地區(qū)異地就醫(yī)管理研究綜述范文

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摘要:目的：基于我國異地就醫(yī)管理存在著監(jiān)管難、結(jié)算服務(wù)障礙多、備案手續(xù)繁瑣等狀況，對協(xié)同視角下京津冀地區(qū)的異地就醫(yī)管理研究展開文獻綜述。方法：通過文獻研究法對我國醫(yī)保異地就醫(yī)管理的相關(guān)文章進行梳理與分析。結(jié)果：當前學(xué)術(shù)界主要從異地就醫(yī)原因以及異地就醫(yī)存在的問題和解決方案展開探索，缺乏對異地就醫(yī)管理有序性的研究。結(jié)論：本文通過加強政府相關(guān)部門相互協(xié)作，采取提高統(tǒng)籌層次、加強監(jiān)管等措施，意在實現(xiàn)協(xié)同視角下京津冀地區(qū)異地就醫(yī)管理的有序性。

關(guān)鍵詞:協(xié)同發(fā)展；異地就醫(yī)；有序性

一、異地就醫(yī)的人群分類和異地就醫(yī)原因

1.異地就醫(yī)人群分類：隨著我國經(jīng)濟的飛速發(fā)展人口流動日益頻繁、退休異地居住、赴外地度假、參保人員因為工作、學(xué)習需要長期居住在異地等現(xiàn)象很突出。學(xué)者王健,周綠林從生活狀態(tài)來劃分把異地就醫(yī)人員分為四類：異地安置、異地工作人員、異地轉(zhuǎn)診人員、其他異地就醫(yī)人員。夏韡，張曉等人對異地人員的分類做了具體的描述。綜上，京津冀地區(qū)異地就醫(yī)人群離不開以上四類人員。京津冀地區(qū)隨著一體化進程的推進，異地就醫(yī)人員主要分為：津冀在京工作但居住地在冀的在職人員即異地工作人員；河北省去京津兩地轉(zhuǎn)診人員即轉(zhuǎn)診人員；京津來冀居住的離退休人員和京津冀地區(qū)老人隨子女來京的異地安置人員；還有由于出差、旅游等短途突發(fā)疾病的其他異地就醫(yī)人員。

2.異地就醫(yī)原因：學(xué)者段政明從異地人員構(gòu)成來分析產(chǎn)生異地就醫(yī)的原因，那就是參保人的就醫(yī)需求，他在文章中指出由于人員流動，參保人有著很強的異地就醫(yī)需求。而學(xué)者牛爽在文章中從宏觀和微觀兩個層面說明異地就醫(yī)產(chǎn)生的原因，劉瑋瑋，賈洪波等人對具體的宏微觀因素進行分類，比如基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次過低、醫(yī)療衛(wèi)生資源配置失衡、人口流動增加、居民對健康的高度等。總之，無論從需求層面還是從宏微觀角度闡述異地就醫(yī)原因，都為異地就醫(yī)管理研究提供很好的理論基礎(chǔ)和實踐經(jīng)驗。京津冀地區(qū)協(xié)同發(fā)展條件下異地就醫(yī)大多源于人員的遷徙和流動、特殊的地理位置、醫(yī)療技術(shù)不均衡、醫(yī)保政策不統(tǒng)一等，這些因素直接影響著京津冀地區(qū)異地就醫(yī)人群。我們?nèi)匀恍枰业骄┙蚣降貐^(qū)異地就醫(yī)深層次原因，為京津冀地區(qū)協(xié)同發(fā)展異地就醫(yī)管理的研究做貢獻。

二、國內(nèi)關(guān)于信息技術(shù)對異地就醫(yī)管理的必要性研究

無論是異地就醫(yī)備案、異地就醫(yī)結(jié)算，還是對異地醫(yī)療行為的監(jiān)管都離不開強大的信息系統(tǒng)。一些學(xué)者認為信息技術(shù)對異地就醫(yī)管理是很有必要的，王衛(wèi)東在文章中指出“聯(lián)網(wǎng)結(jié)算”的前提就是要實現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)的互通互聯(lián)，信息系統(tǒng)是異地就醫(yī)結(jié)算的紐帶。劉玉娟，楊文畢在文章中提到，通過信息技術(shù)網(wǎng)絡(luò)實現(xiàn)區(qū)內(nèi)就醫(yī)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，參保人持卡可以在就醫(yī)地醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算，減少墊資和來回報銷的麻煩。而李紅芝則認為異地就醫(yī)地區(qū)之間缺乏可交流的醫(yī)療保險信息交流平臺,我國醫(yī)療數(shù)據(jù)庫和管理系統(tǒng)沒有統(tǒng)一標準，客觀上加大了異地醫(yī)保轉(zhuǎn)移和報銷難度。當前信息技術(shù)飛速發(fā)展，信息傳播媒介很豐富，如何將信息技術(shù)運用在異地就醫(yī)管理上更夠為異地就醫(yī)人員提供便利，很多學(xué)者也在研究這個課題。早在2007年福建省鋪設(shè)了省、市、縣、鄉(xiāng)四級醫(yī)療保險信息系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)，以便異地就醫(yī)網(wǎng)絡(luò)更加暢通。尹紀成和王健認為在“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”快速發(fā)展的今天，推行網(wǎng)上備案是異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的必然要求。總之完善的信息系統(tǒng)是異地就醫(yī)管理順利進行的關(guān)鍵，無論是異地就醫(yī)結(jié)算、異地就醫(yī)備案還是在診療過程中醫(yī)院信息系統(tǒng)或財務(wù)的傳輸系統(tǒng)都需要強大的信息技術(shù)做后盾。推動京津冀地區(qū)異地就醫(yī)信息化管理，雖然困難重重，但面對參保人員異地就醫(yī)的現(xiàn)實需求，探索異地就醫(yī)信息化水平對保障參保人員利益、三地區(qū)的協(xié)同發(fā)展具有非常重要的意義。

三、國內(nèi)關(guān)于異地就醫(yī)管理中問題研究

1.備案審批手續(xù)繁瑣：多年來無論醫(yī)保政策如何改變，異地就醫(yī)服務(wù)如何提升，異地就醫(yī)備案手續(xù)始終是異地就醫(yī)的開始。車強生，張蕾；李慧等人在文章中指出，參保人員申辦異地就醫(yī)備案困難并且手續(xù)繁瑣。由于各個參保地政策不同，為了減少基金支出，嚴格限制了參保人辦理異地就醫(yī)備案。其次參保人員辦理異地就醫(yī)備案審批手續(xù)往往是比較繁瑣，大部分都需要核定醫(yī)療機構(gòu)等級、醫(yī)療機構(gòu)的主管醫(yī)師和主管院長簽字、醫(yī)保部門以及社保經(jīng)辦機構(gòu)等多個部門蓋章申請。李常印，高旭光在文章中指出，通過人社部運行的分析數(shù)據(jù)顯示，2016年我國城鎮(zhèn)職工異地就醫(yī)人數(shù)為600萬人，居民異地就醫(yī)人數(shù)為783萬人，目前系統(tǒng)備案人數(shù)為181萬人。這說明異地就醫(yī)備案本身就存在方式不夠智能、流程環(huán)節(jié)冗長復(fù)雜等不必要的限制，并且異地備案形式具有多樣性等特點。目前大部門手續(xù)申報仍然采用紙質(zhì)傳遞或手工模式，仍然需要本人或代辦人去醫(yī)保機構(gòu)辦理。總之，備案手續(xù)繁瑣、備案形式多樣、備案知曉率不高等因素直接影響著異地就醫(yī)備案速度同時也影響著異地就醫(yī)管理的進程。在京津冀協(xié)同發(fā)展的大背景下異地就醫(yī)頻繁發(fā)生，異地就醫(yī)備案是異地就醫(yī)的第一步，如何實現(xiàn)高效備案、智能備案、便捷備案等仍是我們急需破解的難題。

2.異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)障礙多：從醫(yī)療機構(gòu)的角度分析，甘銀艷在文章中指出醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)往往對異地醫(yī)療費用的報銷審核要求較高，導(dǎo)致異地就醫(yī)報銷難、等待時間長之外，也導(dǎo)致醫(yī)院配合度低，同時異地結(jié)算也增加了醫(yī)療機構(gòu)的管理成本，醫(yī)院還要承擔異地就醫(yī)報銷資金的墊付壓力和與之產(chǎn)生的諸如異地結(jié)算平臺建設(shè)成本和人力成本等。丁海霞,萬彬則從資金墊付周轉(zhuǎn)率的角度說明醫(yī)院前期需要墊付大量的醫(yī)保非自費部分資金，而預(yù)付金的撥付需要各級財政的層層把關(guān)，一般情況下從預(yù)付款到實收款大約一月左右，如果醫(yī)院有任何違規(guī)的操作就會直接影響結(jié)賬金額，這樣會給醫(yī)療機構(gòu)帶來較大壓力，可會影響醫(yī)院的正常發(fā)展。也有學(xué)者從統(tǒng)籌層次不同、醫(yī)保政策不一致等角度說明政策或統(tǒng)籌層次的不一致帶來的結(jié)算問題。郭珉江，郭琳在文章中指出由于我國醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次較低，統(tǒng)籌單元較多，涉及報銷比例、起付線等都不同，就會存在不同地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)支付結(jié)算方式差異等問題。馬春艷在文章中以醫(yī)保目錄不一致給異地就醫(yī)結(jié)算帶來的影響進行實例分析。比如天津市參保人異地聯(lián)網(wǎng)登記后，住院醫(yī)療費的報銷執(zhí)行就醫(yī)地支付范圍(三大目錄)及有關(guān)規(guī)定，與回天津市當?shù)噩F(xiàn)金報銷存在一定的待遇差異。郭琳，王禪在文章中指出即時結(jié)算存在技術(shù)和資金障礙、信息化發(fā)展程度存在差異、省級醫(yī)保結(jié)算平臺建設(shè)滯后、即時結(jié)算的信息化道路上存在嚴重的資金短缺等問題。總之，雖然中國經(jīng)濟發(fā)展迅速，但中國的社會發(fā)展存在嚴重的不平衡，比如醫(yī)療資源分布不均勻、醫(yī)保政策各異、多樣的異地就算方式等都是依據(jù)當?shù)鼐唧w的經(jīng)濟條件而制定的，同樣這些制度的“不統(tǒng)一”也給異地就醫(yī)管理帶來了不便。京津冀地區(qū)地理位置雖然緊密相連，但經(jīng)濟及社會發(fā)展程度有很大差距，導(dǎo)致三地區(qū)醫(yī)保政策不同，在京津冀協(xié)同發(fā)展背景下應(yīng)該逐步提高統(tǒng)籌層次、完善醫(yī)保政策的統(tǒng)一性、實現(xiàn)異地人員有序就醫(yī)、優(yōu)化異地就醫(yī)結(jié)算流程。

3.異地就醫(yī)監(jiān)管困難：異地就醫(yī)涉及三個主體：異地就醫(yī)的參保人、兩地的醫(yī)療機構(gòu)、以及兩地的醫(yī)保機構(gòu)。醫(yī)保機構(gòu)作為主要審核監(jiān)督機關(guān)，需要對醫(yī)療機構(gòu)和異地參保人的異地就醫(yī)行為把關(guān)。陳富美在文章中指出天津市是河北省流動人口的主要流入地之一，流入的人員又來自河北省的不同地市，但各市醫(yī)保政策是存在一定差異的，那么就需要天津市的經(jīng)辦機構(gòu)做好流動人口異地就醫(yī)的監(jiān)管工作，所以，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)在流動人口異地就醫(yī)結(jié)算的監(jiān)督和管理中起著中流砥柱的作用。沈旭英在文章指出監(jiān)管的必要性，由于醫(yī)保部門無法同步實現(xiàn)監(jiān)管醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)行為和參保人真實就醫(yī)情況，加上參保地的醫(yī)保機構(gòu)對于就醫(yī)地的醫(yī)院沒有任何約束力，醫(yī)院很容易和患者合謀，使得一些地區(qū)醫(yī)保基金面臨著嚴峻的收支壓力。學(xué)者王爭亞，都博亭在文章中提到，經(jīng)辦機構(gòu)對異地就醫(yī)人員的醫(yī)療情況鞭長莫及、無法實行監(jiān)管。這樣就會導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)對異地就醫(yī)人員缺少有效的信息溝通，不利于病人的管理工作。綜上所述，無論是監(jiān)管醫(yī)療機構(gòu)還是監(jiān)管異地就醫(yī)患者，都是為了能夠合理使用醫(yī)保基金，給夠為就醫(yī)患者提供高效有序的就醫(yī)環(huán)境。京津冀協(xié)同發(fā)展條件下由于京津地區(qū)具有較好的醫(yī)療資源等優(yōu)勢，2014年河北省異地轉(zhuǎn)診患者占北京市外地患者比例高達15%，因此加強三地區(qū)的異地就醫(yī)監(jiān)管顯得格外重要。我們需要在京津冀協(xié)同視角下，不斷完善監(jiān)管機制，督促相關(guān)部門合理使用醫(yī)保基金，使異地就醫(yī)患者能夠有序高效就醫(yī)。

四、如何對京津冀地區(qū)異地就醫(yī)實行有效管理

(一)加大政府支持投入，各行政部門通力合作為異地就醫(yī)管理保駕護航異地就醫(yī)管理從表面上看是醫(yī)保部門對參保人和醫(yī)療機構(gòu)的管理，但在實際運行中需要財政部門、人力部門以及政府其他行政部門的鼎力支持。比如：異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)的開發(fā)以及醫(yī)保系統(tǒng)開發(fā)運行和后期維護的費用；異地就醫(yī)需要工作人員進行費用上傳、審核、以及報銷等，也需要人力部門提供人力支持；再者，目前大部門公立醫(yī)院已經(jīng)接入全國異地結(jié)算系統(tǒng)，對于某些大城市大醫(yī)院而言，異地就醫(yī)人數(shù)較多，而墊付的醫(yī)保基金到賬約1月左右，就會導(dǎo)致某些醫(yī)療機構(gòu)墊付巨大資金，對醫(yī)療機構(gòu)長遠發(fā)展是不利的，那么財政的大力支持對醫(yī)院更好的服務(wù)異地患者顯得尤為重要。2015年《京津冀協(xié)同發(fā)展規(guī)劃綱要》正式出臺，《綱要》在京津冀地區(qū)交通一體化、產(chǎn)業(yè)升級轉(zhuǎn)移、經(jīng)濟協(xié)同發(fā)展、人才流動等方面協(xié)同推進。同時京津冀地區(qū)異地就醫(yī)管理在很大程度上得益于醫(yī)療協(xié)同發(fā)展相關(guān)政策的出臺。京津冀三地區(qū)財政部門應(yīng)加大對基層醫(yī)院的投入力度，及時撥付專項資金，給基層單位提供財力支持。當然，政府的大力支持，各行政部門通力合作是三地區(qū)異地就醫(yī)有序管理的前提。

(二)完善相關(guān)措施，使異地就醫(yī)實現(xiàn)高效管理1.逐步提高統(tǒng)籌層次：異地就醫(yī)產(chǎn)生的根源之一就是統(tǒng)籌層次太低，按照大數(shù)法則，提高統(tǒng)籌層次能夠使風險共擔并且降低重大疾病發(fā)生的概率。鄭先平，劉雅等人認為籌層次的提高不能一蹴而就，首先將目前縣市級統(tǒng)籌提高到省級統(tǒng)籌，這樣異地結(jié)算對接簡化為數(shù)十個統(tǒng)籌單位之間的對接，減少異地就醫(yī)管理過于分散帶來的阻力。而陳利芳認為應(yīng)將醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次提高到地市一級，減少同一地級市不同區(qū)縣間的差異。總之，提高醫(yī)保的統(tǒng)籌層次是解決異地就醫(yī)管理的最直觀的一個方案。京津冀地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展不平衡導(dǎo)致各地區(qū)的統(tǒng)籌層次不同，我們呼吁相關(guān)醫(yī)保部門應(yīng)逐步提高統(tǒng)籌層次，使原本的異地就醫(yī)變?yōu)檎＞歪t(yī)。2.規(guī)范有序就醫(yī)：異地就醫(yī)管理的目的就是建立高效有序的就醫(yī)環(huán)境，能夠根據(jù)病情進入不同等級的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，并且能夠?qū)崿F(xiàn)有序就醫(yī)。劉利和呂海升在文章中指出農(nóng)民選擇異地就醫(yī)就是因為當?shù)氐男l(wèi)生資源薄弱，呼吁組建醫(yī)療集團，積極支持城市大醫(yī)院對鄉(xiāng)鎮(zhèn)中小醫(yī)院進行兼并，使之成為一個共同體，這樣不僅提升了基層醫(yī)院的軟硬件設(shè)施也減少了異地就醫(yī)行為的發(fā)生。陳丹沛在文章中提到除了直接轉(zhuǎn)出到異地三級醫(yī)院的，其他異地患者一律初診均限定為一級醫(yī)院，通過轉(zhuǎn)診引導(dǎo)參保人尋求合理的醫(yī)療資源，避免過度涌向大城市、大醫(yī)院。鄭功成在文章中提出深層次的解決辦法，要真正實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)布局中強基固本，即加快強化基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的建設(shè)，建立相互信任的醫(yī)患關(guān)系。再有，醫(yī)保政策規(guī)定參保人員持定點醫(yī)療機構(gòu)(市本級三級綜合或二級以上專科定點醫(yī)療機構(gòu)或縣區(qū)二級以上定點機構(gòu))填寫的轉(zhuǎn)院證明即可辦理異地轉(zhuǎn)院手續(xù)，如果醫(yī)療人員存在人情轉(zhuǎn)診也就會使參保人存在騙取醫(yī)保基金的可能性。所以，規(guī)范異地就醫(yī)橫向和縱向有序管理勢在必行。人社部推進這項工作中，確定了“有序就醫(yī)”與“分級診療”相結(jié)合的基本原則，就是為了推進異地就醫(yī)管理的有序性和高效性。京津冀地區(qū)建立有序的異地就醫(yī)制度迫在眉睫，引導(dǎo)參保人有序就醫(yī)減少不必要的異地就醫(yī)才能使醫(yī)療機構(gòu)提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，也為協(xié)同發(fā)展緩解北京“非首都”功能做貢獻。3.協(xié)調(diào)監(jiān)督管理：異地就醫(yī)管理是一項涉及面廣、政策性強、關(guān)系到眾多參保人員、醫(yī)療機構(gòu)和經(jīng)辦機構(gòu)利益的系統(tǒng)工程，因此相關(guān)事務(wù)比較繁雜也容易產(chǎn)生疏漏，部門之間必須加強協(xié)調(diào)，醫(yī)保或行政部門應(yīng)該加強稽核監(jiān)督和管理工作。周玲辻，程顯揚在文章中提到各地城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)以協(xié)議方式要求定點醫(yī)院對異地人員按城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險規(guī)定管理,同時建立各地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)之間的協(xié)查和違規(guī)處理反饋制度,實現(xiàn)對參保人員異地就醫(yī)環(huán)節(jié)的有效監(jiān)管。異地就醫(yī)中的監(jiān)督與協(xié)調(diào)都是為了推進異地就醫(yī)能夠正常有序進行。目前關(guān)于異地就醫(yī)沒有成文的法律保障只是有國家層面的通知或規(guī)定，所以完善異地就醫(yī)的監(jiān)管勢在必行，也只有達到有效監(jiān)管才能保障醫(yī)保基金的正常使用也能維護異地患者的利益。

(三)在協(xié)同視角下以實現(xiàn)京津冀地區(qū)異地有序就醫(yī)為最終目標謝莉琴，陳慶錕等人在文章中指出異地就醫(yī)結(jié)算相關(guān)政策的制定應(yīng)當與分級診療政策有效銜接，制定帶有顯著性差異的補償比例，最后達到有序就醫(yī)的目的。隨著《綱要》的順利實施，2016年，北京市《關(guān)于優(yōu)化衛(wèi)生結(jié)構(gòu)空間布局的通知》，該《通知》明確指出五環(huán)以內(nèi)的綜合性醫(yī)院建設(shè)不再批準設(shè)立，引導(dǎo)醫(yī)療資源向薄弱地區(qū)發(fā)展。河北省在協(xié)同發(fā)展背景下依托處地理優(yōu)勢，與京津開展醫(yī)療合作、遠程醫(yī)療服務(wù)，專科共建等方式，以此來提高醫(yī)療服務(wù)能力，同時醫(yī)療資源的協(xié)同發(fā)展也為異地就醫(yī)管理實現(xiàn)有序性提供技術(shù)支撐。

作者：李東彥 單位：開灤總醫(yī)院