慢性腎衰竭的中醫藥研究范文

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1中醫辨證論治

CRF病程遷延難愈，病因復雜，病情迥異，終末期都累計諸多臟腑，中醫辨證論治針對不同的病因病機及臨床證候因人治宜，在緩解臨床癥狀及恢復腎功能上有極大的幫助。近年來基于CRF的中醫辨證論的研究進展較快，一項采用SELDI－TOF－MS的技術研究CRF中醫濕證患者的尿液蛋白標志物的研究，發現4種差異蛋白峰組成的生物標記物可以鑒別中醫濕證，為CRF的中醫臨床辨證提供了一定的實驗依據。在CRF的臨床研究中，各地醫家在辨證論治上或以攻補兼施，從虛、濕、瘀、毒論治;或以扶正為主，從脾腎、氣血、陰陽論治;或以祛邪為主，從積、瘀、毒論治。

1．1扶正祛邪，攻補兼施CRF遷延日久，脾腎衰敗，氣化無權，此為本虛;水濕上泛、血瘀中阻、濁毒蘊積，此為標實。治療以補虛扶正、行水利濕、活血解毒為大法。何立群教授重視培補腎元以益氣養血、活血祛瘀以通絡護腎、瀉熱除濕以解毒泄濁，在臨床實踐中總結出諸多藥對:黃芪、黨參補氣生津養血;杜仲、續斷補肝腎、強筋骨;當歸、肉蓯蓉補腎益血潤腸;桃仁、紅花活血祛瘀止痛;當歸、赤芍涼血補血止痛;黃連、半夏清熱化痰止嘔;大黃、芒硝通腑瀉熱導滯。李夏玉領會范永升教授虛實并舉論治CRF的臨證特色，確立了從虛、濕、瘀論治的大法，并辨證分型為:(1)脾腎氣虛、濕瘀交阻證，治宜益腎健脾、利濕泄濁、活血通絡，方用防己黃芪湯合下瘀血湯;(2)濕熱瘀阻、氣陰兩虛證，治宜清熱化濕、益氣養陰、活血通絡，方用瀉心湯合參芪地黃湯;(3)腎陽虛衰、濕濁內阻證，治宜溫腎化濁、活血利水，方用腎氣丸合復方三棱湯(自擬);(4)肝腎陰虛、濕毒蘊結證，治宜滋補腎陰、利濕解毒，方用豬苓湯合大補陰丸及瀉心湯;(5)脾腎陽虛、寒濕內困證，治宜益氣溫陽、溫化活血，方用大黃附子湯合參苓白術散。

1．2調脾補腎，益氣養陰腎主藏精，為先天之本;脾胃為后天之本，氣血生化之源。脾腎為后天與先天相互滋生，相互促進的關系，張琪教授認為調補脾腎以助化源在CRF的辨證論治中至關重要:脾胃虛弱，食少納呆，泛惡作嘔者，治宜益氣血、補脾胃，方用歸芍六君子湯;脾腎不足，腰膝酸痛，顏面及四肢浮腫者，治宜脾腎雙補，方用脾腎雙補方或加味參芪地黃湯;脾腎俱虛，濁毒內蘊，氣短乏力，口中穢昧者，治宜補脾腎、瀉濁毒，方用補脾腎泄濁湯。葉長壽等采用和中解毒溫調脾腎法治療脾腎陽虛型慢性腎衰竭者30例，在改善腎衰竭患者的臨床癥狀方面總有效率為80%，他們認為和中解毒溫調脾腎法重視溫調脾腎，方中黨參、半夏、茯苓等具有和胃健脾理氣之功，巴戟天、淫羊藿具有溫補腎陽、補益先天之力，諸藥合用，達到增強患者免疫功能，延緩病情進展的目的。脾氣虛損則濕阻于內，腎陰不足則內熱自生，其本是氣陰兩虛，其標是濕阻及蘊熱，高輝等認為脾腎氣陰兩虛證是臨床最常見的證型，以六味地黃丸加黨參、黃芪等具有健脾補腎、益氣養陰的功效，所以他們以加味參芪地黃湯為主延緩CRF進展進行了長療效的隊列研究，治療24個月后患者的血清肌酐水平下降，估算腎小球濾過率水平上升，表明加味參芪地黃湯能夠延緩腎衰竭進程。

1．3軟堅祛瘀，解毒降濁劉玉寧教授認為CRF進展中的腎小球硬化、腎小管萎縮和腎間質的纖維化，屬微形髒積證，治療CRF的關鍵是從積論治，積之形成有“虛、瘀、痰、毒”四大因素，其尊丹溪“咸以軟之，堅者削之，行氣開痰”的攻積之法，創立了以軟堅散結為主的診療方案，喜用三棱、莪術、鱉甲等藥，取三棱、莪術辛以散結，鱉甲咸以軟堅，臨床相須而用，療效卓著。隨著慢性腎功能的不斷下降，正氣虛衰，久病入絡，符強等認為血瘀證貫穿CRF的各個階段，主張從瘀論治，參照《傷寒論》太陽蓄血證指出桃核承氣湯可以作為干預藥物用于延緩CRF進展，隨后熊有明等應用《金匱要略》中補虛活血化瘀方———大黃蟄蟲丸治療CRF患者45例，取得了較滿意的療效，大黃蟄蟲丸具有破瘀消癥、補虛活血的功用，可用于CRF正虛瘀血之證。王億平等以“正虛、濕熱、瘀毒”立論創立了“清降法”，方用大黃、龍骨、牡蠣通腑泄濁，蒼術、砂仁燥濕化痰，土茯苓、槐花清熱解毒，丹參、川芎、全蝎等活血化瘀。并采用此法治療CRF60例，結果顯示“清降法”在改善中醫證候，改善脂質代謝，降低血肌酐、血尿素氮，升高腎小球濾過率及延緩終末期腎病具有較好的療效。

2中醫外治法

中醫外治法療效獨特、作用迅速，具有簡、便、廉、驗等特點，CRF進展緩慢，替代療法如腹膜透析、血液凈化等程序繁瑣，終身治療給患者帶來沉重的經濟負擔，且終末期腎衰竭患者胃腸道反應明顯，口服藥物不甚理想。近年來，如何發揮中醫外治法的優勢治療CRF已成為一項重要課題，Wu等通過結腸透析、皮膚透析和熏蒸療法治療CRF取得了滿意的療效，他們發現三步解毒療法可以通過降低血脂水平、IL－6和TNF－α來改善CRF患者生存質量，達到延緩腎衰進程的目的。隨著研究的不斷深化，中醫外治法如中醫汗法、結腸透析，熱敏外敷療法等均取得了較好的療效。

2．1中醫發汗解毒療法《黃帝內經》載“其有邪者，漬形以為汗，其在皮者，汗而發之”。皮膚是天然的半透膜，成人皮膚表面積約1．6m2，相當于腎小球濾過總面積，皮膚上豐富的毛細血管具有強大的分泌和排泄作用。陳英蘭等的研究表明在腎衰竭時，汗液中的毒素含量明顯升高，他們認為采取艾灸、熏蒸、藥浴及溫熱藥等刺激機體出汗，擴張周圍血管，改善全身循環，促進體內水濕及代謝產物的排除，達到延緩腎衰竭進程的目的。宋傳波等［18］采用發汗祖方———桂枝湯加味治療CRF，發現桂枝湯可以使CRF患者的新陳代謝增強，有效排除代謝產物，究其原因是桂枝湯調和營衛、通調水道以汗出、促進毒素排除，治療CRF具有提壺揭蓋之效。

2．2中藥結腸透析療法中藥結腸透析是中醫內病外治的方法之一，是一種中西醫結合的新型給藥途徑。研究表明，在CRF時，除呼吸和皮膚排出一部分毒素外，80%的代謝產物及毒素從腸道排除，鄒川等依據結腸生成的腸源性尿毒素如硫酸吲哚酚(IS)能夠促進腎臟纖維化加重CRF，提出中藥結腸透析可以有效的清除腸源性尿毒素，延緩腎衰竭進程。他們采用結腸洗液(大黃、蒲公英、牡蠣等組成)保留灌腸，有效的清除IS等腸源性尿毒素，為CRF非透析患者的綜合治療開辟了新途徑。張慶霞也運用中藥灌腸治療CRF53例，總有效率88．68%，證明中藥灌腸療法是延緩CRF進展的有效方法。謝紅等針對CRF老年和幼兒患者，提出了中藥直腸滴入法，并進行了中藥直腸滴入治療CRF的時效與療效關系研究，他們認為直腸黏膜血液循環豐富，具有較強的吸收能力，直腸給藥可以避免口服給藥的首關效應，避免靜脈給藥的痛苦及減輕肝腎的解毒負擔，直腸滴入藥物保留時間較長，對延緩CRF患者的透析時間具有積極作用。

2．3中醫熱敏外敷療法穴位熱敏療法是通過溫通經絡以激發經氣直達病所，達到驅邪外出的目的。遠紅外線(FIR)能夠深入皮膚和皮下組織產生熱效應，擴張微血管和加速血液循環，促進體內代謝產物排出。臺灣學者根據遠紅外射線作用原理，照射人體氣海、關元、中級、天樞等穴位治療CRF患者61例，療效顯著，結果說明FIR可以有效的控制患者腎功能惡化，保護健存腎單位，延緩腎衰竭進程。楊琴等根據熱敏經絡感傳、驅邪外出原理采用中藥熱包外敷法經穴位直接給藥治療CRF，他們用中藥細辛、丹參、大黃、附片、薄荷等粉碎后置于布袋中，水浸后用蒸鍋蒸30min，將藥袋直接熱敷于雙腎俞、雙脾俞、雙三焦俞、雙涌泉等穴，借穴位局部毛細血管擴張，促進中藥有效成分的吸收，同時熱包外敷具有熱敏效應，激發經脈感傳、氣至病所、通利三焦促進機體水液輸布、毒素排除，為治療CRF提出了較理想的中醫外治方法。

3中藥實驗研究

近年來，隨著CRF的中醫臨床研究不斷深入和動物模型的制備，為中藥實驗研究提供了良好的條件，尤其是中藥在改善CRF動物模型的微炎癥狀態、降低血管緊張素、抑制腎組織細胞凋亡、延緩腎間質纖維化等方面取得較快的發展。吉勤等發現CRF大鼠血清中腫瘤壞死因子－α(TNF－α)和C－反應蛋白(CRP)明顯升高，提示CRF時存在微炎癥狀態及免疫反應。他們應用降濁顆粒(由半夏、生姜、人參、茯苓、白術、大黃等組成)治療CRF模型，結果治療8周后，模型大鼠血清中TNF－α和CRP明顯降低，說明降濁顆?？梢宰钄嗷驕p少TNF－α、CRP分泌，改善CRF的微炎癥狀態，從而可能抑制腎小球系膜細胞、系膜基質增殖，減輕腎小球硬化的發生。傅曉駿研究發現沉香粉可以有效降低5/6腎切除CRF大鼠血清中的血管緊張素－Ⅰ和血管緊張素－Ⅱ，從而減輕腎小球出球小動脈的收縮程度，降低腎血管阻力，緩解腎臟的高灌壓、高流量、高濾過，增加有效腎血漿流量，改善腎臟血流動力學，保護殘存腎功能。在CKD晚期，細胞凋亡數與腎小球硬化指數之間具有很強的相關性，腎小球細胞的過度凋亡會導致腎炎的進展和腎小球硬化，韋芳寧等根據此理論研究三芪口服液對CRF大鼠腎組織細胞凋亡的影響，發現三芪口服液可能從抗氧化、改善微循環及抑制系膜基質增生積聚等多層面抑制細胞過度凋亡，從而保護腎臟。

腎臟纖維化是多種慢性腎臟疾病進展至終末期的主要表現，由于腎小管上皮細胞損傷后導致細胞因子網絡失調，其中轉化生長因子β1(TGF－β1)、結締組織生長因子(CTGF)、細胞間黏附分子－1(ICAM－1)等起著重要作用。王浩等采溫陽活血方(由桃仁、紅花、肉蓯蓉、仙靈脾、牡丹皮組成)研究對5/6腎切除大鼠腎臟的保護作用，發現溫陽活血方可以抑制TGF－β1的表達，改善腎小球硬化和小管間質纖維化。Zhu等研究發現冬蟲夏草提取物也可以抑制CRF模型的TGF－β1、CTGF蛋白的表達，進而抑制腎小管間質細胞分裂增殖，膠原合成減少，延緩腎間質纖維化進程，鄭楊等的研究與此也較為一致。于俊生等采用和腎絡顆粒治療CRF大鼠模型，結果證明中藥在抑制ICAM－1的過度表達，延緩腎纖維化進程具有一定優勢。

總之，CRF是多種腎臟疾病晚期進行性惡化的結果，其病機復雜，臨床表現多樣，預后較差。經過大量的長期臨床實踐證明，中醫藥在治療CRF方面具有獨特的優勢，能有效緩解患者臨床癥狀，降低肌酐、尿素氮，改善脂質代謝，升高腎小球濾過率，保護腎功能，延緩病情進展。其使用方便，方法多樣，效果明顯。今后的臨床研究中，應積極開展嚴謹的前瞻性研究，加強實驗研究，探討其作用機制，從而尋求治療CRF的中醫多元話治療理論，體現中醫藥治療的優勢。

作者：馬鴻杰李康康單位：天津中醫藥大學第一附屬醫院天津中醫藥大學