慢性阻塞性肺疾病臨床分析范文

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《醫學研究雜志》2015年第七期

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種常見的以持續氣流受限為特征的可以預防和治療的疾病。吸煙是慢性阻塞性肺病最常見的危險因素，但卻不是唯一的危險因素，非吸煙人群中COPD的患病率也高達6．6%，據估計25%～45%的患者從未吸煙。迄今為止對于慢性阻塞性肺疾病危險因素的理解在許多方面并不全面，已經發現在40歲以上成人中有肺結核病史的患者與氣流阻塞相關。肺結核可以引起慢性肺功能損害，并且與第1秒用力呼氣容積/用力肺活量(FEV1/FVC)均值的損傷程度有關。肺功能損害更嚴重的是那些更嚴重的肺結核患者或是后來臨床表現為肺結核的患者。第4次全國結核病流行病學調查顯示我國的結核分枝桿菌感染率為44．5%，同時流行病學調查結果也表明我國活動性肺結核患病率為466/10萬。筆者對2011～2014年筆者醫院慢性阻塞性肺病患者進行了流行病學調查以及肺結核病史的調查。采用慢性阻塞性肺疾病全球倡議診斷標準診斷氣流受限，本研究旨在評價新疆地區有影像學變化的肺結核患者與慢性阻塞性肺疾病的關系。

一、資料與方法

1．研究對象:對2011年1月～2014年2月新疆維吾爾自治區人民醫院門診及病房患者進行了慢性阻塞性肺疾病的流行病學調查，由有經驗的肺功能檢查醫師按照美國胸科協會推薦的診斷標準進行肺功能檢查，并獲得醫院倫理委員會的批準。所有患者的病案、胸部CT結果記錄在醫院的數據處理系統。

2．方法:本研究中肺功能檢查按照2005年美國胸科協會和歐洲呼吸年會推薦的診斷標準進行［8］。筆者分析了40歲以上患者至少3次的肺功能檢查結果并進行了胸部CT檢查。按照2014年GOLD指南氣流受阻的標準應用支氣管擴張劑后FEV1/FVC＜70%。氣流受限的嚴重程度也按照GOLD指南分級，影像學改變由2名有主治醫師以上的有經驗的影像學家評價并按照表1進行了分類。不論結核是否活動，由結核引起的胸部影像學上的任何肺實質改變被定義為結核瘢痕陽性。

3．統計學方法:采用SPSS16．0統計軟件進行統計學分析，所有數據用均數±標準差(x±s)或是率來表示。筆者比較了肺功能檢查的中位數(均值)，以及有結核瘢痕的患者氣流受限發生的頻率。應用t檢驗和卡方檢驗進行統計學分析，對于有結核瘢痕的患者與氣流受限的關系進行Logistic回歸分析，以P＜0．05為差異有統計學意義。

二、結果

總計1600例患者，其中男性729例，女性871例。筆者醫院患者中60%來自新疆南疆地區，年齡的中位數是51歲。依據ATS/ERS按照GOLD指南肺功能分級標準評價了氣流阻塞的嚴重程度，更多有肺結核影像學改變的患者肺功能分級更嚴重;55%有肺結核影像學改變的患者GOLD肺功能分級3級或4級，只有24%無肺結核影像學改變的患者GOLD肺功能分級3級或4級。人口統計學特征見表2。由表3可見1600例患者中480例(30%)發現有肺結核引起的影像學改變。其中大部分表現為中度變化。無一例表現為活動性肺結核(表3)。所有患者相應的影像學變化以及得到的肺功能結果見表4。既往有肺結核影像學改變的患者表現出更低的FEV1，占預計值的百分比和FVC占預計值的百分比，詳見表5。1600例患者中492例患者肺功能顯示氣流阻塞，這種表現在有影像學改變的肺結核患者中更常見，在480例有影像學改變的肺結核患者中156例患者有氣流阻塞，沒有肺結核影像學改變的患者中只有9．1%的患者表現出氣流阻塞。兩者間差異有統計學意義(P=0．000，卡方檢驗，表6);有影像學改變的肺結核所致的氣流受限的相對危險度為3．8，95%CI:2．54～5．64，對吸煙的狀況校正后的相對危險度為3．12，95%CI:2．01～4．67。

三、討論

肺結核在診斷時、治療中、治療結束后幾年都與氣流受限相關。肺結核可引起金礦工人慢性肺功能損害，隨著肺結核分期不同肺功能損害逐漸增加。肺結核患者氣流受限的患病率從28%～68%不等。在一項大規模的人群為基礎的研究中已經揭示出肺結核病史與氣流阻塞相關］，然而，有關肺結核引起的肺病影像學改變是否對肺功能有影響尚不明確。新疆地區肺結核高發，然而肺結核的防控仍然存在不足，肺結核治療不徹底反復發作或原發耐藥，經治療后病灶愈合，纖維增生，氣管支氣管腔扭曲變形，不全或完全阻塞，導致代償性或阻塞性肺氣腫;治愈或未治愈的肺部廣泛結核病灶，造成毀損肺、結核性氣管或支氣管狹窄。根據世界衛生組織的統計，我國是全球22個結核病高負擔國家之一，同時也是全球27個耐多藥結核病流行嚴重的國家之一。目前我國結核病年發病人數約為130萬，占全球發病的14．3%，位居全球第2位。第5次結核病流行病學調查結果顯示，西部地區傳染性肺結核患病率約為中部地區的1．7倍和東部地區的2．4倍;農村地區患病率約為城鎮地區的1．6倍。肺結核患者耐多藥率為6．8%，與其他國家相比仍十分嚴重，肺結核患者中有癥狀者就診比例僅為47%，患者重視程度不夠，已經發現的患者規則服藥率僅為59%，服藥依從性有待提高，公眾結核病防治知識知曉率僅為57%，需要全社會共同參與結核病防治健康教育工作。

近年來的人群研究結果證明肺結核是慢性阻塞性肺疾病的重要危險因素，特別是在結核病高發的國家和地區。2008年GOLD報告更新時增加了結核病的內容，即“結核病史與40歲以上成年的氣道受限相關”。氣流受限的診斷主要依據肺功能檢測。第1秒用力呼氣容積/用力肺活量＜70%作為是否氣流受限的定性診斷標準，FEV1%作為氣流受限的分級標準。新疆維吾爾自治區是全國結核病疫情的高發區，目前結核病仍然是新疆維吾爾自治區最嚴重的公共衛生問題之一，每年因結核病死亡人數仍高達7500多人;然而新疆維吾爾自治區結核病與慢性阻塞性肺疾病關系的研究仍然較少。

在這項研究中，30%的研究對象表現出肺結核引起的影像學改變，最常見的是中度的影像學改變。在這些肺結核引起的影像學改變的患者中，32．5%的患者有氣流阻塞。這一數據遠遠高于無影像學改變的患者，差異有統計學意義。吸煙校正后對有肺結核影像學改變的氣流阻塞的比值比超過3．12，差異有統計學意義。此外，按照GOLD肺功能分級標準伴有影像學變化的患者肺功能分級更嚴重。

這些研究結果表明，對于COPD而言，肺結核不僅是一個危險因素，而且是一個預后因素。病變廣泛的肺結核可以引起限制性肺通氣功能障礙，也可引起阻塞性通氣功能障礙。表現為病變廣泛的肺結核患者FEV1更低，氣流阻塞的嚴重程度與疾病影像學變化的嚴重程度相關，盡管經過6個月的抗結核藥物治療后影像學有改善。我們也發現伴有肺結核所致影像學改變的患者比較不伴有影像學改變的患者無論有無氣流阻塞也表現出較低的FEV1%和FVC%。這一點證實了Ross等的研究即肺結核與肺功能的過度損害相關。目前的研究結果與公共健康相關。到2020年COPD會成為世界第3大死因。不幸的是，目前的藥物治療并不能減少COPD病死率或是改變疾病的自然病程。因此，預防是控制COPD的一項重要策略。首先可從減少疾病的主要致病因素如吸煙等來預防，二級預防就是重點篩查早期發現COPD，三級預防可能包括確定COPD患者的管理，改善健康狀況，減少或延緩病情進展或減少病情加重等不良后果［15］。目前的研究結果表明，有肺結核影像學變化的患者可能會是發展為COPD，并且影像學表現較重的患者可能氣流阻塞較嚴重。因此，早期診斷肺結核及COPD，早期治療肺結核及COPD會產生可能的高效成本。總之肺結核所致影像學改變與氣流阻塞相關。研究表明通過對胸部影像學及氣流阻塞的早期檢測將會減少COPD的負擔。

作者：盧冬梅 于碧磬 楊曉紅 單位：新疆維吾爾自治區人民醫院呼吸與危重癥醫學科