圍手術期類過敏反應及其防治范文

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類過敏反應是非免疫反應,不需預先接觸抗原物質,也無特異性抗體(IgE)參與。其機制有三:

1.藥理性組胺釋放許多藥物可直接作用于肥大細胞和嗜堿性粒細胞而釋放組胺。其釋放量與藥物劑量和注射速度相關,小量或緩慢給藥可減少組胺釋放。

組胺是類過敏反應的主要介質,其他介質還有腫瘤壞死因子(TNF)、嗜酸細胞趨化因子、5-羥色胺、前列腺素、血酸烷素以及緩激肽等,病理作用與其血濃度相關。組胺≤1ng/ml并不引起癥狀。1~2ng/ml僅有皮膚反應,6ng/ml發生全身反應,>100ng/ml則發生嚴重反應。組胺對靶器官的作用見

2.旁路途徑補體激活血漿補體主要有9種(C1~C9),加之亞型有30余種。可由傳統和旁路途徑激活而釋放過敏毒素,后者使肥大細胞和嗜堿性粒細胞釋放血管活性物質(組胺占優勢)。傳統途徑激活的鏈鎖反應如下:C1→C4→C2→C3→C5→C6→C7→C8→C9。

旁路途徑補體激活則越過C1、C4與C2,直接激活C3并介導以下各步反應。免疫反應可由此二種途徑激活,而類過敏反應僅由旁路途徑激活。

3.聚集作用不適當的給藥(速度過快或藥物混合)使蛋白質與循環中某些免疫球蛋白(IgM或IgG)發生聚集。輕者在注射局部出現水泡和沿靜脈走行的皮膚變紅,也可發生胸、腹及蔓延全身的蕁麻疹。此種聚集物如進入肺內,可發生支氣管痙攣或休克。

區別過敏反應和類過敏反應十分重要。如為前者,再次接觸致敏物質(抗原)時反應增強,病人可致命;后者則不然,再次接觸時反應不一定增強,甚至全無反應。

類過敏反應的臨床表現

過敏與類過敏反應主要作用于四個靶器官,而引起相應癥狀。

1.皮膚反應組胺使皮膚血管擴張可出現紅斑,通常為表皮組胺釋放而無全身反應,但嚴重反應時幾乎全身都有彌漫性紅斑。除紅斑外,血漿由毛細血管滲出可發生大片蕁麻疹和水腫(眼瞼最明顯)甚或全身皮下水腫。

2.心血管癥狀低血壓是常見癥狀,系因毛細胞血管擴張及血漿外滲使血容量銳減所致。皮下水腫層厚達1mm時,循環血量約丟失1.5L。若水腫層比此更厚,15min內即可發生循環衰竭,甚或心搏驟停。雖然組胺興奮H2受體可使心肌收縮力增強和心率增加,但在低血壓時不一定伴心動過速。

3.呼吸癥狀組胺興奮H1受體,尤其在白三烯作用下可誘發支氣管痙攣。此癥可單獨發生,或伴隨其他癥狀出現。嚴重支氣管痙攣伴有低血壓時,可造成腦缺血而死亡。聲門發生水腫時,則出現咳嗽、音啞、呼吸困難或喉痙攣。如滲出液漏至肺泡,則發生肺水腫。

4.胃腸紊亂組胺作用于胃腸道,可引起惡心、嘔吐、腹痛和腹瀉。上述癥狀可于給藥即刻發生(即刻反應),也可延至20min或幾小時后出現(延遲反應)。癥狀多少和程度,取決于反應的范圍及其嚴重程度。輕者只有表皮反應,重則發生休克甚或心搏驟停。Rign和Messmer按反應程度將其分為四級(見表2)。

誘發類過敏反應的相關藥物

1.靜脈麻醉藥常用靜脈麻醉藥都有直接釋放組胺的作用,其中硫噴妥鈉的組胺釋放率為90%,靜注后常致皮膚潮紅(尤其上半身),但為時暫短而無害。嚴重反應的發生率雖不高(1:3000),但有增加趨勢。此外,戊炔巴比妥鈉、氯胺酮、依托咪酯、普爾安、安泰酮、地西泮及異丙酚等,均可釋放組胺。

2.麻醉性鎮痛藥嗎啡常引起紅斑和蕁麻疹,組胺釋放率幾乎100%,以致使平均動脈壓下降。哌替啶、芬太尼(釋放率20%~25%)和阿芬太尼(10%)均有組胺釋放作用,可引起紅斑、惡心、支氣管痙攣或休克。

3.肌肉松弛藥芐異奎啉類肌肉松弛藥(阿曲庫銨等)都可直接釋放組胺,釋放量與藥物劑量、注射速度和病人的特應性相關。

4.血漿擴容劑血漿蛋白和人工膠體(右旋糖酐、明膠類和羥乙基淀粉等)都可誘發類過敏反應。血漿蛋白輸注過快,可致皮膚潮紅、頭脹、胸部緊縮感以及低血壓。人工膠體中以右旋糖酐的反應最多,有者僅注1ml即發生反應。嚴重反應常見于老年、慢性炎癥(骨髓炎、膽石癥、風濕熱、尿路感染及腸炎)病人,以及有個人和家庭變態反應史者。

5.魚精蛋白注射后可引起心肌抑制、全身血管阻力下降、低血壓、心臟傳導障礙和支氣管痙攣。對此藥有接觸史,或對海味品有變態反應史以及行輸精管結扎或切除(1年后)者,可發生過敏反應。類過敏反應可由其組胺釋放和旁路補體激活引起,有時只有低血壓和肺血管收縮而無紅斑、蕁麻疹和支氣管痙攣。

6.血管造影劑此類藥物的應用逐年增多,偶可發生類過敏反應。尤其有造影劑反應史和其他變態反應史者,其危險性增至3~6倍。老年人較青年人更易發生,有膠原血管病或對青霉素過敏者也增加危險性,常因休克和喉水腫而致死。

7.白三烯是過敏與類過敏反應的重要介質,產生白三烯的藥物有非甾類抗炎藥、消炎痛、乙酰水楊酸、撲濕痛、蘇靈大和甲苯酰吡咚乙酸等。

8.抗生素常見于頭孢類與萬古霉素等。

必須指出,引起類過敏反應的藥物不止這些。其實經靜脈給予的物質幾乎都有可能發生,包括氫化可的松和潑尼松。

類過敏反應的診斷

類過敏反應發生時,可根據臨床表現作出初步診斷。然而,僅憑一種癥狀作為診斷依據極不可靠。因類過敏反應的所有癥狀均不具特異性,尤其低血壓和支氣管痙攣更是屢見不鮮。據Flsher等觀察的214例類過敏反應中,僅10例(<5%)有單一癥狀。因此,發現可疑癥狀時,首先應鑒別是否為其他常見因素所致。如大多數癥狀相繼出現(尤其皮膚反應)并能排除其他原因時,則類過敏反應的可能性很大。吃鯖魚、鱘魚與河豚中毒有惡心、嘔吐、蕁麻疹、腹痛與頭痛,類似過敏反應,但有食魚史且在30min內發生。家族性血管性水腫,有遺傳史且無蕁麻疹。血管緊張素轉化酶抑制藥可致水腫,多在服藥后數天至數年發生。哮喘病人有支氣管痙攣,但不伴血管性水腫與蕁麻疹。除臨床表現外,為得到證實并弄清究竟是類過敏反應或過敏反應,還需作實驗室檢查。反應當時常用的檢驗有以下四種:

1.血紅蛋白與血細胞比容測定其值升高表明血濃縮,過敏反應和類過敏反應均有血濃縮。但并不是所有病人都發生,尤其大量輸液使血液稀釋者。

2.血漿lgE測定水平升高表明有lgE參與,此為過敏反應的證據。但此法復雜且可因血漿丟失和輸液(不含lgE)而稀釋,故不夠準確。

3.測定補體C3和C4類過敏反應時只激活C3,若C3和C4全部激活則是免疫反應。須注意,補體激活只證明反應仍在進行,當臨床表現不明顯時,則不必實行。此外,未發生反應者約30%也有補體激活。

4.血漿組胺測定其值增高為過敏或類過敏反應,并與其嚴重程度相一致。但有時雖發生致死性反應,組胺水平并不升高(尤其右旋糖酐反應)。

5.白細胞計數是一種簡便而有意義的方法,在過敏與類過敏反應中其總數均減少,嗜堿性粒細胞往往消失。

在反應后24h內,可作補體轉化、組胺釋放和白細胞計數檢測,后期則進行皮內試驗、被動轉移和肥大細胞脫顆粒試驗。后三項中有兩項陽性,則認為有lgE參與。皮內試驗簡單有效,嚴重反應后存活者90%可查明致敏藥物。然而只有在嚴重反應后作皮內試驗才有意義,用前試驗并不能減少反應的發生。白細胞組胺釋放試驗不涉及免疫系統,有助于診斷類過敏反應,對肌肉松弛藥尤其有用。類胰蛋白酶在通常血清中檢測不到,過敏反應2h內肥大細胞脫顆粒時則大量釋放。N-甲基組胺是組胺的代謝產物,可間接反應組胺釋放。

類過敏反應的預防與治療

為預防類過敏反應,有人推薦對有過敏或不良反應史、幾天內有兩次接觸同一藥物史、70歲以上老年人以及有組胺釋放的高危病人,預先給予H1受體拮抗劑苯海拉明0.5~1.0mg/kg口服或肌注,并用H2受體拮抗劑西咪替丁4~6mg/kg口服。如將其與腎上腺皮質激素聯合應用,可增強效果。

臨床實踐證明,藥物預防效果并不理想,迄今仍無良策杜絕其發生。更實際的方法是,嚴格掌握用藥指征,避免濫用藥物。必須應用時,應選用最安全的藥物且應緩慢注射(>10s),切不可隨意將藥物混合應用。給藥用具(注射器、輸液管),避免重復使用。

一旦發生類過敏反應,如能及時而有效的救治則很少致命。輕度反應短暫而無害,可不治療,嚴重反應則須緊急處理。首先終止給予可疑藥物,立即仰臥吸氧并維護重要器官功能和防止繼發反應。腎上腺素為首選藥物,早期給予通過提高細胞內cAMP水平可防止組胺等介質釋放。還能收縮周圍血管、增加心肌收縮力、擴張支氣管、消除喉水腫和蕁麻疹。僅局部反應者可皮下注射1:1000腎上腺素0.3~0.5mg,小兒0.01m/kg。開始即處于休克的危重病人應靜脈注射,首量2~5μg/kg(成人0.1~0.2mg)。因其半衰期短暫,故應反復給予或將其1mg稀釋成250ml,以1~4μg/min速度(小兒則以1~1.5μg/min)持續滴注。

腎上腺素的應用并非絕無危險,過強的α-效應可致嚴重高血壓,甚至顱內出血。過強的β-效應可增加心肌耗氧量、誘發心律失常、心絞痛甚或心肌梗死。在缺氧和酸中毒時給予,可誘發室顫。因此先給予小劑量,并在糾正缺氧和酸中毒后給予,以策安全。

腎上腺皮質激素沒有即刻效果,但有免疫抑制和抗炎作用。早期使用,可縮短恢復期和防止晚期及延遲(4~6h)反應(氫化可的松200mg靜注,6h1次)。腎上腺素、異丙腎上腺素無效,可給予鈣劑可增加介質釋放,故應避免使用。

1.低血壓應迅速開放靜脈通路,在給予腎上腺素同時輸注大量液體(1~4L),晶膠體液并用恢復血容量更快。也可給予苯海拉明(100mg)和西咪替丁8mg/kg。但即便此藥達極量,也不能完全拮抗Ⅲ或Ⅳ級的組胺釋放,故必須與腎上腺素、多巴胺或去甲腎上腺素聯合應用。嚴重低血壓病人,也可給予血管加壓素。

2.支氣管痙攣H1-受體阻滯藥與腎上腺素并用還可治療支氣管痙攣,如不緩解應給予氨茶堿。此藥通過抑制磷酸二酯酶以提高細胞內cAMP水平而解除支氣管痙攣。首量5mg/kg,繼之以0.5~1.0mg/(kg·h)連續滴注。同時給予吸氧及呼吸支持,并靜脈滴注氫化可的松(200mg)或地塞米松。也可用沙丁胺醇(舒喘靈)氣霧吸入。頑固性痙攣者,可給予異丙腎上腺素(1~5μg/min)。全麻病人,可改用氟烷、安氟醚或氯胺酮,有助于解除支氣管痙攣。

3.喉水腫喉水腫時亦可用腎上腺素和H1、H2受體阻滯藥,并用腎上腺素吸入。有進行性音啞或喘鳴時,應及早行氣管插管。稍有耽擱待氣道梗阻時再插管將不可能,此時需作環甲膜切開或氣管造口。4.氣道分泌物氣道分泌物多時可用阿托品,此藥能減少細胞內單磷酸鳥嘌呤核甙的濃度,抑制脫顆粒反應并改善組胺所致的肺順應下降、緩解支氣管痙攣和減少粘膜分泌。應用咳必妥和間羥咳必妥,有助于咳出分泌物。

5.心搏驟停立即施行心肺腦復蘇,按A、B、C、D程序進行。