自制球囊治療產(chǎn)后出血的效果評價范文

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摘要：通過實施自制球囊治療產(chǎn)后出血項目，觀察自制球囊在高原地區(qū)基層推廣應用的可行性。方法：觀察高原地區(qū)農牧區(qū)婦女應用自制球囊止血所需要的球囊放置時間、球囊注水量，以及不同年齡、不同產(chǎn)次、不同出血量患者自制球囊的球囊注水量和放置時間。并與平原地區(qū)相對照，觀察自制球囊使用成功率是否有區(qū)別。結果：我省實施自制球囊的93例患者中，手術止血成功的87例，占93．55％。平均出血量為（1078．03±620．03）mL；平均注水量為（606．98±200．26）mL。球囊平均放置時間為（13．30±9．40）小時。出血量多的患者，球囊注水量較多，球囊在宮腔內放置的時間較短；不同年齡組，初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦組球囊放置時間和注水量無明顯差異。結論：通過自制球囊治療產(chǎn)后出血項目在農牧區(qū)的推廣和應用，使基層醫(yī)務工作者掌握了一種實用有效的治療產(chǎn)后出血的方法，成功率高，止血效果好，與平原地區(qū)使用該技術的的有效率相似。對于出血量≥1500mL的患者，自制球囊的注水量較大，球囊在宮內放置的時間較短。產(chǎn)婦年齡和產(chǎn)次不同對于自制球囊放置時間和注水量并無影響。

關鍵詞:自制球囊產(chǎn)后出血注水量放置時間

產(chǎn)后出血是導致孕產(chǎn)婦死亡的重要因素［1］，越是在欠發(fā)達地區(qū)和國家，產(chǎn)后出血導致的孕產(chǎn)婦死亡率越高。青海省地處高海拔地區(qū)，地域廣闊，經(jīng)濟欠發(fā)達，孕產(chǎn)婦死亡率一直高于全國平均水平。自我省開展孕產(chǎn)婦死亡評審（2000年）以來，產(chǎn)后出血一直是我省孕產(chǎn)婦死亡的首要因素。其中宮縮乏力導致的產(chǎn)后出血占到產(chǎn)科出血的大多數(shù)。鑒于此種情況，我們于2015年開始在全省基層助產(chǎn)機構推廣自制球囊治療產(chǎn)后出血的應用研究，收到了良好的效果，現(xiàn)報告如下。資料與方法

1資料來源

1．1基調來源

基調問卷來自于2015年7月—2017年7月兩年間，25個項目推廣縣的助產(chǎn)機構醫(yī)務人員。項目縣的平均海拔在2750m，培訓并實施治療后填寫患者情況一覽表反饋。

1．2病例來源

病例來自于25個助產(chǎn)機構，發(fā)生產(chǎn)后出血并實施了自制球囊止血的產(chǎn)婦93人。其中初產(chǎn)婦46人，經(jīng)產(chǎn)婦47人；患者年齡（18～41）歲，平均年齡（26．58±5．86）歲；孕周（35＋4～42＋1）周之間，平均（39＋7±1＋6周；實施球囊的93例均為陰道分娩的患者，其中疤痕子宮陰道分娩患者17例。

2方法

2．1推廣方法

由省級專家牽頭，組織全省各三級甲等醫(yī)院的專家?guī)熧Y及資深助產(chǎn)士20名，經(jīng)過統(tǒng)一培訓后，分期深入到各個州縣進行培訓。由基層衛(wèi)生行政部門負責組織州、縣、鄉(xiāng)級助產(chǎn)機構和婦幼保健機構的醫(yī)務人員參加培訓。培訓分為理論授課和實踐操作兩部分。理論授課內容主要包括：①失血量的正確評估；②產(chǎn)后出血救治步驟及球囊止血方法；③孕期貧血的診治。授課后每3人一組進行實踐操作演練，保證每個人都操作過關。

2．2球囊制作和放置方法

用6．5號無菌乳膠手套在5個指頭根部打結，反轉手套，自腕部放置一根福來尿管，在距腕端（2～3）cm部位用雙股7號絲線綁扎，綁扎力度要求不漏水但不影響尿管注水，做好后可先注入（2～5）mL水，檢查是否通暢和漏水。放置球囊時可用卵圓鉗夾住球囊放置至子宮底部，經(jīng)導尿管注入溫熱的生理鹽水直至出血停止，記錄注水量。

2．3放置后注意事項

出血停止后，導尿管尾端打結，用（2～3）塊無菌紗布包裹填塞于后穹窿，防止球囊滑脫。持續(xù)靜點催產(chǎn)素（2～4）小時；預防性應用廣譜抗生素；子宮底劃線標識宮底高度。術后每15分鐘觀察患者生命體征及宮底變化，防止發(fā)生宮內積血，1小時后改為30分鐘觀察1次并逐漸延長。24小時取出球囊，取出時應緩慢放水，并觀察是否再次出血。若球囊自動滑脫，則觀察陰道出血情況，并記錄球囊放置在宮內的時間。

3標準定義

3．1產(chǎn)后出血定義

陰道分娩后出血達到500mL，剖宮產(chǎn)出血達到1000mL為產(chǎn)后出血［2］。

3．2實施標準

陰道分娩后出血達到或超過500mL，臨床判斷為子宮收縮乏力導致的出血，經(jīng)子宮按摩和縮宮素、止血藥物治療仍未能制止的出血，采取自制球囊壓迫止血［3］。

3．3評價標準

有效標準：采用球囊壓迫治療后，子宮出血明顯減少或停止，患者生命體征平穩(wěn)。失敗標準：采用球囊治療后，球囊滑脫、球囊破裂、球囊漏水、壓迫不足等導致宮腔積血或出血未能停止。需要進一步進行其他方法治療的；產(chǎn)后出血未制止導致產(chǎn)婦病情惡化和死亡的。

3．4觀察指標

青海高海拔地區(qū)產(chǎn)后出血患者應用自制球囊的成功率，球囊平均放置時間，平均注水量。不同年齡、不同出血量、初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血患者應用自制球囊止血時球囊在宮腔內的放置時間、球囊注水量的比較。

4質量控制

對省級師資進行統(tǒng)一培訓教程，統(tǒng)一試卷、統(tǒng)一規(guī)范、統(tǒng)一標準、統(tǒng)一反饋調查表。問卷調查和反饋病歷均經(jīng)過3名專家的審查評價。數(shù)據(jù)經(jīng)項目組調查員統(tǒng)一編碼、統(tǒng)一錄入，由專家進行數(shù)據(jù)匯總、對比和總結。

5統(tǒng)計學方法

采用Excel軟件做數(shù)據(jù)整理，采用SPSS20．0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計算治療數(shù)據(jù)采用％表示，組間比較采用2檢驗，計量資料的比較采用t檢驗，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

1術中一般情況

93例患者中，成功實施手術并止血成功的為87例，占93．55％，失敗6例，占6．45％。93例中剔除失敗的病例6例，87例患者的出血量（700～2200）mL，平均出血量為（1078．03±620．03）mL；球囊注水量（400～1000）mL，平均注水量為（606．98±200．26）mL；球囊在宮內放置時間（4～24）小時，平均放置時間為（13．30±9．40）小時。

2實施項目前后青海省孕產(chǎn)婦死亡情況分析

實施該項目前后青海省孕產(chǎn)婦死亡情況分析的結果表明，推廣前后（2014與2016年）我省孕產(chǎn)婦死亡率由33．29／10萬下降至31．53／10萬，其中產(chǎn)科出血導致的孕產(chǎn)婦死亡由12．10／10萬下降至3．15／10萬，下降較明顯；產(chǎn)科出血中，產(chǎn)后宮縮乏力導致的出血從2014年的6．05／10萬下降到2016年的3．15／10萬，下降更加明顯（見表1）。表1項目實施前后孕產(chǎn)婦死亡率產(chǎn)科 項目實施后，與實施前比較，我省孕產(chǎn)婦死亡率下降了5．29％，產(chǎn)后出血死亡率下降了21．82％，宮縮乏力死亡率下降最為顯著，下降了47．93％。2016年，我省首次實現(xiàn)了產(chǎn)后出血不是第一死亡原因的突破。由此可以反映出自制球囊止血方法在基層應用取得的實效，見表2。 

3產(chǎn)婦產(chǎn)后不同出血量球囊放置的時間和球囊注水量比較

見表3。93例病例中，排除6例放置失敗的病例，對87例病例進行分析。兩組對比，有顯著性差異。統(tǒng)計顯示，出血量多，則注水量多，球囊放置時間較短。 

4經(jīng)產(chǎn)婦和初產(chǎn)婦產(chǎn)后出血患者球囊放置的時間、球囊注水量、總出血量的比較

見表4。93例患者中，初產(chǎn)婦46例，經(jīng)產(chǎn)婦47例，去除6例失敗病例，87例患者分兩組對比，球囊放置時間、注水量、總出血量比較，P＞0．05，均無顯著性差異。初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦對于實施自制球囊的注水量和放置時間無影響。

5不同年齡段的患者球囊放置時間、球囊注水量、總出血量對比

見表5。93例患者中，年齡＜35歲82例，年齡≥35歲11例，兩組對比，球囊放置時間、球囊注水量、總出血量比較P＞0．05，均無顯著性差異。年齡的不同對于實施自制球囊的注水量和放置時間無影響。

討論

產(chǎn)后出血在全球范圍內的發(fā)生率占分娩總數(shù)的（2～3）％［3］；全球因產(chǎn)后出血死亡人數(shù)占孕產(chǎn)婦死亡總數(shù)的25％，孕產(chǎn)婦死亡率在發(fā)展中國家遠高于發(fā)達國家，在欠發(fā)達地區(qū)產(chǎn)后大出血一直是導致孕產(chǎn)婦死亡的首要原因［4］；在產(chǎn)后出血的患者中，（70～90）％是由于子宮收縮乏力導致的。2014年，全國孕產(chǎn)婦平均死亡率為20．1／10萬，發(fā)達地區(qū)達到10／10萬以下水平［5］，我省地處青藏高原，海拔（1600m～3800）m，青海省75％的地區(qū)海拔在3500m以上，經(jīng)濟落后，孕產(chǎn)婦死亡率較高。2014年孕產(chǎn)婦死亡率為33．29／10萬，明顯高于全國平均水平。調查發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后大出血是造成我省孕產(chǎn)婦死亡的首要因素，且以農村牧區(qū)死亡為主。2000年以來，我省造成孕產(chǎn)婦死亡的死因順位為產(chǎn)科出血、妊娠高血壓及疾病、妊娠合并內科疾病。而發(fā)達國家和我國平原地區(qū)孕產(chǎn)婦死亡原因主要原因已由直接產(chǎn)科因素變化為非直接產(chǎn)科因素。而我省產(chǎn)科出血一直是第一原因，而在產(chǎn)科出血中以產(chǎn)后出血為主，產(chǎn)后出血中又以子宮收縮乏力為主要原因。促進子宮收縮的藥物在治療宮縮乏力性產(chǎn)后大出血中是一線治療措施，但在縮宮素藥物效果不佳的難治性產(chǎn)后出血中，《WHO產(chǎn)后出血臨床指南》認為氣囊填塞術避免了可能的外科手術或者作為產(chǎn)婦等待向更高級別醫(yī)療機構轉院時爭取時間的措施，推薦實施氣囊壓迫治療。球囊治療的原理是通過將球囊放入宮腔內并注水的方法壓迫子宮壁從而達到止血目的，止血成功率可達到95％以上，水囊充盈后由于水的流動性特性，可隨宮腔形態(tài)變化，對子宮壁產(chǎn)生均勻的壓迫作用，膨大的球囊還可刺激子宮體壓力感受器，經(jīng)大腦皮質刺激子宮壓力增強，達到止血作用［6］。球囊放置后2小時內是最為關鍵的時間［7］。但經(jīng)典的Bakri球囊因價格昂貴、有效期短，未能在基層推廣。根據(jù)球囊的止血原理，利用醫(yī)用硅膠手套和Foley尿管作為材料，經(jīng)過加工，得到了有同樣效果的代用品，并應用于臨床，此方法簡單，材料易得，經(jīng)過培訓可在農牧區(qū)各級助產(chǎn)機構推廣實施，且止血效果明顯，可作為在縮宮素使用無效情況下首選的治療方法。本項目實施過程中，通過基調發(fā)現(xiàn)，基層醫(yī)院與省級醫(yī)院之間的醫(yī)療技術差距很大，基層助產(chǎn)人員對球囊止血的知曉率低，實施操作的例數(shù)少，在25個縣的1431名助產(chǎn)人員中，僅有43人聽說過此項技術，僅有5人進行過實踐操作。經(jīng)過2年培訓，826人參加培訓并通過了考試，占57．7％。比較項目推廣前后（2014與2016年）我省孕產(chǎn)婦死亡率，由33．29／10萬下降至31．53／10萬，下降了5．29％，其中產(chǎn)科出血導致的孕產(chǎn)婦死亡由40．74％下降至34．21％，下降了16．03％，由于宮縮乏力導致的孕產(chǎn)婦死亡率由2014年的14．81％下降到2016年的7．89％，下降了46．73％，在孕產(chǎn)婦總死亡率中貢獻最大。2016年，我省首次實現(xiàn)了產(chǎn)后出血不是第一死亡原因的突破。由此可以看出在高海拔地區(qū)開展球囊壓迫止血方法在基層推廣后的效果。在我省高海拔地區(qū)的93例患者中，成功實施手術并止血成功的為87例，占93．55％，與我國平原地區(qū)報道的Bakri球囊用于產(chǎn)后出血的成功率95．06％相似［8］。本課題顯示，高海拔地區(qū)患者的平均出血量為（1078．03±620．03）mL；平均注水量為（606．98±200．26）mL；球囊平均放置時間為（13．30±9．40）小時。為今后在高海拔地區(qū)臨床推廣和實施提供了實踐依據(jù)。本課題研究發(fā)現(xiàn)，我省高海拔地區(qū)孕產(chǎn)婦死亡率高于全國水平（2014年、2016年全國孕產(chǎn)婦死亡率分別為20．1／10萬、19．9／10萬，而我省為33．29／10萬、31．53／10萬）。分析原因除了醫(yī)療技術水平因素外，我省氣候條件為高海拔、低氧、寒冷、干燥；高原低氧環(huán)境致高原地區(qū)孕產(chǎn)婦毛細血管痙攣，有效血容量不足，易造成孕婦的多臟器多組織缺血缺氧表現(xiàn)，子宮胎盤灌流不足更易造成多器官缺氧表現(xiàn)，妊娠高血壓疾病發(fā)生率增高［1］；同時由于高海拔地區(qū)孕婦的血小板低于平原地區(qū)，但青海地區(qū)的孕產(chǎn)婦貧血發(fā)生率較高，產(chǎn)后出血的發(fā)生率也較高。這些因素都會導致孕產(chǎn)婦死亡率增高。本研究表明，高海拔地區(qū)不同年齡組的產(chǎn)后出血患者，不論年齡大于35歲和小于35歲的孕產(chǎn)婦，應用自制球囊止血所用的注水量及球囊在宮內放置的時間均無明顯差別；初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦之間的注水量及球囊在宮內放置的時間也無明顯差別；可按照統(tǒng)一的方法進行管理。研究發(fā)現(xiàn)，出血量＞1500mL的患者，需要更多的球囊注水量，但出血量較多的患者球囊放置的時間更短，分析原因可能是由于患者的注水量越多，宮腔內的球囊體積和壓力更大，在止血的同時子宮壁對球囊的壓力也大，壓力增大導致了球囊較早排出，但兩組的止血成功率是一致的。由此可見，出血量較多、注水量較大的患者，球囊壓迫的時間也相對較短，但平均仍在10小時左右，為需要轉院的患者爭取到了寶貴的時間。此項技術的推廣實施，使高海拔地區(qū)基層助產(chǎn)人員能夠在條件簡陋的情況下仍然開展產(chǎn)后出血的急救，且成功率與平原地區(qū)相似，治療效果好，產(chǎn)后出血救治能力明顯提高，為患者及時轉診爭取到了時間，降低了產(chǎn)后出血導致的孕產(chǎn)婦死亡率。因此，在經(jīng)濟落后地區(qū)推廣自制球囊治療產(chǎn)后出血是一種有效、實用的方法，在欠發(fā)達地區(qū)尤其是高海拔地區(qū)推廣該技術有一定臨床價值。

參考文獻

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作者：蘆莉 王守磊 董玉花 劉筠 閆新花 劉健男 呂青青 李生花 朵雪蓮 吳忠霖 馬麗花 王朝曦 單位：青海省婦幼保健院