàn)衛(wèi)生部門(mén)有專(zhuān)欄對(duì)醫(yī)院的負(fù)面信息進(jìn)行公布。因此，在無(wú)法獲知醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的準(zhǔn)確信息前提下，出于保證自身的生命權(quán)與健康權(quán)的考慮，公眾大都選擇高級(jí)別的醫(yī)院、高職稱(chēng)的醫(yī)生。我國(guó)的醫(yī)療信息公開(kāi)工作還處于完善公開(kāi)內(nèi)容、公開(kāi)方式的階段，還未進(jìn)入到幫助公眾理解所獲得的醫(yī)療信息的階段。

（二）關(guān)于更換選擇首先，由于可選對(duì)象的數(shù)量和質(zhì)量以及可及性存在問(wèn)題，更換選擇的基礎(chǔ)本身就存有缺陷。對(duì)于自費(fèi)病人而言，由于不受醫(yī)療保險(xiǎn)政策的約束，其更換選擇主要涉及可選對(duì)象是否足夠、可及性是否好、醫(yī)療支出是否經(jīng)濟(jì)三大問(wèn)題。對(duì)于有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的病人而言，除了自費(fèi)病人所面臨的這三大問(wèn)題外，還要受到醫(yī)保政策的約束。現(xiàn)在大多地方都實(shí)行醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院，要求醫(yī)保參保人在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)綁定1～3家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并且通常是每個(gè)等級(jí)只能綁定一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)。加之，之前很多地方醫(yī)院間的檢查結(jié)果不能互認(rèn)，甚至連病歷本都不能通用，實(shí)際上增加了公眾更換醫(yī)院的就醫(yī)成本。從表面上看，我國(guó)沒(méi)有推行國(guó)外較為常見(jiàn)的社區(qū)首診制，公眾看似享有很大的自由度和選擇權(quán)。但實(shí)際上，由于我國(guó)的醫(yī)療服務(wù)水平較低，符合要求的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)生數(shù)量少，即符合質(zhì)量的可選對(duì)象的數(shù)量少，加之可及性的問(wèn)題，而且我國(guó)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的信息公開(kāi)工作過(guò)于表面，公眾未能獲得自身需要的信息，無(wú)法為選擇做出有效的信息收集和判斷，加上更換選擇的成本較高，所以我國(guó)公眾并不享有真正意義上的選擇權(quán)。

二、成因分析

上述問(wèn)題的核心在于醫(yī)療服務(wù)的供給不足，而這一問(wèn)題最根本的成因就是醫(yī)療服務(wù)行業(yè)被政府高度壟斷，未能發(fā)揮民間資本和民間力量的作用，競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制的缺乏使得醫(yī)療服務(wù)體系的構(gòu)建和醫(yī)療服務(wù)水平的提升只能依賴(lài)于政府這一壟斷主體的作為，而政府的總投入和管理能力有限，加之其他主體無(wú)法發(fā)揮作用，極大抑制和限制了醫(yī)療服務(wù)體系的活力。首先，辦醫(yī)權(quán)被衛(wèi)生行政部門(mén)壟斷，沒(méi)有下放給醫(yī)院，即管辦不分，政府和醫(yī)院間的關(guān)系是上下級(jí)之間的行政命令關(guān)系，即政事不分。其次，政府壟斷了對(duì)醫(yī)院等級(jí)劃分的權(quán)力，而等級(jí)劃分后又造成某些醫(yī)院對(duì)醫(yī)療資源的壟斷，因此，醫(yī)院大多圍繞著評(píng)級(jí)開(kāi)展競(jìng)爭(zhēng)，在醫(yī)院行政分級(jí)制度下，病人通常以醫(yī)院的級(jí)別來(lái)判斷醫(yī)院本身的服務(wù)質(zhì)量，醫(yī)院行政分級(jí)制度在相當(dāng)程度上誘導(dǎo)病人選擇高級(jí)別的醫(yī)院，但許多國(guó)家并不采取醫(yī)院行政分級(jí)制度，而是由行業(yè)協(xié)會(huì)或社會(huì)組織，根據(jù)醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量來(lái)進(jìn)行考核［6］。在醫(yī)院資源和醫(yī)生資源上，政府更是占有絕對(duì)的壟斷地位。中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒的數(shù)據(jù)顯示，公立醫(yī)院占據(jù)了醫(yī)院數(shù)量的70％，公立醫(yī)院的病床數(shù)幾乎占了醫(yī)院病床總數(shù)的90％，公立醫(yī)院的資產(chǎn)總數(shù)更是遠(yuǎn)超非公立醫(yī)院。由于我國(guó)的醫(yī)生不能獨(dú)立自由執(zhí)業(yè)，必須在某個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)，而且醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的推進(jìn)困難重重，因此，大醫(yī)院尤其是三甲醫(yī)院壟斷了最為重要的衛(wèi)生資源———醫(yī)生，而三甲醫(yī)院基本全是公立醫(yī)院。再次，由于公立醫(yī)院和民營(yíng)醫(yī)院享受的政策存在巨大區(qū)別，公平競(jìng)爭(zhēng)的前提根本不具備，民營(yíng)醫(yī)院在我國(guó)的發(fā)展舉步維艱，無(wú)法與公立醫(yī)院形成競(jìng)爭(zhēng)，造成了我國(guó)醫(yī)療服務(wù)的供給方主要依靠政府，而政府的投入能力、管理能力有限，加之部門(mén)利益、公立醫(yī)院利益的相互糾纏、壟斷和體制的不暢順等問(wèn)題，使得醫(yī)療服務(wù)供給不足，缺乏公平競(jìng)爭(zhēng)，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量缺乏更好更快提升的合理渠道和機(jī)制，醫(yī)療服務(wù)體系的制度創(chuàng)造力被削弱。

三、對(duì)策與建議

（一）破除政府對(duì)醫(yī)療行業(yè)的壟斷，構(gòu)建分層次、多元化、競(jìng)爭(zhēng)式的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給體系公共選擇理論認(rèn)為，政府允許對(duì)某些服務(wù)的提供進(jìn)行壟斷的通常理由是為了避免重復(fù)生產(chǎn)以免造成浪費(fèi)，但這些機(jī)構(gòu)由于免除了競(jìng)爭(zhēng)壓力而變得沒(méi)有效率和臃腫，因此必須破除政府的壟斷地位，建立公私機(jī)構(gòu)之間的競(jìng)爭(zhēng)，使公眾得到自由選擇的機(jī)會(huì)，通過(guò)選擇和競(jìng)爭(zhēng)的結(jié)合來(lái)提高公共服務(wù)供給的效率與質(zhì)量［7］。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公共物品和私人物品的雙重屬性決定了提供機(jī)制的多元化比單一化更為有效，我國(guó)應(yīng)當(dāng)構(gòu)建分層次、多元化、競(jìng)爭(zhēng)式的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給體系。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可劃分為公共性、準(zhǔn)公共性和市場(chǎng)性三個(gè)層次，在前兩個(gè)層次上市場(chǎng)一般不愿進(jìn)入，因此政府承擔(dān)主要義務(wù)，而在市場(chǎng)性的層次上，完全可以發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制的優(yōu)勢(shì)，市場(chǎng)化并非民營(yíng)化，并非政府不管，市場(chǎng)化的精髓在于通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)提升質(zhì)量，鼓勵(lì)多元主體辦醫(yī)，這有利于打破醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給的單一化格局，破除政府壟斷，也避免了政府投入不足、能力不足和壟斷帶來(lái)的各種問(wèn)題。既尊重了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的私人物品屬性，也尊重了公眾多層次的需求和選擇權(quán)，公眾可以根據(jù)服務(wù)績(jī)效評(píng)估結(jié)果對(duì)不同醫(yī)療服務(wù)供給者進(jìn)行比較和選擇，利于形成買(mǎi)方市場(chǎng)，從而促使服務(wù)供給者改善服務(wù)質(zhì)量和提高效率［8］。在推動(dòng)競(jìng)爭(zhēng)和公眾選擇方面，政府還要建立病人反饋機(jī)制并重視病人反饋資料的運(yùn)用，以此推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生圍繞提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量來(lái)開(kāi)展競(jìng)爭(zhēng)，而不是圍繞醫(yī)院評(píng)級(jí)和購(gòu)買(mǎi)設(shè)備、擴(kuò)建院區(qū)來(lái)競(jìng)爭(zhēng)。政府建立反饋機(jī)制的關(guān)鍵在收集病人感受數(shù)據(jù)。一方面，政府應(yīng)建立有效的患者投訴和信息反饋機(jī)制，使病人能夠通過(guò)所接受的保健質(zhì)量去評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，并時(shí)刻關(guān)注醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)過(guò)程和醫(yī)療服務(wù)效果，能夠真實(shí)而客觀地了解到醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)態(tài)度；另一方面，政府應(yīng)該把掌握到的信息及時(shí)反饋至醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，配合相應(yīng)的考核、獎(jiǎng)懲措施，促使其不斷提高服務(wù)質(zhì)量，改善服務(wù)態(tài)度；同時(shí)也應(yīng)該更加普遍利用病人反饋資料，通過(guò)對(duì)病人反饋資料的分析，將這些資料用于幫助那些有相似疾病的人去選擇醫(yī)院或臨床部門(mén)［5］。同時(shí)，應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)生和公眾（主要是病人）、以及公眾之間的交流和評(píng)價(jià)平臺(tái)，例如在線論壇，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生有渠道更多地了解病人和與病人溝通，也讓病人有渠道了解其他病人對(duì)某醫(yī)療機(jī)構(gòu)、某醫(yī)生的看法和感受，從而輔助其選擇權(quán)的行使。

（二）加強(qiáng)醫(yī)療信息公開(kāi)工作1．公開(kāi)的內(nèi)容與信息為了更有效的進(jìn)行信息公開(kāi)，應(yīng)建立多樣化的公開(kāi)方式，并進(jìn)行多方面的信息公開(kāi)。公開(kāi)方式可以通過(guò)網(wǎng)站、信息公開(kāi)欄、門(mén)診電子屏等形式。衛(wèi)生部門(mén)和醫(yī)院應(yīng)及時(shí)向社會(huì)公開(kāi)各類(lèi)收費(fèi)事項(xiàng)、采購(gòu)招標(biāo)、投訴、醫(yī)院學(xué)科及專(zhuān)家信息、各種行政決策、各類(lèi)考核情況等相關(guān)信息。其中，與患者密切相關(guān)或者患者希望得到的信息必須準(zhǔn)確無(wú)誤地公開(kāi)，如醫(yī)務(wù)人員的信用評(píng)價(jià)（醫(yī)德評(píng)價(jià)、發(fā)生醫(yī)療糾紛的次數(shù)）、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)（含藥物費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)用等）、投訴渠道等。2．構(gòu)建披露———分析——————懲罰模式信息傳遞的真實(shí)性、成本、激勵(lì)機(jī)制的完備性以及執(zhí)行成本等因素受到多方制約。而披露———分析——————懲罰（Disclosure－Analysis—Dis－semination—Sanction．DADS）模式，既能滿(mǎn)足患者的利益，又能體現(xiàn)院方主動(dòng)公開(kāi)信息的精神。DADS模式由哈佛商學(xué)院教授里賈納．E．赫茲琳杰提出，是專(zhuān)門(mén)為缺乏責(zé)任機(jī)制的非營(yíng)利機(jī)構(gòu)和政府組織設(shè)計(jì)的，要求非營(yíng)利機(jī)構(gòu)和政府組織披露自己的經(jīng)營(yíng)業(yè)績(jī)、工作效果（例如服務(wù)對(duì)象滿(mǎn)意）及財(cái)務(wù)資料等信息，加強(qiáng)其業(yè)績(jī)信息的透明度（Dis－closure），并對(duì)這些信息進(jìn)行認(rèn)真分析（Analysis），然后定期向公眾（Dissemination）這些信息及分析結(jié)果，對(duì)不遵守以上規(guī)定的進(jìn)行懲罰（Sanc－tion），如可以取消稅收優(yōu)惠，或者對(duì)其管理者繩之以法［9］。DADS模式就是找出醫(yī)院信息公開(kāi)出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行監(jiān)督披露，并針對(duì)問(wèn)題進(jìn)行分析為什么不公開(kāi)、如何公開(kāi)正確的、完全的信息和被披露者的信息等問(wèn)題，同時(shí)給予相應(yīng)的懲罰措施，以提高醫(yī)院信息公開(kāi)的透明度及信息公開(kāi)的真實(shí)度和完全度。該方法要求必須充分披露患者真正需要的信息，如醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等，還可以增加敏感信息的披露，如醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛等；其次，該方法重視信息分析的實(shí)用性，要真正讓患者理解公開(kāi)的信息，并幫助患者利用這些信息進(jìn)行選擇。再有，要完善監(jiān)督機(jī)制，既包括行業(yè)協(xié)會(huì)的監(jiān)督，如醫(yī)院管理學(xué)會(huì)、醫(yī)師協(xié)會(huì)等醫(yī)療行業(yè)自律組織，還包括利用社會(huì)監(jiān)督，通過(guò)新聞媒體等對(duì)信息的主體進(jìn)行監(jiān)督約束。

（三）降低公眾更換醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的成本長(zhǎng)期而核心的措施是加快優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的可及性工作，但我國(guó)的現(xiàn)實(shí)和制度決定了需要相當(dāng)一段時(shí)間才可能有所改進(jìn)。此外，要繼續(xù)推進(jìn)檢查結(jié)果互認(rèn)的工作，并推進(jìn)公眾健康檔案建設(shè)和共享工作，便于醫(yī)生快速了解病人的病史和病情，降低病人更換醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)成本、時(shí)間成本。建議擴(kuò)大可綁定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的范圍和數(shù)量，尤其是每個(gè)層級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量，并簡(jiǎn)化更換醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院的手續(xù)。

作者：陳小嫦雷光和吳傳儉馮林林單位：廣東醫(yī)學(xué)人文與管理學(xué)院南京審計(jì)學(xué)院金融學(xué)院