臨床藥師參與藥物性肝損傷治療分析范文

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摘要：藥物性肝損傷（drug-inducedliverinjury，DILI）是指由各類處方或非處方的化學(xué)藥物、生物制劑、傳統(tǒng)中藥、天然藥、保健品、膳食補(bǔ)充劑及其代謝產(chǎn)物乃至輔料等所誘發(fā)的肝損傷。DILI是最常見和最嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)之一，重者可致急性肝衰竭甚至死亡。迄今仍缺乏簡(jiǎn)便、客觀、特異的診斷指標(biāo)和特效治療手段。DILI的診斷仍屬排他性診斷，首先確認(rèn)存在肝損傷，其次排除其他肝病，再通過因果關(guān)系評(píng)估來確定肝損傷與可疑藥物的相關(guān)程度；及時(shí)準(zhǔn)確診斷和防治藥物性肝損傷具有重要意義。本文就1例肺部感染患者使用替考拉寧引起藥物性肝損傷進(jìn)行分析，并提出臨床藥師的監(jiān)護(hù)建議。

關(guān)鍵詞：臨床藥師；藥物性肝損傷；治療分析

1　病史摘要

患者，男，15歲，因“咳嗽、發(fā)熱10余天”于2018年01月08日入院。

1.1　現(xiàn)病史。患者10余天前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳黃色膿痰，并胸悶、憋喘，活動(dòng)后明顯，左側(cè)胸痛，咳嗽劇烈時(shí)明顯，開始低熱，體溫37.5℃，7天前患者癥狀加重，體溫高達(dá)41℃，給予“美洛西林、地塞米松”抗炎治療及對(duì)癥平喘治療3天后患者癥狀改善不明顯。4天前因患者病情較重直接來我院急診就診，血常規(guī)（2018-01-05）白細(xì)胞14.79×109/L、中性粒細(xì)胞百分比78.6%，C反應(yīng)蛋白130.4mg/l，降鈣素原0.89ng/mL，D二聚體3.22mg/l，肝功（2018-01-07）谷丙轉(zhuǎn)氨酶56U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶88U/L、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶131U/L。急診予以“注射用美洛西林鈉舒巴坦鈉（開林）、磷酸奧司他韋膠囊、鹽酸氨溴索注射液（沐舒坦）”等藥物治療3天后，患者未再出現(xiàn)發(fā)熱，目前仍有反復(fù)咳嗽、咳黃色膿痰，偶帶有少量暗紅色血絲，輕微活動(dòng)后胸悶，為行進(jìn)一步診治，以“肺部感染”收入院。自本次發(fā)病以來，患者神志清，精神稍差，飲食睡眠差，大小便正常，體重較前無明顯變化。

1.2　既往史。既往體健，否認(rèn)高血壓、冠心病等病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病接觸史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)食物、藥物過敏史，無輸血史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)亍?/p>

1.3　體格檢查。T：37.1℃，P：98次/分，R：23次/分，Bp：115/65mmHg，W：67kg，H：172cm，SPO2：96%。少年男性，神志清，精神可，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，體型正常，自主體位，查體合作。胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音稍粗，雙下肺可聞及散在濕性啰音，右肺為著。心前區(qū)無異常隆起，未觸及震顫，心濁音界不大，律齊，心音強(qiáng)，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，觸軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，肝腎區(qū)無叩擊痛，Murphy征陰性，無移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常。雙膝腱反射正常，雙側(cè)巴氏征陰性。

1.4　輔助檢查

1.4.1　胸部CT（2018-01-04）：雙肺野大片狀、斑片狀、團(tuán)片狀、結(jié)節(jié)狀、磨玻璃樣、條索狀高密度影，密度不均勻，邊緣模糊，內(nèi)見空洞及空腔影。1.4.2　血常規(guī)（2018-01-05）：白細(xì)胞14.79×109/L、中性粒細(xì)胞百分比78.6%。1.4.3　C反應(yīng)蛋白130.4mg/l，降鈣素原0.89ng/mL，D二聚體3.22mg/l。1.4.4　呼吸道感染病原體IgM（2018-01-07）：流感B抗體陽性。1.4.5　G+GM：陰性。1.4.6　肝功（2018-01-07）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶56U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶88U/L、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶131U/L、白蛋白32.2g/L。1.5　臨床診斷。雙肺感染。1.6　治療經(jīng)過?；颊呷朐汉笸晟聘黜?xiàng)輔助檢查，第1天給予替考拉寧0.4givdripqd，美羅培南1givdripq8h，谷胱甘肽片100mgpotid治療。入院第5天患者谷草轉(zhuǎn)氨酶82U/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶188U/L、谷氨酰轉(zhuǎn)酞酶158U/L、堿性磷酸酶134U/L，轉(zhuǎn)氨酶較入院前明顯升高。臨床藥師與醫(yī)師討論：患者入院前肝功轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，入院后在保肝治療的同時(shí)肝功損傷加重，考慮為新增加藥物所致，替考拉寧、美羅培南都可能引起肝損傷。有報(bào)道1%-6%的患者在靜脈注射美羅培南14日后出現(xiàn)血清轉(zhuǎn)氨酶上升[1]，因此考慮為替考拉寧引起肝損傷加重。臨床藥師建議：停用替考拉寧，改用利奈唑胺0.6givdripqd，停用谷胱甘肽片，改用甘草酸二胺腸溶膠囊150mgpotid，其他治療藥物不變。入院第9天，即停用替考拉寧后第4天，患者谷草轉(zhuǎn)氨酶42U/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶81U/L、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶70U/L，肝功較前好轉(zhuǎn)。入院第10天，偶咳嗽，T36.2℃，雙肺聽診呼吸音粗，未聞及干濕啰音，胸部CT掃描示雙肺病變較前明顯好轉(zhuǎn)，予以出院。出院后繼續(xù)口服克拉霉素緩釋片0.5gqd，甘草酸二胺腸溶膠囊150mgtid，2周后隨訪，患者肝功恢復(fù)正常[2-3]。

2　分析與討論

2.1　患者肝損傷的原因分析?；颊邽?5歲的少年男性，因“咳嗽、發(fā)熱10余天”診斷為“雙肺感染”，患者既往體健，入院前1天肝功谷草轉(zhuǎn)氨酶88U/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶56U/L、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶131U/L。入院第1天給予注射用替考拉寧、美羅培南抗感染治療，谷胱甘肽片保肝治療，后查肝功谷草轉(zhuǎn)氨酶82U/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶188U/L、谷氨酰轉(zhuǎn)酞酶158U/L、堿性磷酸酶134U/L，提示肝損傷加重。找出患者肝損傷加重的原因，是解決問題的關(guān)鍵所在[4]。

2.2　患者肝損傷的處理措施分析與選擇。針對(duì)患者應(yīng)用注射用替考拉寧引起藥物性肝損傷，臨床藥師分析：①國(guó)際醫(yī)學(xué)組織理事會(huì)根據(jù)ALT、ALP水平計(jì)算R值［（ALT實(shí)測(cè)值/ALT正常值上限）/（ALP實(shí)測(cè)值/ALP正常值上限）］對(duì)DILI進(jìn)行分型[5]。R≥5，肝細(xì)胞損傷型；5<R>2，混合型；R≤2膽汁淤積性。本患者R=3.51，ALT>3×正常值上限，屬于混合型。目前國(guó)際上通常將急性DILI的嚴(yán)重程度分為1-5級(jí)，我國(guó)結(jié)合肝衰竭指南對(duì)分級(jí)略作修正。0級(jí)（無肝損傷）：患者對(duì)暴露藥物可耐受，無肝毒性反應(yīng)。1級(jí)（輕度肝損傷）：血清ALT和/或ALP呈可恢復(fù)性升高，TBIL<2.5ULN，且INR<1.5。多數(shù)患者可適應(yīng)?？捎谢驘o乏力、虛弱、惡心、厭食、右上腹痛、黃疸、瘙癢、皮疹或體質(zhì)量減輕等癥狀。2級(jí)（中度肝損傷）：血清ALT和/或ALP升高，TBIL≧2.5ULN，或雖無TBIL升高但I(xiàn)NR≧1.5。上述癥狀可有加重。3級(jí)（重度肝損傷）：血清ALT和/或ALP升高，TBIL≧5ULN，伴或不伴INR≧1.5。患者癥狀進(jìn)一步加重，需要住院治療，或住院時(shí)間延長(zhǎng)。4級(jí)（ALF）：血清ALT和/或ALP升高，TBIL≧10ULN或每日上升≧1.0mg/dl（17.1μmol/L），INR≧2或PTA<40%，可同時(shí)出現(xiàn)腹水或肝性腦病；或與DILI相關(guān)的其他器官功能衰竭。5級(jí)（致命）：因DILI死亡，或需接受肝移植才能存活。本患者TBIL=1.1ULN<2.5ULN，INR<1.5，肝損傷程度為1級(jí)（輕度）。②DILI首要治療原則為及時(shí)停用可疑藥物。本患者藥物性肝損傷由外用藥引起，首先應(yīng)停用注射用替考拉寧。③本患者為輕度混合型DILI，根據(jù)藥物性肝損傷診治指南（2015），加用保肝藥物甘草酸二胺腸溶膠囊。④治療期間定期監(jiān)測(cè)肝功能。

2.3　治療措施和結(jié)果。臨床藥師與醫(yī)生、患者討論后，停用注射用替考拉寧，改用利奈唑胺0.6givdripq12h，停用谷胱甘肽片，改用甘草酸二胺腸溶膠囊150mgpotid。停用替考拉寧后第4天，檢測(cè)肝功谷草轉(zhuǎn)氨酶42U/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶81U/L、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶70U/L，與入院前1天相比肝功轉(zhuǎn)氨酶明顯降低。出院后2周隨訪，肝功谷草轉(zhuǎn)氨酶28U/L（15-40）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶46U/L（9-50）、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶55U/L（10-60），堿性磷酸酶123U/L（4-450），轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)正常。

3　總結(jié)與建議

通過對(duì)本患者應(yīng)用注射用替考拉寧后肝功損傷加重的治療分析，臨床藥師總結(jié)：①對(duì)于已經(jīng)存在肝損傷的患者，應(yīng)避免使用替考拉寧抗感染治療；②對(duì)于DILI應(yīng)及時(shí)停用可疑藥物，根據(jù)病情加用保肝藥物；③密切監(jiān)測(cè)肝功變化，直至恢復(fù)正常。

參考文獻(xiàn)

[1]　李琳,李玉成,錢皓瑜.替考拉寧治療COPD合并革蘭陽性球菌感染的臨床觀察[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2013,23(12):2975-2976.

[2]　林方芳,王凌.替考拉寧致急性肝損傷[J].藥物不良反應(yīng)雜志,2016,18(5):373-374.

[3]　王東曉,左震華,李莉,等.1例老年肺部感染患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)[J].中國(guó)藥物應(yīng)用與監(jiān)測(cè),2013(1):24-26.

[4]　胡茗.替考拉寧臨床應(yīng)用進(jìn)展和安全性評(píng)價(jià)[J].天津藥學(xué),2012,24(6):42-45.

[5]　中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)藥物性肝病學(xué)組.藥物性肝損傷診治指南[J].肝臟,2015,23(10):1752-1769.

作者：張濤 裴可靈 時(shí)文波 徐愛華 單位：山東電力中心醫(yī)院