縣級公立醫院臨床的實證分析范文

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《中國農村衛生事業管理雜志》2015年第一期

1研究方法

1．1定量調查本研究主要分析縣級公立醫院醫務人員開展臨床路徑的影響因素，因此在臨床路徑試點縣隨機抽取一個試點縣作為調查地區，并調查該地區的開展臨床路徑的所有公立醫院，包括人民醫院、中醫院和婦幼保健院。實驗組為臨床路徑試點科室醫務人員，采取整群抽樣，抽取調查地區3所公立醫院開展臨床路徑試點科室的全部醫務人員進行調查。每所被調查醫院共調查醫務人員不少于100人。研究根據2010年衛生部《臨床路徑管理試點調查評估表》，結合調查醫院情況，設計《醫務人員臨床路徑調查問卷》，對醫務人員進行調查。調查內容包括：被調查者基本情況、工作情況、對臨床路徑的基本認識、醫院臨床路徑實施情況、醫院臨床路徑實施的影響因素、對醫院臨床路徑實施效果的評價以及對醫院臨床路徑實施的看法。

1．2分析方法本研究在對被調查對象的人口學特征、一般情況、臨床路徑認知等進行描述的時候，主要采用的是計算頻數和平均數的方法。同時根據研究需要，分別對醫生、護士、醫技人員及管理者對臨床路徑開展的能力、條件、醫務人員利益情況進行描述，并對開展臨床路徑組與未開展臨床路徑組人員對臨床路徑開展的認知情況進行單因素比較分析，尋找影響醫院臨床路徑開展的因素。最后，利用Logistic回歸分析各因素對醫務人員是否開展臨床路徑的影響，因變量為是醫務人員是否實施臨床路徑，變量賦值為：是＝1，否＝0；自變量均為分類變量，設置為啞變量后納入模型，包括：是否為開展臨床路徑試點科室，性別、職業、開展能力、開展條件、開展CP影響情況等。

2結果

研究調查某試點縣3所縣級公立醫院的310名醫務人員，收回合格調查問卷302份，問卷回收率為97．4％。被調查人員男性占27．4％，女性占72．6％；醫生158人（52．3％），護士124人（41．1％），醫技人員20人（6．6％）。在這些被調查醫務人員中，244名醫務人員實施了臨床路徑，占80．8％，58名醫務人員未實施臨床路徑，占19．2％。

2．1醫務人員能力與臨床路徑開展總體上，被調查縣級醫院醫務人員接受臨床路徑專業培訓的比例并不高，僅占被調查醫務人員的21．5％。其中，醫生接受臨床路徑專業培訓的比例較高，占所有接受過專業培訓人員的65．1％，其次為護士，占33．3％，醫技人員最低，僅為1．6％。與未實施臨床路徑組相比，實施臨床路徑組的醫務人員接受臨床路徑專業培訓的比例較高，為23．4％，高于對照組13個百分點（χ2＝4．81，P＝0．028），差異具有統計學意義。從醫務人員自我開展能力的認知來看，在實施臨床路徑組中，認為自己具有開展臨床路徑能力的醫務人員占54．1％，高于未實施臨床路徑組的比例（29．3％），Pearsonχ2＝11．52，P＝0．001，即實施臨床路徑組中認為自己具備開展能力的醫務人員比例高于未實施臨床路徑組。因此，在專業培訓及臨床路徑開展能力方面，實施臨床路徑組均高于未實施臨床路徑組的醫務人員。

2．2實施條件與臨床路徑開展大部分醫務人員（74．1％）認為醫院具有開展臨床路徑的外部條件。其中41．3％的醫生、49．6％的護士，及38．5％的醫技人員認為目前所用臨床路徑版本是符合醫院實際情況的；64．3％的醫生、75．8％的護士及42．1％的醫技人員認為醫院信息化程度與臨床路徑同步。在對臨床路徑開展外部條件的評價方面，實施臨床路徑組和未實施臨床路徑組醫務人員的差異不具有統計學意義。實施臨床路徑組人員認為臨床路徑版本符合醫院實際情況的比例為48．0％，高于未實施臨床路徑組（17．2％），差異具有統計學意義（Pearsonχ2＝18．14，P＜0．0001）。實施臨床路徑組人員的認為臨床路徑與醫院信息化同步的比例為72．5％，高于未實施臨床路徑組（44．8％），差異具有統計學意義（Pear－sonχ2＝16．33，P＜0．0001）。也就是說，開展臨床路徑組與未開展臨床路徑組醫務人員對臨床路徑實施條件的認知存在差異。

2．3醫務人員利益與臨床路徑開展臨床路徑在醫院實施的關鍵人物是臨床醫師，本次調查發現醫生對臨床路徑的負面評價高于護士和醫技人員。43．5％的醫生，22．3％的護士，以及10％的醫技人員認為臨床路徑束縛了醫生能力。56．6％的醫生，36．3％的護士，38．9％的醫技人員認為實施臨床路徑后，其工作量增加，其中，63．9％的醫生認為工作量增加的主要原因是填寫文書。而19．7％的醫生，30．1％的護士，33．3％的醫技人員認為實施臨床路徑后，其工作量減少，其中，38．6％醫生認為工作量減少的主要原因是簡單易行，31．7％的醫生認為是信息化程度高。大多數的醫生（77．9％）、護士（70．7％）認為實施臨床路徑后其收入沒有變化，而63．2％的醫技人員則認為其收入減少。實施臨床路徑組醫務人員對臨床路徑開展的負面評價高于未實施臨床路徑組醫務人員。實施臨床路徑組醫務人員認為臨床路徑會束縛醫生能力的比例為36．1％，未實施臨床路徑組的比例為18．3％（Pearsonχ2＝19．51，P＜0．0001），實施臨床路徑組高于未實施臨床路徑組，兩組的差異具有統計學意義。同樣，在醫務人員收入變化方面，實施臨床路徑組認為臨床路徑開展后收入減少的比例為26．1％，未實施臨床路徑組的該比例為13．6％（Pearsonχ2＝5．96，P＝0．05），兩組差異具有統計學意義。兩組對工作量變化感受的差異不具有統計學意義（Pearsonχ2＝1．10，P＝0．58）。因此，實施臨床路徑組醫務人員與未實施臨床路徑組醫務人員在臨床路徑束縛能力及臨床路徑影響收入方面存在差異。

2．4領導支持與臨床路徑開展81．7％的醫生、80．6％的護士及80．0％的醫技人員填報領導支持醫院開展臨床路徑。其中，實施臨床路徑組和未實施臨床路徑組的醫務人員填報領導支持臨床路徑實施的比例分別為81．1％和51．7％，差異具有統計學意義（Pearsonχ2＝40．53，P＜0．0001）。在領導支持情況下，認為不具備臨床路徑實施條件的醫務人員中，有91．3％的醫務人員實施了臨床路徑。同樣，在領導支持情況下，認為臨床路徑使收入減少的醫務人員中，有96．4％的醫務人員也實施了臨床路徑。即在領導支持下，對臨床路徑條件和醫務人員利益持負面態度的醫務人員也會實施臨床路徑。領導支持可能是推動醫務人員開展臨床路徑的重要因素。

2．5模型回歸將以上可能影響醫務人員實施臨床路徑的變量納入模型，回歸結果見表2的模型1。模型1的LR＝156．68，P＜0．0001，R2＝0．43，模型擬合較好。回歸結果發現，在控制其他因素的情況下，是否是開展臨床的科室、性別、職業、培訓，以及醫務人員對臨床路徑版本、信息化同步情況、束縛醫生能力、工作量的認知與醫務人員是否實施臨床路徑的關聯沒有統計學意義。而醫務人員對開展能力、開展條件、領導支持、收入變化認知指標回歸系數具體統計學意義。因此，將一些沒有統計意義的指標排除，再進行回歸估計，得到模型2，R2＝0．42。在模型2中，具備開展能力指標的回歸系數為0．91（P＜0．05），即認為自己具有臨床路徑開展能力的醫務人員實施臨床路徑的概率是認為自己不具有開展能力醫務人員的2．48倍。領導支持指標回歸系數為1．10（P＜0．05），即認為領導支持醫院開展臨床路徑的醫務人員實施臨床路徑的概率是其對照組的3．02倍。醫務人員對臨床路徑開展條件和入變化的認知指標的回歸系數為負，也就是說認為醫院具備臨床路徑開展條件的醫務人員實施臨床路徑的概率低于認為醫院不具有臨床路徑開展條件的醫務人員，前者是后者的0．53倍；認為臨床路徑使收入增加的醫務人員比認為臨床路徑使收入減少的醫務人員實施臨床路徑的概率低，前者是后者的0．21倍；認為臨床路徑使收入減少和收入不變的醫務人員實施臨床路徑的概率沒有統計學差異。總之，領導支持、醫務人員開展能力、臨床路徑開展條件以及收入變化是影響醫務人員開展臨床路徑的主要因素。其中，與填報領導不支持臨床路徑的醫務人員組相比，填報領導支持臨床路徑的醫務人員實施臨床路徑的概率更高，是前者的3倍。

3結論與討論

從以上分析可以如下結論，縣級公立醫院醫務人員開展臨床路徑的激勵機制尚未建立，領導支持和醫務人員的開展能力是推動縣級醫院臨床路徑開展的主要動力，且實施臨床路徑的外部條件還需進一步加強，臨床路徑開展需要持續的動力支持。領導支持成為推動縣級公立醫院醫務人員實施臨床路徑的重要因素。一方面，從模型的直接檢驗結果來看，認為領導支持醫院開展臨床路徑的醫務人員實施臨床路徑的概率是認為領導不支持組的3．02倍。另一方面，在固定其他因素不變的情況下，認為醫院不具備臨床路徑開展條件的醫務人員實施臨床路徑的概率反而高于認為醫院具有臨床路徑開展條件的醫務人員；認為臨床路徑使收入減少的醫務人員甚至比認為臨床路徑使收入增加的醫務人員實施臨床路徑的概率更高。這種結果與追求利益的經濟人假設相違背，難以進行解釋。因此，研究對樣本進行分層分析發現，在領導支持的情況下，有91．3％的認為不具備臨床路徑實施條件的醫務人員，以及96．4％的認為臨床路徑使收入減少的醫務人員實施了臨床路徑。也就是說，領導支持促使大部分認為臨床路徑實施條件不具備和降低經濟收入的醫務人員也實施了臨床路徑。由此可見，領導支持是推動縣級醫院醫務人員實施臨床路徑的重要因素。現實中，我國大多數醫院開展臨床路徑的主要動因來自衛生管理機構，而醫務人員認為臨床路徑會降低收入從而缺乏開展臨床路徑的內在動力。因此，醫院是否開展臨床路徑是由領導支持情況決定。但是，領導支持只能在一定時期內推動臨床路徑實施，要使縣級醫院長期普遍地開展臨床路徑還需要提高醫務人員內在激勵，從而形成持續的內在動力支持。醫務人員具備開展能力促使其實施臨床路徑。具備開展臨床路徑能力的醫務人員實施臨床路徑的概況更高，其中50％的高級職稱醫務人員，67％的中級職稱醫務人員，以及48％的初級及以下職稱醫務人員認為自身具備臨床路徑開展能力，三組比例差異具有統計學意義（χ2＝28．21，P＜0．0001），這表明醫務人員臨床路徑開展能力認知與其職稱有一定關聯。但是，臨床路徑專業培訓沒有達到促進臨床路徑實施的目的。進行過臨床路徑專業培訓的醫務人員認為專業培訓具有指導性作用，使醫務人員學習了臨床路徑開展步驟。但一些被訪談人員表示雖然參加了臨床路徑的專業培訓，但是仍舊對自己是否具備開展臨床路徑的能力表示質疑，這表明專業培訓在提高醫務人員開展CP能力方面存在不足。同時調查發現，醫務人員對臨床路徑知識掌握很欠缺。

這主要是因為各級衛生行政部門主要以臨床路徑病種文件或通知的形式向各級醫院宣傳臨床路徑，醫務人員對臨床路徑實施的重要性和意義的認知不足，從而影響醫務人員實施臨床路徑。因此，需要進一步完善縣級醫院醫務人員的臨床路徑培訓工作，此外縣級醫院中級職稱醫務人員對開展能力的正向認知較高，可以作為推動臨床路徑開展的重點干預人群。

作者：張峰黃菊張璐韓樹航賈楠單位：河北省辛集市中醫院中國醫學科學院醫學信息研究所河北省辛集市第一醫院