胎盤植入兇險程度的臨床高危分析范文

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《實用婦產科雜志》2015年第十二期

【摘要】

目的:探討影響胎盤植入兇險程度的臨床高危因素。方法:對北京大學第三醫院2003年1月至2014年12月收治的產后診斷為胎盤植入的633例病例進行回顧性調查，采用Logistic回歸方法對影響胎盤植入兇險程度的臨床高危因素進行單因素和多因素分析。結果:重型胎盤植入(包括穿透型及植入型)69例，輕型(粘連型)胎盤植入564例。單因素回歸分析結果提示，輕型組與重型組比較，孕產婦在孕次、產次、宮腔操作次數、瘢痕子宮、多胎妊娠和前置胎盤間差異有統計學意義(P＜0.05)。多因素回歸分析結果提示，瘢痕子宮、多胎妊娠和前置胎盤是影響胎盤植入兇險程度的獨立高危因素(P＜0.05)。結論:有剖宮產史或合并前置胎盤以及多胎妊娠孕婦應加強監測，需警惕重型胎盤植入的發生。

【關鍵詞】

重型胎盤植入;高危因素;瘢痕子宮;前置胎盤

胎盤植入是產科嚴重并發癥之一，是指胎盤絨毛侵入子宮肌層，病理上將其分為粘連型、植入型和穿透型。植入型及穿透型胎盤植入的絨毛較深侵入并穿透至子宮肌層至漿膜層，甚至穿透漿膜至膀胱或直腸，程度兇險，面臨著子宮破裂或致命性大出血，將其歸為重型植入，而粘連型植入臨床母兒結局較好，可稱之為輕型植入。妊娠期盡早對重型胎盤植入的臨床高危因素進行評估，對后續母兒監測和妊娠結局有重要意義。現回顧性分析2003年1月至2014年12月北京大學第三醫院婦產科收治最終確診為胎盤植入的病例，探討影響胎盤植入兇險程度的臨床高危因素。

1資料與方法

1.1一般資料選擇北京大學第三醫院2003年1月至2014年12月收治并經確診為胎盤植入的患者共633例為研究對象，其中重型69例(10.9%)，輕型564例(89.1%)。多胎妊娠63例(10.0%)，輔助生殖技術妊娠98例(15.5%)，瘢痕子宮83例(13.1%)，前置胎盤181例(28.6%)。

1.2胎盤植入臨床診斷標準包括具備以下3項中1項或以上［1，2］:①經陰道分娩第三產程積極處理、觀察至少20分鐘，胎盤未剝離需要徒手剝離。剝離過程中胎盤與子宮壁粘連，甚至剝離操作困難、胎盤破碎。②剖宮產術中胎盤不能自行剝離，徒手剝離過程中證實胎盤粘連或植入，胎盤部位發生嚴重出血需縫扎局部止血者，或需要切除部分子宮壁而保留子宮，或需要子宮全切除。③子宮切除標本病理檢查證實有胎盤組織植入。

1.3臨床高危因素指標研究納入的高危因素包括:患者年齡、吸煙、飲酒、多胎妊娠、輔助生殖技術、合并糖尿病、合并妊娠期高血壓、前置胎盤、瘢痕子宮、分娩距離上次剖宮產時間、孕次、產次、藥物流產次數及宮腔操作次數。

1.4統計學分析采用Epidata數據庫錄入，運用SPSS19.0軟件，計數資料的比較采用χ2檢驗。以胎盤植入程度(重型或輕型)為因變量，以高危因素作為自變量進行單因素分析;將單因素篩選有統計學意義的自變量納入回歸模型，采用逐步向前法對胎盤植入程度的相關因素進行多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05作為差異有統計學意義。

2結果

2.1重型和輕型胎盤植入臨床結局比較重型患者的產后大出血(出血量＞1500ml)、切除子宮、術后入住ICU病房、膀胱損傷修補及需要輸血的比率均高于輕型，差異均有統計學意義(P＜0.01)，見表1。

2.2胎盤植入兇險程度高危因素的單因素分析見表2。由表2可見，單因素回歸分析結果提示:孕次、產次、宮腔操作次數、是否瘢痕子宮、是否多胎妊娠和是否前置胎盤在重型或輕型植入組間比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。而兩組患者年齡、吸煙、飲酒、輔助生殖技術、合并糖尿病、合并妊娠期高血壓、分娩距離上次剖宮產時間、藥物流產次數比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)。

2.3胎盤植入兇險程度高危因素的多因素分析分析結果顯示:瘢痕子宮、多胎妊娠以及前置胎盤是影響發生胎盤植入輕重程度的臨床高危因素。

3討論

3.1研究胎盤植入兇險程度的意義胎盤植入是導致致命性產后出血的重要原因［3］，子宮切除率高，嚴重者可導致孕產婦死亡。胎盤植入發生率逐年增高，由上個世紀80年代的0.08%上升至0.3%［4］，其中植入型及穿透型占胎盤植入病例總數的18.4%［5］。在我們的研究中，兇險性的產后出血往往出現在植入型及穿透型胎盤植入(占78.3%)，粘連型胎盤植入僅占1.6%，重型胎盤植入的子宮切除發生率明顯高于輕型(33.3%vs0)，重型胎盤植入的妊娠結局明顯差于輕型，這與此前臨床研究基本一致［6］，臨床上往往需要術前全面評估，術中多科室合作方能挽救母兒生命，故研究影響胎盤植入兇險程度的臨床高危因素，加強孕期監測，對妊娠結局有重要意義。

3.2瘢痕子宮與重型胎盤植入眾多研究已證實，多次的剖宮產史、子宮肌瘤的剔除病史是臨床上發生胎盤植入的易感因素［7］。隨著剖宮產率的逐年增高，胎盤植入出現的概率也在逐年增加。Morlando等［8］在研究中發現，隨著當地剖宮產率的提升，胎盤植入的發生幾率從上世紀70年代的0.12%增加到2000年以后的0.31%。Solheim等［9］在研究中建立了一個預測模型，認為伴隨著未來的剖宮產率的增加，胎盤植入將與日俱增。我們的研究結果亦提示，有瘢痕子宮的患者發生重型胎盤植入明顯上升(OR14.314，95%CI7.645～26.798)。目前認為蛻膜的主要缺陷以及過度的滋養層的入侵［10，11］是造成植入的病理學原因。Jauniaux等［12］認為，在重型胎盤植入中，其植入深度是由本身肌層瘢痕缺陷使得絨毛深侵入所致，瘢痕子宮使得一部分患者子宮壁存在缺陷［13］，這可能使得胎盤附著其上時往往出現重型胎盤植入。目前孕產婦中剖宮產史比例以及子宮肌瘤手術史比例增加，使得未來發生植入兇險比例增高。Kamara等［14］認為，對于非產程中急診剖宮產，下次妊娠出現胎盤植入的比例較產程中剖宮產要高，而我們的研究中其不影響胎盤植入的嚴重程度，這有待擴大樣本量作進一步的研究。

3.3前置胎盤與重型胎盤植入前置胎盤患者中，其發生胎盤植入的概率要高于正常位置胎盤患者［7，15］，前置胎盤中底蛻膜部以及肌層均薄弱，絨毛易侵入肌層形成重型植入［16］，若合并瘢痕子宮，可能愈發加重胎盤植入的兇險程度。Usta等［17］在其研究中發現，隨著剖宮產次數的增加，前置胎盤中胎盤植入的發生率為1.9%～50.0%。若無合并前置胎盤，5次之內的剖宮產史隨著剖宮產次數增加，發生胎盤植入概率為0.03%～0.8%，而若合并前置胎盤，發生胎盤植入概率則提高到3.3%～67%［4］。在我們的研究中，重型胎盤植入中合并前置胎盤比例高達73.9%。胎盤前置的患者中，發生重型植入的概率明顯增加(OR4.850，95%CI2.550～9.225)。前置胎盤不僅僅使得胎盤植入的發生率提升，也明顯增加了植入的兇險程度。

3.4多胎妊娠與重型胎盤植入多胎妊娠中發生胎盤植入文獻研究較少，基本上均是個案報道。Pat-souras等［18］及Topuz［19］報道了2例雙胎妊娠患者發生胎盤穿透型植入導致在孕中期子宮破裂的案例，而對于其是否是影響胎盤植入兇險程度的高危因素并無相關文獻研究。本研究發現，多胎妊娠中發生重型胎盤植入是單胎妊娠的2.312倍(95%CI1.015～5.264)，多胎妊娠是重型胎盤植入發生的高危因素。這可能是子宮肌層的過度拉升，同時胎盤覆蓋面積增大，使得發生重型胎盤植入的概率增加。但由于多胎妊娠樣本量偏小，多胎妊娠僅63例(占9.95%)，還需要進一步擴大樣本量觀察并證實其對于胎盤植入兇險程度的影響。

3.5孕產次與重型胎盤植入在Usta等［17］研究中，多次妊娠史以及分娩史會影響胎盤植入的發生率，但并非獨立的影響因素。而Gielchinsky等［1］的研究則提示，在重型胎盤植入患者中，多次妊娠史是其發生的獨立影響因素。這與我們分析結論不同，我們的研究結果表明其并不是影響胎盤植入兇險程度的獨立高危因素，這有待于后續擴大樣本量作進一步研究。

3.6宮腔操作與重型胎盤植入國內外多數學者認為［20］，隨著人工流產次數增加，前置胎盤及胎盤植入發生率亦有明顯提升，特別是輕型胎盤植入的發生，而重型胎盤植入發生幾率很小。我們的研究中，多因素分析結果說明了宮腔操作史并不是影響胎盤植入兇險程度的獨立高危因素。從病理學上講，影響子宮蛻膜層形成的因素，或者影響絨毛血管的侵蝕有關的因素，如多次清宮，宮腔操作史，高血壓疾患以及長期吸煙史［6］，往往可能造成輕型植入，而不會影響其植入的程度。綜上所述，本研究結果提示剖宮產史、前置胎盤及多胎妊娠是影響發生胎盤植入兇險程度的重要高危因素。隨著我國逐步放開二胎的生育政策，剖宮產史孕產婦比例的增加［21］，前置胎盤發生率及多胎妊娠孕產婦比例的增加，應警惕重型胎盤植入的發生。

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作者：陳運山 趙揚玉 王妍 種軼文 盛晴 單位：北京大學第三醫院