醫(yī)保管理工作的核心價(jià)值范文
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《中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志》2015年第一期
1醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理工作中領(lǐng)導(dǎo)力核心價(jià)值分析
1.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理工作特點(diǎn)與要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作對(duì)工作人員的能力及素質(zhì)有著特殊的要求，其特點(diǎn)決定著此項(xiàng)工作中領(lǐng)導(dǎo)力的核心價(jià)值所在，進(jìn)而才能夠加以利用，激發(fā)員工的積極性并將其有效地轉(zhuǎn)化為生產(chǎn)力。
1.1.1溝通的價(jià)值與效力醫(yī)保辦很重要的一項(xiàng)功能就是政策的有效“上傳下達(dá)”。隨著北京市醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面的逐步擴(kuò)大，醫(yī)保基金已經(jīng)成為北京市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重要來(lái)源，而醫(yī)保作為支付方，本著便民、惠民、利民的精神，其政策的制定需要與實(shí)際相適應(yīng)，而醫(yī)學(xué)是個(gè)性化、發(fā)展中的學(xué)科，因此政策在實(shí)際應(yīng)用中可能會(huì)脫節(jié)，必要的溝通能夠促進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)學(xué)的共同發(fā)展，這對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的生存與進(jìn)步有著重要意義。
1.1.2政策研究與整合北京市實(shí)施基金醫(yī)療保險(xiǎn)已十余年，同時(shí)實(shí)施的還有工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)等。由于籌資渠道、待遇等的不同，具體政策的實(shí)施也有所差別。因此作為醫(yī)保承擔(dān)工作量名列前茅的三級(jí)甲等定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，接待各種類別的醫(yī)保患者，醫(yī)務(wù)人員在政策實(shí)施過(guò)程中需得到明確的指導(dǎo)。醫(yī)保工作人員需把較為繁雜的政策進(jìn)行研究、分析、梳理及整合，進(jìn)而能使政策在執(zhí)行過(guò)程中落到實(shí)處。
1.1.3數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)與分析北京市醫(yī)療保險(xiǎn)自2010年1月1日起實(shí)施“持卡實(shí)時(shí)結(jié)算”制度，2011年規(guī)范細(xì)化了門診上傳信息項(xiàng)目，醫(yī)保通過(guò)北京市醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建立了大數(shù)據(jù)庫(kù)，已經(jīng)完成了數(shù)據(jù)收集及統(tǒng)計(jì)，依據(jù)數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，2012年同期試行總額預(yù)付和按病種分組付費(fèi)（DRGs）制度。在醫(yī)保大數(shù)據(jù)時(shí)代，醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身數(shù)據(jù)的深入分析與統(tǒng)計(jì)顯得更為緊迫。醫(yī)保付費(fèi)制度改革中數(shù)據(jù)分析得出的考核指標(biāo)日趨完善和科學(xué)，但是僅基于單純的費(fèi)用分析將費(fèi)用數(shù)據(jù)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的實(shí)際情況相結(jié)合，需進(jìn)一步挖掘與思考。
1.1.4決策建議與支持目前總額預(yù)付和按病種分組付費(fèi)（DRGs）兩項(xiàng)改革根據(jù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的要求，從費(fèi)用支付上對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)今后的發(fā)展給予了一定的導(dǎo)向作用，例如對(duì)三級(jí)甲等醫(yī)院加大住院費(fèi)用增幅、縮小門診量，以便實(shí)現(xiàn)患者的合理層級(jí)就醫(yī)，有效分流。在面對(duì)政策導(dǎo)向的時(shí)候，需要醫(yī)保工作人員能夠提供相應(yīng)的數(shù)據(jù)分析結(jié)果、趨勢(shì)預(yù)測(cè)和利弊分析等，以便能夠及時(shí)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供決策建議與支持，結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)大的方向，供決策參考。
1.2領(lǐng)導(dǎo)力在管理工作中的核心價(jià)值及體現(xiàn)領(lǐng)導(dǎo)力所包含的內(nèi)容很多，但是根據(jù)醫(yī)保工作的特點(diǎn)，總結(jié)其所需的重點(diǎn)內(nèi)容形成核心價(jià)值，以核心價(jià)值為指導(dǎo)提升實(shí)踐領(lǐng)導(dǎo)力，使醫(yī)保工作在付費(fèi)制度改革中不斷自我優(yōu)化。
1.2.1領(lǐng)導(dǎo)者的自身專業(yè)水平醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理工作溝通及政策分析等，要求領(lǐng)導(dǎo)者不能是單純、機(jī)械的政策管理人員，還需懂得臨床相應(yīng)的知識(shí)，同時(shí)對(duì)醫(yī)保政策的沿革有著深刻的理解，能夠結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際及工作特性形成獨(dú)立觀點(diǎn)，客觀分析評(píng)價(jià)現(xiàn)狀，為未來(lái)管理方向做出決策指導(dǎo)。
1.2.2領(lǐng)導(dǎo)者的自我提升意識(shí)領(lǐng)導(dǎo)力需要能夠起到引導(dǎo)的作用，因此在醫(yī)保管理中領(lǐng)導(dǎo)者僅業(yè)務(wù)水平過(guò)關(guān)是不能持久的，更無(wú)法引導(dǎo)、培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)中的成員。若想領(lǐng)導(dǎo)力持續(xù)有效，團(tuán)隊(duì)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)發(fā)展，則需領(lǐng)導(dǎo)者具有自我提升的意識(shí)，從專業(yè)、個(gè)人素養(yǎng)、能力水平、思想高度上等方面自我學(xué)習(xí)自我提升，不斷拓展思路，形成個(gè)人風(fēng)格及魅力，能保持團(tuán)隊(duì)向前發(fā)展的良性循環(huán)機(jī)制。
1.2.3領(lǐng)導(dǎo)者的培養(yǎng)和引導(dǎo)力一個(gè)人的戰(zhàn)斗所取得的勝利遠(yuǎn)不及一個(gè)團(tuán)隊(duì)的共同努力。因此僅靠自身出色的業(yè)務(wù)水平單打獨(dú)斗并非一個(gè)領(lǐng)導(dǎo)者所為，對(duì)團(tuán)隊(duì)的培養(yǎng)與引導(dǎo)才是領(lǐng)導(dǎo)力中不可或缺的核心價(jià)值之一。醫(yī)保工作包含方面較多，面對(duì)的人群各不相同，需要團(tuán)隊(duì)每位成員的共同努力。如何做好一個(gè)團(tuán)隊(duì)的建設(shè)、文化氛圍的建立、培養(yǎng)模式和梯隊(duì)建設(shè)等都是領(lǐng)導(dǎo)力的重要體現(xiàn)。
2醫(yī)保管理工作中領(lǐng)導(dǎo)力核心價(jià)值的挖掘與應(yīng)用
在明確領(lǐng)導(dǎo)者業(yè)務(wù)水平、自我提升意識(shí)、培養(yǎng)引導(dǎo)力3個(gè)核心價(jià)值后，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理及團(tuán)隊(duì)建設(shè)中，加以實(shí)踐及應(yīng)用，保持了團(tuán)隊(duì)水平的有效提升。
2.1自我學(xué)習(xí)，與團(tuán)隊(duì)共同提升醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作需要與外部大環(huán)境（如市、區(qū)醫(yī)保中心，其他兄弟醫(yī)院）進(jìn)行持續(xù)溝通、學(xué)習(xí)與交流，信息的獲取、政策的導(dǎo)向等對(duì)于醫(yī)保管理工作的成效影響較為顯著，而溝通交流的過(guò)程也是不斷學(xué)習(xí)、提升的過(guò)程。作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保部門負(fù)責(zé)人，需要經(jīng)過(guò)多種渠道不斷提升自己。醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革涉及到醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的每一個(gè)人，尤其醫(yī)保作為“四梁八柱”之一，對(duì)于醫(yī)保工作有著大方向上的指導(dǎo)，因此政策信息、相關(guān)研究報(bào)道的獲取必不可少；定期參加市、區(qū)醫(yī)保中心組織召開的相關(guān)政策研討會(huì)，積極學(xué)習(xí)公立醫(yī)院改革、付費(fèi)制度改革的相關(guān)內(nèi)容，掌握改革的最新動(dòng)向；國(guó)內(nèi)外專家、相關(guān)兄弟單位付費(fèi)制度改革的介紹及經(jīng)驗(yàn)交流專項(xiàng)研討會(huì)的參與與互動(dòng)，有利于最新內(nèi)容的吸收與應(yīng)用；定期將所學(xué)內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)思考，找出適合本院實(shí)際情況的新方法等。自我學(xué)習(xí)的后續(xù)目標(biāo)是帶動(dòng)整個(gè)團(tuán)隊(duì)的學(xué)習(xí)與提升，因此只有加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)業(yè)務(wù)知識(shí)水平的提升才能真正發(fā)揮團(tuán)隊(duì)效能。政策培訓(xùn)、研討會(huì)、經(jīng)驗(yàn)交流等鼓勵(lì)團(tuán)隊(duì)員工共同參與學(xué)習(xí)，并對(duì)其學(xué)習(xí)成效提出相應(yīng)要求；組織員工進(jìn)行辦公室內(nèi)定期學(xué)習(xí)，將外出培訓(xùn)內(nèi)容共同分享；定期召開辦公室例會(huì)，團(tuán)隊(duì)員工互相交流工作中遇到的問題，并共同探討解決方法；指導(dǎo)員工能夠及時(shí)將自己工作中的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)、分析，形成書面成果；加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)員工之間的合作精神，尤其是老同志經(jīng)驗(yàn)與年輕同志思路之間的有效交流與結(jié)合。
2.2有效授權(quán)，發(fā)揮員工主觀能動(dòng)性思維的拓展需要給予一定的空間與范圍，因此在工作中注重對(duì)員工的有效授權(quán)，使其在能夠在被信任的基礎(chǔ)上發(fā)揮自我創(chuàng)造力，同時(shí)授權(quán)的基礎(chǔ)上給予一定的指導(dǎo)，才能夠使人腦資源得到有效的釋放。在實(shí)際工作中，注重加強(qiáng)員工的自我思考精神。目前公立醫(yī)院改革對(duì)醫(yī)院內(nèi)在費(fèi)用結(jié)構(gòu)的調(diào)整提出了更高的要求，如何在管理過(guò)程中以科室考核指標(biāo)為工具，引導(dǎo)科室醫(yī)療行為規(guī)范化，需要管理者認(rèn)真思考。發(fā)揮員工的積極性，引導(dǎo)其深刻了解此次改革的目的并達(dá)到預(yù)期效果，由下而上地提供指標(biāo)制定策略、方案及標(biāo)準(zhǔn)，以科室前期實(shí)際支出費(fèi)用為基礎(chǔ)，充分考慮科室新技術(shù)、新項(xiàng)目使用的費(fèi)用變化的影響因素，避免季節(jié)因素等，制定考核指標(biāo)，并根據(jù)實(shí)際情況動(dòng)態(tài)調(diào)整。在指標(biāo)制定過(guò)程中，指導(dǎo)員工如何與臨床科室交流溝通，以期指標(biāo)能夠更加合理、科學(xué)。醫(yī)保工作中有許多工作需要與上級(jí)主管部門（市或區(qū)醫(yī)保中心）、相關(guān)兄弟單位、信息系統(tǒng)部門、院內(nèi)其他行政部門間進(jìn)行溝通協(xié)調(diào)，這部分工作充分培養(yǎng)員工自行發(fā)現(xiàn)問題、梳理問題、解決問題和共同決策商討的能力。在有效授權(quán)及指導(dǎo)下，員工的工作得到了相關(guān)科室的支持和認(rèn)可，員工工作自信心增加，對(duì)團(tuán)隊(duì)認(rèn)同度增高，醫(yī)院的管理目標(biāo)也順利完成。
2.3人員品質(zhì)及能力的有效開發(fā)團(tuán)隊(duì)建設(shè)的關(guān)鍵是人能力的有效發(fā)揮，而能力水平所達(dá)到的成效及影響是建立在人員品質(zhì)水平的基礎(chǔ)上。因此醫(yī)保辦特別重視人員品質(zhì)的培養(yǎng)，在此基礎(chǔ)上致力于員工能力水平的挖掘。在組織行為學(xué)中，員工同時(shí)處于組織結(jié)構(gòu)和非組織結(jié)構(gòu)兩類結(jié)構(gòu)模式中，而非組織結(jié)構(gòu)更傾向于文化氛圍等非工作上的溝通交流。在團(tuán)隊(duì)建設(shè)中，醫(yī)保工作員工之間能夠除工作關(guān)系外也以人際關(guān)系來(lái)有效凝聚，在工作和生活中都能夠相互幫助共同進(jìn)步。同時(shí)團(tuán)隊(duì)的氛圍影響并引導(dǎo)著人員的品質(zhì)，團(tuán)隊(duì)的為公、奉獻(xiàn)精神得到了很好的體現(xiàn)，團(tuán)隊(duì)意識(shí)較強(qiáng)，這些品質(zhì)對(duì)個(gè)人及團(tuán)隊(duì)整體能力的開發(fā)起到了正面作用。醫(yī)保工作的內(nèi)容范圍較廣，對(duì)員工工作能力要求較高（溝通協(xié)調(diào)、政策建議、數(shù)據(jù)分析、臨床知識(shí)等），而不同的員工擅長(zhǎng)點(diǎn)也有所不同，需要進(jìn)行挖掘和培養(yǎng)。因此，工作中給予員工較多學(xué)習(xí)鍛煉的機(jī)會(huì)，在全面能力培養(yǎng)的基礎(chǔ)上，對(duì)不同人員的品質(zhì)、性格特點(diǎn)加以引導(dǎo)，形成既廣又專的團(tuán)隊(duì)特色，在實(shí)際工作中增強(qiáng)整個(gè)團(tuán)隊(duì)工作的勝任力。例如部分員工對(duì)數(shù)據(jù)分析及挖掘方面較為擅長(zhǎng)，部分員工則擅長(zhǎng)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、政策梳理，而部分員工擅長(zhǎng)溝通協(xié)調(diào)等，這些都是醫(yī)保工作所需要的重要能力、發(fā)揮各自的特長(zhǎng)、才能使整個(gè)團(tuán)隊(duì)的效能有效提升。
2.4提高團(tuán)隊(duì)創(chuàng)造能力創(chuàng)造力是任何團(tuán)隊(duì)在發(fā)展中不可或缺的能力，創(chuàng)造力的價(jià)值在醫(yī)保工作中也同樣十分重要。醫(yī)保工作涉及院內(nèi)院外政策實(shí)施等方面，由于政策與實(shí)際在結(jié)合過(guò)程中會(huì)有所沖突與碰撞，融洽地銜接需要工作人員在與醫(yī)務(wù)人員、政策制定人員、系統(tǒng)開發(fā)人員、醫(yī)院其他行政管理人員等溝通交流后創(chuàng)新性地提出解決方案。醫(yī)保工作的創(chuàng)造力需要在經(jīng)驗(yàn)累積的基礎(chǔ)上加以提升，但也需要一些內(nèi)在的啟發(fā)，是一種工作經(jīng)驗(yàn)的高階應(yīng)用能力。我院醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)導(dǎo)者及員工在實(shí)踐中不斷地豐富工作經(jīng)驗(yàn)，以頭腦風(fēng)暴的方式集思廣義，啟發(fā)個(gè)人創(chuàng)造力，高效完成醫(yī)保各項(xiàng)工作。
3取得成效
3.1工作成績(jī)自2011年付費(fèi)制度改革試行至今，我院承擔(dān)醫(yī)保工作量位于全市前列，在努力探索新的付費(fèi)制度改革下創(chuàng)新醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理模式。2012年7月1日，我院率先實(shí)行“醫(yī)藥分開”，取消藥品差價(jià)，使公立醫(yī)院改革真正進(jìn)入深水區(qū)。醫(yī)保辦發(fā)揮自身作用，做好醫(yī)保患者的惠民政策宣傳、解答工作，以保證醫(yī)保患者切實(shí)體會(huì)到改革帶來(lái)的實(shí)惠，促進(jìn)改革目標(biāo)的達(dá)成。2012年至今為鞏固付費(fèi)制度改革初步成效，促進(jìn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，以績(jī)效考核管理為切入點(diǎn)，推進(jìn)醫(yī)療行為規(guī)范，采取醫(yī)保和醫(yī)政聯(lián)動(dòng)考核管理，主要以次均費(fèi)用、次均藥費(fèi)、拒付費(fèi)用及患者滿意度為重點(diǎn)，在全院取得非常好的效果。鑒于我院醫(yī)療保險(xiǎn)工作成效顯著，歷年獲得北京市人力資源和社會(huì)保障局、財(cái)政局授予的醫(yī)療保險(xiǎn)管理一等獎(jiǎng)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)“總額預(yù)付試點(diǎn)”獎(jiǎng)勵(lì)和“DRGs”獎(jiǎng)勵(lì)。
3.2總結(jié)成果辦公室工作人員注重對(duì)日常工作經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，同時(shí)不斷思考與探索新的管理模式，包括總額預(yù)付的管理方式研究、DRGs費(fèi)用分析及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、面對(duì)公立醫(yī)院改革大形勢(shì)醫(yī)保如何應(yīng)對(duì)的SWOT分析等，發(fā)表核心期刊文章10余篇，供相關(guān)同仁交流借鑒。日常工作中的成果總結(jié)，不同工作人員深入分析研究不同的方向，以求醫(yī)保工作在具有廣度的同時(shí)也有一定的深度。因此在形成的文章中，除熱點(diǎn)研究，更多的是系列研究及總結(jié)和伴有深入的方法學(xué)的應(yīng)用分析。同時(shí)，在實(shí)踐中研究、在研究中探索，申請(qǐng)醫(yī)院DRGs研究課題一項(xiàng)，以期能夠深入分析DRGs在醫(yī)院中的應(yīng)用，雖然目前按病種分組付費(fèi)（DRGs）試點(diǎn)僅6家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但其是相對(duì)合理的一種付費(fèi)方式，深入研究分析有助于醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范管理，合理付費(fèi)，因此課題研究具有一定的實(shí)際意義。
作者：魏俊麗趙冠宏單位：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室