慢性阻塞性肺疾病臨床分析范文

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《醫(yī)學(xué)研究雜志》2015年第七期

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種常見的以持續(xù)氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病。吸煙是慢性阻塞性肺病最常見的危險(xiǎn)因素，但卻不是唯一的危險(xiǎn)因素，非吸煙人群中COPD的患病率也高達(dá)6．6%，據(jù)估計(jì)25%～45%的患者從未吸煙。迄今為止對于慢性阻塞性肺疾病危險(xiǎn)因素的理解在許多方面并不全面，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)在40歲以上成人中有肺結(jié)核病史的患者與氣流阻塞相關(guān)。肺結(jié)核可以引起慢性肺功能損害，并且與第1秒用力呼氣容積/用力肺活量(FEV1/FVC)均值的損傷程度有關(guān)。肺功能損害更嚴(yán)重的是那些更嚴(yán)重的肺結(jié)核患者或是后來臨床表現(xiàn)為肺結(jié)核的患者。第4次全國結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查顯示我國的結(jié)核分枝桿菌感染率為44．5%，同時流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果也表明我國活動性肺結(jié)核患病率為466/10萬。筆者對2011～2014年筆者醫(yī)院慢性阻塞性肺病患者進(jìn)行了流行病學(xué)調(diào)查以及肺結(jié)核病史的調(diào)查。采用慢性阻塞性肺疾病全球倡議診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷氣流受限，本研究旨在評價(jià)新疆地區(qū)有影像學(xué)變化的肺結(jié)核患者與慢性阻塞性肺疾病的關(guān)系。

一、資料與方法

1．研究對象:對2011年1月～2014年2月新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院門診及病房患者進(jìn)行了慢性阻塞性肺疾病的流行病學(xué)調(diào)查，由有經(jīng)驗(yàn)的肺功能檢查醫(yī)師按照美國胸科協(xié)會推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行肺功能檢查，并獲得醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。所有患者的病案、胸部CT結(jié)果記錄在醫(yī)院的數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)。

2．方法:本研究中肺功能檢查按照2005年美國胸科協(xié)會和歐洲呼吸年會推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行［8］。筆者分析了40歲以上患者至少3次的肺功能檢查結(jié)果并進(jìn)行了胸部CT檢查。按照2014年GOLD指南氣流受阻的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑后FEV1/FVC＜70%。氣流受限的嚴(yán)重程度也按照GOLD指南分級，影像學(xué)改變由2名有主治醫(yī)師以上的有經(jīng)驗(yàn)的影像學(xué)家評價(jià)并按照表1進(jìn)行了分類。不論結(jié)核是否活動，由結(jié)核引起的胸部影像學(xué)上的任何肺實(shí)質(zhì)改變被定義為結(jié)核瘢痕陽性。

3．統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS16．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，所有數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)或是率來表示。筆者比較了肺功能檢查的中位數(shù)(均值)，以及有結(jié)核瘢痕的患者氣流受限發(fā)生的頻率。應(yīng)用t檢驗(yàn)和卡方檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對于有結(jié)核瘢痕的患者與氣流受限的關(guān)系進(jìn)行Logistic回歸分析，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

總計(jì)1600例患者，其中男性729例，女性871例。筆者醫(yī)院患者中60%來自新疆南疆地區(qū)，年齡的中位數(shù)是51歲。依據(jù)ATS/ERS按照GOLD指南肺功能分級標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)了氣流阻塞的嚴(yán)重程度，更多有肺結(jié)核影像學(xué)改變的患者肺功能分級更嚴(yán)重;55%有肺結(jié)核影像學(xué)改變的患者GOLD肺功能分級3級或4級，只有24%無肺結(jié)核影像學(xué)改變的患者GOLD肺功能分級3級或4級。人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征見表2。由表3可見1600例患者中480例(30%)發(fā)現(xiàn)有肺結(jié)核引起的影像學(xué)改變。其中大部分表現(xiàn)為中度變化。無一例表現(xiàn)為活動性肺結(jié)核(表3)。所有患者相應(yīng)的影像學(xué)變化以及得到的肺功能結(jié)果見表4。既往有肺結(jié)核影像學(xué)改變的患者表現(xiàn)出更低的FEV1，占預(yù)計(jì)值的百分比和FVC占預(yù)計(jì)值的百分比，詳見表5。1600例患者中492例患者肺功能顯示氣流阻塞，這種表現(xiàn)在有影像學(xué)改變的肺結(jié)核患者中更常見，在480例有影像學(xué)改變的肺結(jié)核患者中156例患者有氣流阻塞，沒有肺結(jié)核影像學(xué)改變的患者中只有9．1%的患者表現(xiàn)出氣流阻塞。兩者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0．000，卡方檢驗(yàn)，表6);有影像學(xué)改變的肺結(jié)核所致的氣流受限的相對危險(xiǎn)度為3．8，95%CI:2．54～5．64，對吸煙的狀況校正后的相對危險(xiǎn)度為3．12，95%CI:2．01～4．67。

三、討論

肺結(jié)核在診斷時、治療中、治療結(jié)束后幾年都與氣流受限相關(guān)。肺結(jié)核可引起金礦工人慢性肺功能損害，隨著肺結(jié)核分期不同肺功能損害逐漸增加。肺結(jié)核患者氣流受限的患病率從28%～68%不等。在一項(xiàng)大規(guī)模的人群為基礎(chǔ)的研究中已經(jīng)揭示出肺結(jié)核病史與氣流阻塞相關(guān)］，然而，有關(guān)肺結(jié)核引起的肺病影像學(xué)改變是否對肺功能有影響尚不明確。新疆地區(qū)肺結(jié)核高發(fā)，然而肺結(jié)核的防控仍然存在不足，肺結(jié)核治療不徹底反復(fù)發(fā)作或原發(fā)耐藥，經(jīng)治療后病灶愈合，纖維增生，氣管支氣管腔扭曲變形，不全或完全阻塞，導(dǎo)致代償性或阻塞性肺氣腫;治愈或未治愈的肺部廣泛結(jié)核病灶，造成毀損肺、結(jié)核性氣管或支氣管狹窄。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的統(tǒng)計(jì)，我國是全球22個結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一，同時也是全球27個耐多藥結(jié)核病流行嚴(yán)重的國家之一。目前我國結(jié)核病年發(fā)病人數(shù)約為130萬，占全球發(fā)病的14．3%，位居全球第2位。第5次結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，西部地區(qū)傳染性肺結(jié)核患病率約為中部地區(qū)的1．7倍和東部地區(qū)的2．4倍;農(nóng)村地區(qū)患病率約為城鎮(zhèn)地區(qū)的1．6倍。肺結(jié)核患者耐多藥率為6．8%，與其他國家相比仍十分嚴(yán)重，肺結(jié)核患者中有癥狀者就診比例僅為47%，患者重視程度不夠，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的患者規(guī)則服藥率僅為59%，服藥依從性有待提高，公眾結(jié)核病防治知識知曉率僅為57%，需要全社會共同參與結(jié)核病防治健康教育工作。

近年來的人群研究結(jié)果證明肺結(jié)核是慢性阻塞性肺疾病的重要危險(xiǎn)因素，特別是在結(jié)核病高發(fā)的國家和地區(qū)。2008年GOLD報(bào)告更新時增加了結(jié)核病的內(nèi)容，即“結(jié)核病史與40歲以上成年的氣道受限相關(guān)”。氣流受限的診斷主要依據(jù)肺功能檢測。第1秒用力呼氣容積/用力肺活量＜70%作為是否氣流受限的定性診斷標(biāo)準(zhǔn)，F(xiàn)EV1%作為氣流受限的分級標(biāo)準(zhǔn)。新疆維吾爾自治區(qū)是全國結(jié)核病疫情的高發(fā)區(qū)，目前結(jié)核病仍然是新疆維吾爾自治區(qū)最嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題之一，每年因結(jié)核病死亡人數(shù)仍高達(dá)7500多人;然而新疆維吾爾自治區(qū)結(jié)核病與慢性阻塞性肺疾病關(guān)系的研究仍然較少。

在這項(xiàng)研究中，30%的研究對象表現(xiàn)出肺結(jié)核引起的影像學(xué)改變，最常見的是中度的影像學(xué)改變。在這些肺結(jié)核引起的影像學(xué)改變的患者中，32．5%的患者有氣流阻塞。這一數(shù)據(jù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于無影像學(xué)改變的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。吸煙校正后對有肺結(jié)核影像學(xué)改變的氣流阻塞的比值比超過3．12，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，按照GOLD肺功能分級標(biāo)準(zhǔn)伴有影像學(xué)變化的患者肺功能分級更嚴(yán)重。

這些研究結(jié)果表明，對于COPD而言，肺結(jié)核不僅是一個危險(xiǎn)因素，而且是一個預(yù)后因素。病變廣泛的肺結(jié)核可以引起限制性肺通氣功能障礙，也可引起阻塞性通氣功能障礙。表現(xiàn)為病變廣泛的肺結(jié)核患者FEV1更低，氣流阻塞的嚴(yán)重程度與疾病影像學(xué)變化的嚴(yán)重程度相關(guān)，盡管經(jīng)過6個月的抗結(jié)核藥物治療后影像學(xué)有改善。我們也發(fā)現(xiàn)伴有肺結(jié)核所致影像學(xué)改變的患者比較不伴有影像學(xué)改變的患者無論有無氣流阻塞也表現(xiàn)出較低的FEV1%和FVC%。這一點(diǎn)證實(shí)了Ross等的研究即肺結(jié)核與肺功能的過度損害相關(guān)。目前的研究結(jié)果與公共健康相關(guān)。到2020年COPD會成為世界第3大死因。不幸的是，目前的藥物治療并不能減少COPD病死率或是改變疾病的自然病程。因此，預(yù)防是控制COPD的一項(xiàng)重要策略。首先可從減少疾病的主要致病因素如吸煙等來預(yù)防，二級預(yù)防就是重點(diǎn)篩查早期發(fā)現(xiàn)COPD，三級預(yù)防可能包括確定COPD患者的管理，改善健康狀況，減少或延緩病情進(jìn)展或減少病情加重等不良后果［15］。目前的研究結(jié)果表明，有肺結(jié)核影像學(xué)變化的患者可能會是發(fā)展為COPD，并且影像學(xué)表現(xiàn)較重的患者可能氣流阻塞較嚴(yán)重。因此，早期診斷肺結(jié)核及COPD，早期治療肺結(jié)核及COPD會產(chǎn)生可能的高效成本?？傊谓Y(jié)核所致影像學(xué)改變與氣流阻塞相關(guān)。研究表明通過對胸部影像學(xué)及氣流阻塞的早期檢測將會減少COPD的負(fù)擔(dān)。

作者：盧冬梅 于碧磬 楊曉紅 單位：新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科