球囊阻斷術對胎盤異常附著的作用范文

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《實用婦產科雜志》2015年第十二期

【摘要】

近年來由于剖宮產率的升高，胎盤異常附著(包括前置胎盤、胎盤粘連、胎盤植入、穿透性胎盤等)發生率明顯升高，與之相關的嚴重產后出血發生率也隨之上升。減少術中出血是搶救成功的關鍵。球囊阻斷術主要針對可能發生危及產婦生命的致命性大出血的高危人群，能精確輸送和定位血管內球囊，擴張球囊后能阻斷盆腔血流，有助于減少術中及產后出血。球囊阻斷術多選擇髂內動脈、髂總動脈或腹主動脈平面，三個平面的球囊阻斷術各有利弊;對于不同血管阻斷平面的阻斷時間仍在摸索階段。大多數的文獻認為，球囊阻斷術能減少產后出血、降低子宮切除率，但仍然存在嚴重失血、切除子宮以及形成血栓等不良結局的可能性。

【關鍵詞】

球囊阻斷術;胎盤異常附著;產后出血

近年來由于剖宮產率的升高，胎盤異常附著(包括前置胎盤、胎盤粘連、胎盤植入、穿透性胎盤)的發生率明顯升高，與之相關的產后出血發生率也隨之上升［1］。異常附著的胎盤血供往往極其豐富，術中常發生致命性出血，嚴重威脅患者生命。同時由于出血洶涌，術野暴露困難，給緊急止血的手術操作帶來難度。減少術中出血、迅速有效地制止出血是胎盤異常附著搶救成功的關鍵，也是產科醫生面臨的重要課題。球囊阻斷術(balloonocclusion)作為臨時機械性阻斷血供的重要方法引起人們的重視。該技術在數字減影血管造影設備監視下，精確輸送和定位血管內球囊，有助于減少術中出血，提高手術安全性?，F就球囊阻斷術在胎盤異常附著中的應用進行綜述，以期為減少胎盤異常附著術中出血提供參考。

1應用范圍

球囊阻斷術主要針對可能發生危及產婦生命的致命性大出血的高危人群。常用于胎盤異常附著的患者，如產科前置胎盤引起的出血，尤其適用于兇險性前置胎盤、合并胎盤植入、穿透性胎盤等估計術中可能發生不可避免的大出血的患者。

2技術操作

球囊阻斷術可以通過經腋動脈或經股動脈放置導管。在腹股溝區經股動脈放置導管操作較方便，所以球囊阻斷術通常選擇經股動脈置管。如果剖宮產術中出現術前沒有預料到的大出血，需要術中緊急置管，暴露腹股溝區困難，可以選擇經腋動脈置管。目前文獻報道的多數球囊阻斷術是在剖宮產術前安置球囊，以期達到預防致命性產后出血的目的，稱為預防性球囊阻斷術(prophylacticballoonocclu-sion)。進入血管的球囊，可選擇性到達如腹主動脈、髂總動脈、髂內動脈等平面。剖宮產術中胎兒娩出后立即擴張球囊，快速阻斷盆腔血流，達到減少出血量的目的［2］。為了鞏固血管阻斷效果，還可在球囊阻斷的同時或術后輔以血管栓塞［3］。術中為了監測評估球囊阻塞時間是否過長，可監測下肢血氧飽和度，抽取動脈血進行血氣分析了解機體代謝情況。術后密切觀察足背動脈搏動、下肢皮膚溫度等。術后12小時鼓勵患者翻身、按摩下肢等，減少動靜脈血栓形成的幾率。術后第1天查血液再灌注損傷標志物如磷酸肌酸激酶、磷酸肌酸激酶同工酶和乳酸脫氫酶等，評估患者再灌注損傷程度及風險［4］。考慮到胎盤異常附著患者在剖宮產術后仍有可能發生嚴重產后出血，故可在術后保留血管鞘。如果發生嚴重出血，可以通過血管鞘栓塞血管。部分學者推薦將血管鞘原位保留24小時［4，5］。也有學者認為產后出血最關鍵時期為產后2小時，建議僅留置血管鞘3小時，以降低感染、血栓形成等風險。留置過程中為保持鞘管開放，可持續予以0.9%氯化鈉液10ml/h泵入，避免使用肝素、華法林等抗凝藥物［4］。如果術中止血徹底，術后沒有活動性出血，或已經行剖宮產子宮切除術，術后也可以不保留血管鞘。

3治療效果

球囊阻斷術擴張球囊后能阻斷盆腔血流。用于胎盤異常附著的目的是有效減少產后出血。TeixidorVi珘nas等［6］報道，27例胎盤病理狀態的患者(包括粘連性胎盤、植入性胎盤及穿透性胎盤)在剖宮產前實施預防性髂內動脈阻斷術，術中的平均出血量為1921ml，其中9例發生產后出血，8例術后行栓塞術(6例成功，2例在介入術后再次出血)。剖宮產子宮切除術3例。有1例患者出現髂動脈血栓。作者認為髂內動脈球囊阻斷術能減少產后出血。Thon等［7］對11例存在產后出血高危因素的孕婦，在剖宮產術前行髂內動脈球囊阻斷術，其中6例效果明顯，改善了手術條件，4例沒有明顯效果，還有1例由于嚴重出血，在圍手術期出現心跳停止3次。9例由于出血或胎盤粘連等原因行子宮切除術。4例出現球囊阻斷術相關并發癥需要干預。因此作者認為，髂內動脈球囊阻斷術應當選擇性的進行，或對存在產后出血的高危因素的患者進行。而且球囊阻斷術只是對其中一部分患者有效，而不是廣泛有效。即使運用了球囊阻斷術，患者仍然存在嚴重失血和切除子宮的可能，仍然可能出現不良結局。目前多數文獻認為，球囊阻斷術能減少子宮切除的幾率以及減少子宮切除過程中的出血。湘雅醫院張靜等［8］回顧性分析孕齡≥34周的15例穿透性胎盤患者，根據患者是否使用血管阻斷技術，分為血管阻斷組與血管未阻斷組。15例穿透性胎盤患者術中平均出血量為3813ml，子宮切除率為73.3%，其中血管阻斷組平均出血量為2512ml，子宮切除率為62.5%;血管未阻斷組平均出血量5549ml，子宮切除率85.7%。作者認為選擇性血管阻斷術可減少穿透性胎盤的出血量，降低子宮切除率，但仍有嚴重出血以及切除子宮的風險。而Shrivastava等［9］對69例因為前置胎盤行剖宮產子宮切除術的患者進行分析，將患者分為預防性球囊阻斷組(球囊阻斷術以及子宮切除術共19例)、子宮切除術組(沒有進行球囊阻斷術，單純行子宮切除術共50例)。結果發現兩組患者在出血量、輸血量、手術時間、住院時間沒有統計學差異。相反，球囊阻斷組有3例患者出現并發癥，因此作者認為對于剖宮產子宮切除術的患者不能從球囊阻斷術中獲益。大多數作者認為球囊阻斷術能減少產后出血、降低子宮切除率。但仍然存在嚴重失血和切除子宮的可能，并有形成血栓的可能性。

4血管阻斷平面的選擇

目前運用于胎盤異常附著的球囊阻斷術多選擇髂內動脈、髂總動脈或腹主動脈平面。

4.1髂內動脈是預防產后出血最常用的阻斷平面。Tan等［5］針對11例胎盤植入的患者在圍手術期實施雙側髂內動脈球囊阻斷術，術中平均出血量為2011ml。Kidney等［10］針對5例兇險型前置胎盤行球囊阻斷髂內動脈聯合血管栓塞術也取得良好效果。阻斷髂內動脈能高效、特異阻斷子宮供血動脈，減少了產后出血的發生，同時降低了遠端血管血栓形成及下肢供血不足等風險。但導管定位于髂內動脈的難度相對較高。阻斷雙側髂內動脈相對延長胎兒及母體射線暴露時間。對于胎盤粘連、胎盤剝離不全、兇險性前置胎盤等估計術后發生大出血的幾率較高的患者，應當在球囊撤退前予以可吸收性明膠海綿栓塞子宮動脈以減少術中及術后出血量，改善患者預后［11］。

4.2髂總動脈Shih等［4］針對1例確診為胎盤植入的患者行子宮全切術聯合膀胱修補術行髂總動脈阻斷術，術中失血量僅800ml。Minas等［12］對3例胎盤植入的患者行髂總動脈阻斷術，剖宮產子宮切除術的平均出血量為3333ml，作者觀察到球囊擴張后術野出血明顯減少。Hishikawa等［13］針對1例胎盤植入的患者預防性安置髂內動脈球囊，術中髂內動脈阻斷術的止血效果不明顯，術野出血很多。放射科醫師將球囊放癟，重新將球囊移動到髂總動脈，使血管阻斷平面由髂內動脈改變至髂總動脈水平。再次擴張球囊后術野出血明顯減少。作者認為由于盆腔血管存在大量的交通支，有時髂內動脈阻斷術效果欠佳，因此阻斷髂總動脈可能對控制出血更有效。而且髂總動脈球囊的放置較髂內動脈更容易。

4.3腹主動脈Bell等［14］成功對胎盤植入行子宮切除的患者采用球囊阻斷腹主動脈血流。Panici等［15］將33例前置胎盤患者分為2組，其中15例行腹主動脈球囊阻斷術，另外18例作為對照。球囊阻斷組在子宮切除幾率、出血量、輸血量以及住院時間與對照組有明顯差異。而且腹主動脈球囊組沒有并發癥出現。作者認為阻斷血管后出血減少，增加手術醫師在可接受的失血范圍內采取搔刮宮腔、縫合植入創面等方法止血的時間，減少了子宮切除的幾率，改善了圍手術期的結局。Usman等［16］診治了1例術前未檢查出的兇險性前置胎盤，在胎兒娩出后發生致命性出血。因為患者血流動力學不穩定，不能移動到介入室。放射科醫師在沒有透視的情況，利用解剖學標記將球囊定位在腎動脈以下水平，行腎下主動脈水平球囊阻斷術以及子宮動脈栓塞術。球囊擴張后術野明顯清晰，血壓上升，完成了子宮切除以及膀胱修補術。Svik等［17］總結了沒有透視的情況下進行腹主動脈球囊阻斷術，控制致命性產后出血的6例病例。球囊擴張后起到了迅速控制出血的作用，但其中1例由于本身血管狹窄、易脆，出現主動脈破裂，行外科修補術。一般認為腹主動脈為盆腔及下肢供血，所以阻斷時間不宜過長，一般不超過1小時。阻斷平面必須位于腎動脈遠端的腹主動脈，否則易造成腎缺血，引起急性腎功能衰竭。若定位不準確，腹主動脈球囊安置過低或下移至髂內動脈，則可能造成髂內動脈破裂。綜上所述，三個水平的球囊阻斷術各有利弊。目前國內外運用于胎盤異常附著術中出血的球囊阻斷術以雙側髂總動脈或髂內動脈水平居多，技術相對成熟，可供參考依據較多。腹主動脈阻斷術一般運用于骨盆骨折、盆腔腫瘤術中不可控制的出血或腹腔內出血等外科情況。由于存在影響胎盤血流動力學的顧慮，腹主動脈球囊阻斷術在產科開展極少，多數情況在孕婦處于極度危險情況下進行。預防性髂內動脈阻斷術可在剖宮產術后進行子宮動脈栓塞，因此對于希望保留子宮的患者髂內動脈阻斷術比腹主動脈阻斷術更適合。腹主動脈阻滯基本上阻斷了絕大部分盆腔血液供應，控制出血效果好于髂內動脈阻滯，適合于剖宮產子宮切除術的患者。腹主動脈置管相對簡單。髂內動脈的置管、球囊定位相對困難，而且需要阻斷雙側動脈，操作時間明顯長于腹主動脈阻斷術，胎兒和母體放射暴露的時間長于腹主動脈阻斷術。腹主動脈阻斷術對孕婦的血流動力學影響、胎盤循環的影響可能會明顯高于髂總動脈或髂內動脈阻斷術。而且一旦出現血栓形成，臟器缺血等并發癥，后果可能比髂總動脈或髂內動脈阻斷術嚴重。髂總動脈位于腹主動脈分叉下方，具備與阻斷腹主動脈相似的優缺點，但相對于阻斷腹主動脈，能顯著降低發生阻斷平面過高所致腎功能衰竭、卵巢供血不足等風險。

5阻斷時間

對于不同血管阻斷平面的阻斷時間仍在摸索階段，也缺乏大樣本量研究以及循證醫學證據。

5.1髂內動脈在最初開展這項技術時，可將阻斷時間控制在30分鐘內。kidney等［10］及Hansch等［18］推薦在胎兒娩出斷臍后立即擴張動脈球囊，確保胎兒血流動力學穩定的情況下盡量減少子宮出血量，阻斷時間為30分鐘。Tan等［5］建議手術縫合皮膚時恢復血流，血流阻斷時間約為45分鐘。

5.2髂總動脈中南大學湘雅醫院針對胎盤植入施行髂總動脈球囊阻塞時予以25分鐘持續阻斷［8］;而Shih等［4］予以53分鐘持續阻斷，后者僅發生輕微代謝性酸中毒。

5.3腹主動脈一般認為阻斷時間不宜過長。北京大學第三醫院的臨床經驗推薦單次阻斷腹主動脈時間不超過15～30分鐘，間隔10～15分鐘。日本學者Andoh等［19］建議腹主動脈阻斷時間為25分鐘。Masamo-to等［2］為1例胎盤植入患者預防性腹主動脈球囊放置時間達80分鐘，術中、術后未發現明顯并發癥。

6并發癥

6.1射線對胎兒的影響美國婦產科醫師學會在2004年明確提出:孕婦短期暴露于X射線(特別是＜50mGy)并不會增加新生兒畸形及遠期并發癥的可能性。預防性置入球囊導管時，時間一般不超過10分鐘，母體及胎兒暴露時間短，輻射強度小，可認為安全可靠。6.2血管損傷及動靜脈血栓形成球囊擴張時壓迫血管內膜，時間過長可造成血管內膜損傷及動脈血栓形成。因此，術中選擇適宜球囊，控制球囊擴張的壓力和壓迫時間，有利于避免過度膨脹壓迫所致的血管損傷。一旦發現動靜脈血栓形成，盡早行溶栓治療。

6.3缺血再灌注損傷球囊阻斷盆腔血供，會導致組織缺血。通過盡量縮短球囊阻斷時間或間斷擴張球囊，恢復血供，避免組織長時間缺血。缺血部位可能出現膀胱缺血、坐骨神經缺血等。球囊阻斷的輔以血管栓塞比一過性球囊阻斷術發生缺血再灌注損傷的幾率更高［3］。

6.4急性腎功能衰竭腹主動脈球囊阻斷術中，當球囊導管位于腎動脈以上水平，可能發生腎動脈血流受阻，導致嚴重急性腎功能衰竭、卵巢供血不足、卵巢功能損害等。

6.5穿刺部位損傷在血管介入術后予以指壓2小時，沙袋壓迫4小時，可有效避免發生嚴重穿刺部位損傷。

6.6球囊導管阻斷失敗或置入失敗若球囊阻斷失敗，術中出血仍洶涌，則考慮存在球囊放置失敗或導管移位或嚴重血管變異。應立即采取血管阻斷失敗的補救措施，在盡可能短時間內行子宮切除術。

6.7導管導絲折斷若發生導管導絲折斷，則積極配合血管外科取出。

6.8感染包括敗血癥、盆腔膿腫等。球囊阻斷輔以血管栓塞比單純性球囊阻斷術發生感染的幾率更高［3］。

作者：綦小蓉 彭鴻靈 劉興會 單位：四川大學華西第二醫院