臨床藥師參與藥物性肝損傷治療分析范文

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摘要：藥物性肝損傷（drug-inducedliverinjury，DILI）是指由各類處方或非處方的化學藥物、生物制劑、傳統中藥、天然藥、保健品、膳食補充劑及其代謝產物乃至輔料等所誘發的肝損傷。DILI是最常見和最嚴重的藥物不良反應之一，重者可致急性肝衰竭甚至死亡。迄今仍缺乏簡便、客觀、特異的診斷指標和特效治療手段。DILI的診斷仍屬排他性診斷，首先確認存在肝損傷，其次排除其他肝病，再通過因果關系評估來確定肝損傷與可疑藥物的相關程度；及時準確診斷和防治藥物性肝損傷具有重要意義。本文就1例肺部感染患者使用替考拉寧引起藥物性肝損傷進行分析，并提出臨床藥師的監護建議。

關鍵詞：臨床藥師；藥物性肝損傷；治療分析

1　病史摘要

患者，男，15歲，因“咳嗽、發熱10余天”于2018年01月08日入院。

1.1　現病史。患者10余天前受涼后出現咳嗽、咳黃色膿痰，并胸悶、憋喘，活動后明顯，左側胸痛，咳嗽劇烈時明顯，開始低熱，體溫37.5℃，7天前患者癥狀加重，體溫高達41℃，給予“美洛西林、地塞米松”抗炎治療及對癥平喘治療3天后患者癥狀改善不明顯。4天前因患者病情較重直接來我院急診就診，血常規（2018-01-05）白細胞14.79×109/L、中性粒細胞百分比78.6%，C反應蛋白130.4mg/l，降鈣素原0.89ng/mL，D二聚體3.22mg/l，肝功（2018-01-07）谷丙轉氨酶56U/L、谷草轉氨酶88U/L、谷氨酰轉肽酶131U/L。急診予以“注射用美洛西林鈉舒巴坦鈉（開林）、磷酸奧司他韋膠囊、鹽酸氨溴索注射液（沐舒坦）”等藥物治療3天后，患者未再出現發熱，目前仍有反復咳嗽、咳黃色膿痰，偶帶有少量暗紅色血絲，輕微活動后胸悶，為行進一步診治，以“肺部感染”收入院。自本次發病以來，患者神志清，精神稍差，飲食睡眠差，大小便正常，體重較前無明顯變化。

1.2　既往史。既往體健，否認高血壓、冠心病等病史，否認肝炎、結核等傳染病接觸史，否認手術、外傷史，否認食物、藥物過敏史，無輸血史，預防接種史隨當地。

1.3　體格檢查。T：37.1℃，P：98次/分，R：23次/分，Bp：115/65mmHg，W：67kg，H：172cm，SPO2：96%。少年男性，神志清，精神可，發育正常，營養中等，體型正常，自主體位，查體合作。胸廓對稱，雙肺呼吸音稍粗，雙下肺可聞及散在濕性啰音，右肺為著。心前區無異常隆起，未觸及震顫，心濁音界不大，律齊，心音強，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹部平坦，觸軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，肝腎區無叩擊痛，Murphy征陰性，無移動性濁音，腸鳴音正常。雙膝腱反射正常，雙側巴氏征陰性。

1.4　輔助檢查

1.4.1　胸部CT（2018-01-04）：雙肺野大片狀、斑片狀、團片狀、結節狀、磨玻璃樣、條索狀高密度影，密度不均勻，邊緣模糊，內見空洞及空腔影。1.4.2　血常規（2018-01-05）：白細胞14.79×109/L、中性粒細胞百分比78.6%。1.4.3　C反應蛋白130.4mg/l，降鈣素原0.89ng/mL，D二聚體3.22mg/l。1.4.4　呼吸道感染病原體IgM（2018-01-07）：流感B抗體陽性。1.4.5　G+GM：陰性。1.4.6　肝功（2018-01-07）：谷丙轉氨酶56U/L、谷草轉氨酶88U/L、谷氨酰轉肽酶131U/L、白蛋白32.2g/L。1.5　臨床診斷。雙肺感染。1.6　治療經過。患者入院后完善各項輔助檢查，第1天給予替考拉寧0.4givdripqd，美羅培南1givdripq8h，谷胱甘肽片100mgpotid治療。入院第5天患者谷草轉氨酶82U/L、谷丙轉氨酶188U/L、谷氨酰轉酞酶158U/L、堿性磷酸酶134U/L，轉氨酶較入院前明顯升高。臨床藥師與醫師討論：患者入院前肝功轉氨酶輕度升高，入院后在保肝治療的同時肝功損傷加重，考慮為新增加藥物所致，替考拉寧、美羅培南都可能引起肝損傷。有報道1%-6%的患者在靜脈注射美羅培南14日后出現血清轉氨酶上升[1]，因此考慮為替考拉寧引起肝損傷加重。臨床藥師建議：停用替考拉寧，改用利奈唑胺0.6givdripqd，停用谷胱甘肽片，改用甘草酸二胺腸溶膠囊150mgpotid，其他治療藥物不變。入院第9天，即停用替考拉寧后第4天，患者谷草轉氨酶42U/L、谷丙轉氨酶81U/L、谷氨酰轉肽酶70U/L，肝功較前好轉。入院第10天，偶咳嗽，T36.2℃，雙肺聽診呼吸音粗，未聞及干濕啰音，胸部CT掃描示雙肺病變較前明顯好轉，予以出院。出院后繼續口服克拉霉素緩釋片0.5gqd，甘草酸二胺腸溶膠囊150mgtid，2周后隨訪，患者肝功恢復正常[2-3]。

2　分析與討論

2.1　患者肝損傷的原因分析。患者為15歲的少年男性，因“咳嗽、發熱10余天”診斷為“雙肺感染”，患者既往體健，入院前1天肝功谷草轉氨酶88U/L、谷丙轉氨酶56U/L、谷氨酰轉肽酶131U/L。入院第1天給予注射用替考拉寧、美羅培南抗感染治療，谷胱甘肽片保肝治療，后查肝功谷草轉氨酶82U/L、谷丙轉氨酶188U/L、谷氨酰轉酞酶158U/L、堿性磷酸酶134U/L，提示肝損傷加重。找出患者肝損傷加重的原因，是解決問題的關鍵所在[4]。

2.2　患者肝損傷的處理措施分析與選擇。針對患者應用注射用替考拉寧引起藥物性肝損傷，臨床藥師分析：①國際醫學組織理事會根據ALT、ALP水平計算R值［（ALT實測值/ALT正常值上限）/（ALP實測值/ALP正常值上限）］對DILI進行分型[5]。R≥5，肝細胞損傷型；5<R>2，混合型；R≤2膽汁淤積性。本患者R=3.51，ALT>3×正常值上限，屬于混合型。目前國際上通常將急性DILI的嚴重程度分為1-5級，我國結合肝衰竭指南對分級略作修正。0級（無肝損傷）：患者對暴露藥物可耐受，無肝毒性反應。1級（輕度肝損傷）：血清ALT和/或ALP呈可恢復性升高，TBIL<2.5ULN，且INR<1.5。多數患者可適應。可有或無乏力、虛弱、惡心、厭食、右上腹痛、黃疸、瘙癢、皮疹或體質量減輕等癥狀。2級（中度肝損傷）：血清ALT和/或ALP升高，TBIL≧2.5ULN，或雖無TBIL升高但INR≧1.5。上述癥狀可有加重。3級（重度肝損傷）：血清ALT和/或ALP升高，TBIL≧5ULN，伴或不伴INR≧1.5。患者癥狀進一步加重，需要住院治療，或住院時間延長。4級（ALF）：血清ALT和/或ALP升高，TBIL≧10ULN或每日上升≧1.0mg/dl（17.1μmol/L），INR≧2或PTA<40%，可同時出現腹水或肝性腦病；或與DILI相關的其他器官功能衰竭。5級（致命）：因DILI死亡，或需接受肝移植才能存活。本患者TBIL=1.1ULN<2.5ULN，INR<1.5，肝損傷程度為1級（輕度）。②DILI首要治療原則為及時停用可疑藥物。本患者藥物性肝損傷由外用藥引起，首先應停用注射用替考拉寧。③本患者為輕度混合型DILI，根據藥物性肝損傷診治指南（2015），加用保肝藥物甘草酸二胺腸溶膠囊。④治療期間定期監測肝功能。

2.3　治療措施和結果。臨床藥師與醫生、患者討論后，停用注射用替考拉寧，改用利奈唑胺0.6givdripq12h，停用谷胱甘肽片，改用甘草酸二胺腸溶膠囊150mgpotid。停用替考拉寧后第4天，檢測肝功谷草轉氨酶42U/L、谷丙轉氨酶81U/L、谷氨酰轉肽酶70U/L，與入院前1天相比肝功轉氨酶明顯降低。出院后2周隨訪，肝功谷草轉氨酶28U/L（15-40）、谷丙轉氨酶46U/L（9-50）、谷氨酰轉肽酶55U/L（10-60），堿性磷酸酶123U/L（4-450），轉氨酶恢復正常。

3　總結與建議

通過對本患者應用注射用替考拉寧后肝功損傷加重的治療分析，臨床藥師總結：①對于已經存在肝損傷的患者，應避免使用替考拉寧抗感染治療；②對于DILI應及時停用可疑藥物，根據病情加用保肝藥物；③密切監測肝功變化，直至恢復正常。

參考文獻

[1]　李琳,李玉成,錢皓瑜.替考拉寧治療COPD合并革蘭陽性球菌感染的臨床觀察[J].中華醫院感染學雜志,2013,23(12):2975-2976.

[2]　林方芳,王凌.替考拉寧致急性肝損傷[J].藥物不良反應雜志,2016,18(5):373-374.

[3]　王東曉,左震華,李莉,等.1例老年肺部感染患者的藥學監護[J].中國藥物應用與監測,2013(1):24-26.

[4]　胡茗.替考拉寧臨床應用進展和安全性評價[J].天津藥學,2012,24(6):42-45.

[5]　中華醫學會肝病學分會藥物性肝病學組.藥物性肝損傷診治指南[J].肝臟,2015,23(10):1752-1769.

作者：張濤 裴可靈 時文波 徐愛華 單位：山東電力中心醫院