過(guò)敏體質(zhì)患者放射碘的治療實(shí)踐范文

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摘要

目的:為臨床評(píng)估過(guò)敏體質(zhì)患者進(jìn)行放射碘治療獲益風(fēng)險(xiǎn)提供參考。方法:通過(guò)報(bào)道1例對(duì)多種食物(花生、海鮮等)、藥物［左甲狀腺素鈉(優(yōu)甲樂(lè))、甲潑尼龍琥珀酸鈉等］、化學(xué)物質(zhì)(亞硝酸鹽、苯類(lèi)混合物等)過(guò)敏，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為中危的甲狀腺癌術(shù)后患者，臨床藥師參與臨床決策與提供藥學(xué)服務(wù)的經(jīng)過(guò)。結(jié)果:藥師采集患者不良反應(yīng)史，發(fā)現(xiàn)既往多為輕度不良反應(yīng)，有海魚(yú)、海帶、含碘對(duì)比劑等碘相關(guān)食物、藥物接觸使用史，本次入院行24h吸碘率后未訴不適，考慮患者進(jìn)行放射碘治療發(fā)生嚴(yán)重不良發(fā)應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)低，放射碘治療獲益大于風(fēng)險(xiǎn)。患者左甲狀腺素鈉(優(yōu)甲樂(lè))皮膚過(guò)敏試驗(yàn)提示重度過(guò)敏，藥師查閱相關(guān)文獻(xiàn)，考慮患者對(duì)輔料過(guò)敏可能性大，建議換用左甲狀腺素鈉片(雷替斯)行皮膚過(guò)敏試驗(yàn)，結(jié)果為陰性，建議替代治療，臨床醫(yī)師采納建議，患者順利完成放射碘治療，出院后7d內(nèi)隨訪未發(fā)生藥品不良事件。結(jié)論:臨床藥師作為治療團(tuán)隊(duì)中的一員，在藥品不良反應(yīng)評(píng)估與處置過(guò)程中可發(fā)揮積極的作用。

關(guān)鍵詞

過(guò)敏體質(zhì);甲狀腺癌;放射碘治療;左甲狀腺素鈉;醋酸潑尼松龍片

近年來(lái)，我國(guó)甲狀腺癌發(fā)病率呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，有手術(shù)適應(yīng)證者推薦進(jìn)行手術(shù)治療，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為高、中危時(shí)，建議采用甲狀腺全切除或次全切除治療［1］。對(duì)于病理檢查為高分化型甲狀腺癌時(shí)，中華內(nèi)分泌分會(huì)《結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》推薦術(shù)后4～6個(gè)月進(jìn)行放射碘治療。據(jù)美國(guó)國(guó)家癌癥資料庫(kù)中的數(shù)據(jù)［2］顯示，放射碘治療后患者10年生存率為98.4%，為防止復(fù)發(fā)，放射碘治療后患者需終身服用左甲狀腺素鈉片抑制促甲狀腺素(TSH)治療。基于放射性藥品的特殊性，無(wú)法對(duì)碘［131I］化鈉膠囊或口服液進(jìn)行過(guò)敏原測(cè)試，對(duì)于過(guò)敏體質(zhì)患者進(jìn)行放射碘治療無(wú)疑具有高度潛在的不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，過(guò)敏體質(zhì)患者應(yīng)該如何抉擇，目前尚無(wú)權(quán)威的意見(jiàn)。本文通過(guò)報(bào)道臨床藥師參與1例過(guò)敏體質(zhì)患者放射碘治療前、后的藥學(xué)服務(wù)過(guò)程，分享放射碘治療抉擇的經(jīng)驗(yàn)，為臨床評(píng)估過(guò)敏體質(zhì)患者行放射碘治療獲益風(fēng)險(xiǎn)提供參考。

1病例資料

某患者，女性，58歲。2015年8月27日，因“B超發(fā)現(xiàn)甲狀腺占位，行甲狀腺全切除術(shù)后1個(gè)月”入院。術(shù)后患者甲狀腺組織切片病理檢查提示:左側(cè)甲狀腺乳頭狀癌(直徑分別為:0.6cm、0.2cm、0.2cm)，伴Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌(8枚)，術(shù)后傷口恢復(fù)良好，出院后行低碘飲食，未服用左甲狀腺素鈉片治療，本次入院擬行放射碘“清甲”治療。既往有甲狀腺功能亢進(jìn)癥病史8年，結(jié)腸炎病史8年，過(guò)敏性鼻炎2年，10年前行子宮全切除術(shù)，否認(rèn)有糖尿病、冠心病、腦梗死病史，否認(rèn)有肝炎、結(jié)核及其他傳染病病史，否認(rèn)有外傷及輸血史;自訴曾對(duì)青霉素、磺胺類(lèi)藥、地塞米松、甲基潑尼龍琥珀酸鈉、胸腺五肽、花生、螨蟲(chóng)、海鮮過(guò)敏，否認(rèn)有毒物及放射性物質(zhì)接觸史，否認(rèn)有家族性遺傳病及傳染病史。查體:體溫36.7℃，脈搏82次/min，呼吸20次/min，血壓(收縮壓/舒張壓)104/71mmHg(1mmHg=0.133kPa)，體質(zhì)量65kg，頸部可見(jiàn)長(zhǎng)約8cm的環(huán)形手術(shù)疤痕，愈合良好，甲狀腺未觸及，余未見(jiàn)陽(yáng)性體征。

入院診斷:(1)甲狀腺乳頭狀癌全切除術(shù)后;(2)慢性結(jié)腸炎;(3)子宮切除術(shù)后。入院后給予完善相關(guān)檢查，甲狀腺功能:游離三碘甲狀腺素1.27pmol/L↓，血清游離甲狀腺素2.51pmol/L↓，促甲狀腺激素80.05mIU/L↑;抗甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體36.06IU/ml↑，抗甲狀腺球蛋白抗體17.70IU/ml;甲狀腺球蛋白0.366ng/ml;甲狀旁腺激素25.78pg/ml;血脂:甘油三酯2.53mmol/L↑，總膽固醇6.56mmol/L↑，低密度脂蛋白膽固醇酯4.29mmol/L↑，高密度脂蛋白膽固醇酯1.09mmol/L;血液分析:白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.43×109/L，中性粒細(xì)胞百分比46.5%，嗜酸細(xì)胞百分比14.9%↑，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)3.92×109/L，嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)1.26×109/L↑，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.92×1012/L，血紅蛋白120.0g/L;尿常規(guī)檢查加沉渣:pH5.5，粒細(xì)胞1+，白細(xì)胞計(jì)數(shù)38個(gè)/μl↑，草酸鈣結(jié)晶+－;大便分析和肝、腎功能、電解質(zhì)、血漿葡萄糖均在正常范圍內(nèi);輔助檢查:24h吸碘率測(cè)定:3h為1.1%，6h為2.0%，24h為2.77%，甲狀腺吸碘率降低;甲狀腺彩超:甲狀腺切除術(shù)后;甲狀腺區(qū)軟組織腫脹;雙側(cè)頸部淋巴結(jié)顯示;肝、膽、脾、胰彩超:脂肪肝;胸部CT:左上肺上葉及右肺中葉纖維灶;過(guò)敏原測(cè)試結(jié)果1(2015-08-28):杏仁、花生、核桃、榛子+++，牛、羊肉+++，真菌類(lèi)、塵螨+++，花草混合物、梧桐+++，亞硝酸鹽、亞硫酸鹽+++，苯類(lèi)混合物、殺蟲(chóng)劑、甲醛+++;左甲狀腺素鈉片(優(yōu)甲樂(lè))+++，醋酸潑尼松龍片－、維生素C、復(fù)合維生素B片－;過(guò)敏原測(cè)試結(jié)果2(2015-08-31):左甲狀腺素鈉片(雷替斯)－(注:“+++”重度過(guò)敏;“++”中度過(guò)敏;“+”輕度過(guò)敏，“－”不過(guò)敏)。

2臨床藥師參與治療決策

患者行甲狀腺全切除術(shù)后1個(gè)月，TSH＞30mIU/L，甲狀腺球蛋白0.366ng/ml，病理分型為甲狀腺乳頭狀癌，伴頸部Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)后甲狀腺癌復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為中危，根據(jù)指南有進(jìn)行放射碘治療適應(yīng)證，但患者對(duì)多種食物、藥物及化學(xué)物質(zhì)過(guò)敏，且對(duì)個(gè)別品種有過(guò)敏性休克的情況，即使患者24h吸碘率試驗(yàn)未出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)，但臨床醫(yī)師考慮患者“清甲”服碘劑量大，且因存在放射線，服碘后一旦出現(xiàn)過(guò)敏性休克，不便于及時(shí)搶救，故暫不建議患者進(jìn)行放射碘治療，咨詢(xún)臨床藥師建議。臨床藥師追問(wèn)病史:患者20年前靜脈滴注青霉素出現(xiàn)過(guò)敏性休克，搶救過(guò)程不詳，后未再使用β-內(nèi)酰胺類(lèi)藥，有磺胺類(lèi)藥過(guò)敏史，表現(xiàn)為風(fēng)團(tuán)瘙癢;患者1個(gè)月前于外院全麻下行甲狀腺全切除術(shù)，術(shù)中麻醉開(kāi)始即出現(xiàn)昏迷，據(jù)當(dāng)時(shí)主治醫(yī)師介紹搶救中曾使用甲潑尼龍琥珀酸鈉與地塞米松注射液，患者因過(guò)敏性鼻炎曾服用醋酸潑尼松龍片，且目前使用丙酸氟替卡松鼻噴霧劑治療過(guò)敏性鼻炎均未出現(xiàn)鼻塞、打噴嚏、皮疹、瘙癢等過(guò)敏癥狀，故考慮患者糖皮質(zhì)激素過(guò)敏可能性不大。患者自述對(duì)海鮮過(guò)敏，進(jìn)食海蝦、螃蟹等有皮疹、瘙癢癥狀，詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者曾服用海魚(yú)、海帶未訴不適;1個(gè)月前曾行3次增強(qiáng)CT檢查，部位分別為甲狀腺、胸部和鼻竇，使用含碘對(duì)比劑后未出現(xiàn)不適癥狀，且本次入院已行24h吸碘率試驗(yàn)，觀察3d未見(jiàn)皮疹、瘙癢、胸悶、氣喘等過(guò)敏癥狀。患者所有過(guò)敏藥物中，除青霉素及術(shù)中麻醉時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)外，其他過(guò)敏表現(xiàn)均為皮膚及其附件損害，嚴(yán)重程度均較輕，停藥自行服用阿司咪唑片(息斯敏)后能緩解。患者已服碘［131I］化鈉膠囊行24h吸碘率試驗(yàn)3d內(nèi)不過(guò)敏，臨床藥師考慮過(guò)敏性休克為I型超敏反應(yīng)，屬于B型不良反應(yīng)，與用藥劑量無(wú)關(guān)，故認(rèn)為放射碘治療時(shí)發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)的概率較低，評(píng)估患者放射碘治療獲益大于風(fēng)險(xiǎn)，且患者強(qiáng)烈要求進(jìn)行放射碘治療并愿意承擔(dān)由此帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，臨床醫(yī)師接受臨床藥師反饋的意見(jiàn)，與患者及其家屬簽訂放射碘治療知情同意書(shū)后擬進(jìn)行放射碘治療。

患者對(duì)甲潑尼龍琥珀酸鈉、地塞米松過(guò)敏的情況不能完全排除，考慮放射碘治療后期將使用左甲狀腺素鈉片、醋酸潑尼松龍片、維生素C等藥物治療，故建議對(duì)上述藥物進(jìn)行過(guò)敏原試驗(yàn)(見(jiàn)輔助檢查)，測(cè)試結(jié)果顯示患者對(duì)左甲狀腺素鈉片(優(yōu)甲樂(lè))重度過(guò)敏，臨床藥師考慮患者對(duì)其中輔料過(guò)敏可能性大，故根據(jù)美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)“甲減”指南(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“ATA”)，建議更換廠家的品種再行過(guò)敏原測(cè)試，結(jié)果左甲狀腺素鈉片(雷替斯)、醋酸潑尼松龍片、維生素C片過(guò)敏原測(cè)試均不過(guò)敏。但臨床醫(yī)師仍在患者行放射碘治療的前1d早晨進(jìn)行了醋酸潑尼松龍片激惹試驗(yàn)，根據(jù)臨床藥師推薦每隔30min分別服用醋酸潑尼松龍片1.25、2.5、5、10mg并進(jìn)行密切監(jiān)護(hù)，用藥間隔期間至次日行放射碘治療前均無(wú)皮疹、瘙癢、胸悶、氣喘、休克等過(guò)敏癥狀，判斷患者對(duì)醋酸潑尼松龍片不過(guò)敏。放射碘治療當(dāng)日根據(jù)藥師建議配備搶救藥品及措施:腎上腺素注射液2支，0.9%氯化鈉注射液500ml，安裝留置針，備用氧氣袋，臨床藥師根據(jù)醫(yī)囑對(duì)患者進(jìn)行服碘后用藥指導(dǎo)，于2015年9月1日患者順利進(jìn)行放射碘治療，住院觀察2d內(nèi)未出現(xiàn)過(guò)敏性反應(yīng)，予以出院，出院7d內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行跟蹤隨訪未訴不適癥狀，患者放射碘治療后第4日早晨開(kāi)始服用雷替斯12.5μg/d，服藥3d未訴不適，逐漸加量到靶劑量(100μg/d)亦未訴特殊不適，囑患者繼續(xù)服藥4周后復(fù)查甲狀腺功能，用藥4～6個(gè)月后再次放射碘“清灶”治療。

3討論

該患者病史特點(diǎn):過(guò)敏體質(zhì)，對(duì)多種食物、藥物及化學(xué)物質(zhì)過(guò)敏，其中自訴有疑似糖皮質(zhì)激素過(guò)敏嫌疑，入院后左甲狀腺素鈉(優(yōu)甲樂(lè))過(guò)敏原檢測(cè)提示重度過(guò)敏。過(guò)敏體質(zhì)者能否行放射碘治療?放射碘治療后能否服用醋酸潑尼松龍片治療?過(guò)敏原檢測(cè)提示左甲狀腺素鈉(優(yōu)甲樂(lè))嚴(yán)重過(guò)敏，該如何處置?臨床藥師與臨床醫(yī)師一起對(duì)上述3個(gè)問(wèn)題進(jìn)行討論，并指導(dǎo)患者順利完成了放射碘治療。經(jīng)過(guò)上述案例治療現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)分享如下。

3.1過(guò)敏體質(zhì)者能否行放射碘治療通過(guò)仔細(xì)采集患者用藥史、藥品不良反應(yīng)史及處置史，了解患者既往藥品不良反應(yīng)發(fā)生情況及嚴(yán)重程度，若不良反應(yīng)多表現(xiàn)為輕度的皮膚及其附件損害，可能提示患者服用碘［131I］化鈉膠囊發(fā)生嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的概率較低。同時(shí)應(yīng)詢(xún)問(wèn)患者是否有含碘的食物(海帶、紫菜、海魚(yú)等)、藥物(胺碘酮、碘甘油、西地碘片等)、含碘對(duì)比劑的相關(guān)檢查(增強(qiáng)CT、造影檢查、24h吸碘率檢查等)等接觸史與過(guò)敏史，若患者有接觸史但無(wú)過(guò)敏史，可能提示進(jìn)行放射碘治療過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低。對(duì)于過(guò)敏體質(zhì)者，應(yīng)當(dāng)引起高度警惕，做好搶救措施，根據(jù)文獻(xiàn)［3-8］推薦備用腎上腺素2支、甲潑尼龍琥珀酸鈉(500mg)1支，0.9%氯化鈉注射液500ml、氧氣袋，必要時(shí)可預(yù)先行留置針置入建立備用靜脈通道等。進(jìn)行放射碘治療前，應(yīng)先充分告知患者及其家屬進(jìn)行放射碘治療的利益和可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，取得患者及其家屬知情同意并簽字認(rèn)可后方能進(jìn)行治療。

3.2該患者放射碘治療后能否服用醋酸潑尼松龍片治療臨床藥師通過(guò)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者藥品不良反應(yīng)處置史，結(jié)合用藥史考慮醋酸潑尼松龍片過(guò)敏可能性較低，入院后醋酸潑尼松龍片過(guò)敏原測(cè)定陰性，放射碘治療前進(jìn)行潑尼松龍片激惹試驗(yàn)［9-12］亦為陰性，排除醋酸潑尼松龍片過(guò)敏，證明患者對(duì)醋酸潑尼松龍片的確不過(guò)敏。

3.3過(guò)敏原檢測(cè)提示左甲狀腺素鈉(優(yōu)甲樂(lè))嚴(yán)重過(guò)敏該如何處置根據(jù)ATA甲減診療指南［13］考慮為患者對(duì)左甲狀腺素鈉(優(yōu)甲樂(lè))中的輔料過(guò)敏，建議換用其他生產(chǎn)廠家的品種再行過(guò)敏原測(cè)試，患者左甲狀腺素鈉(雷替斯)過(guò)敏原檢測(cè)提示陰性，故建議給予左甲狀腺素鈉(雷替斯)替代進(jìn)行TSH抑制治療。

對(duì)所有品種均過(guò)敏者有進(jìn)行成功脫敏治療的報(bào)道［14-15］，可根據(jù)實(shí)際情況采取適當(dāng)?shù)拇胧ＥR床藥師作為治療團(tuán)隊(duì)中的一員，在藥品不良反應(yīng)評(píng)估與處置過(guò)程中可發(fā)揮積極的作用。

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作者：劉楊從 李妍 張耕 單位：武漢市第一醫(yī)院藥學(xué)部 山東省千佛山醫(yī)院藥劑科